2025年电子病历书写规范测试题(附答案)

2025年电子病历书写规范测试题(附答案)一、单项选择题（每题1分，共20分）1.根据2025年全国统一实施的《电子病历书写与应用管理规范》要求，医疗机构保管的住院电子病历保存期限自患者最后一次出院之日起不得少于（）A.15年B.20年C.30年D.永久2.门（急）诊电子病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不得少于（）A.10年B.15年C.20年D.30年3.医疗机构应用人工智能技术辅助生成电子病历内容时，需符合的核心管理要求是（）A.AI生成内容可直接作为正式病历归档，无需医务人员审核B.医务人员需对AI生成的内容逐段核对、结合患者实际诊疗情况修改确认，完成可靠电子签名后方可生效C.AI生成的病程记录可替代主治及以上医师的查房意见D.急诊抢救场景下AI自动采集设备数据生成的抢救记录无需医务人员审签即可归档4.电子病历书写过程中使用的医务人员可靠电子签名，与手写签名的法律效力关系为（）A.电子签名法律效力低于手写签名B.电子签名法律效力高于手写签名C.可靠的电子签名与手写签名具有同等法律效力D.电子签名仅在医疗机构内部有效，跨机构调阅、司法举证时不具备法律效力5.患者入院后，经治医师需完成入院记录书写并电子签名确认的时限要求为（）A.入院后8小时内B.入院后12小时内C.入院后24小时内D.入院后48小时内6.首次病程记录需在患者入院后多长时间内，由经治医师或值班医师完成书写并签名确认（）A.8小时内B.10小时内C.12小时内D.24小时内7.因抢救急危患者未能及时书写电子病历的，相关医务人员需在抢救结束后多长时间内据实补记，并在记录中明确标注补记时间、补记人，系统自动留存补记操作日志（）A.2小时内B.6小时内C.8小时内D.12小时内8.电子病历书写过程中使用复制粘贴功能时，需符合的质控要求是（）A.为提升诊疗效率，可整段复制同病种其他患者的病史内容，仅修改患者基本信息即可B.复制内容需经书写人逐一核对、结合患者实际情况个性化修改，系统需自动保留复制来源、修改痕迹，单条记录中复制内容占比不得超过60%C.上级医师查房记录可直接复制住院医师书写的病程内容，无需补充个人查房意见D.出院记录可直接复制入院记录内容，无需调整诊疗过程、出院指导等表述9.需取得患者书面（电子）知情同意的诊疗活动中，患者本人为不具备完全民事行为能力人的，电子知情同意书的合法签名主体为（）A.经治医师可在报备科室主任后代签B.责任护士可在见证后代签C.其法定代理人或经有效授权的委托代理人，系统需同步留存代理人身份证明、授权关系验证材料D.同病房其他患者作为见证人可代签10.上级医务人员审查修改下级医务人员书写的电子病历时，需满足的管理要求是（）A.修改时可直接覆盖原记录内容，无需保留原记录痕迹B.系统需自动留存原记录内容、修改人身份、修改时间、具体修改痕迹，修改人员需具备对应岗位资质，原书写人不得隐匿、删除上级医师的修改意见C.实习医师书写的病历无需上级医师审签即可归档D.进修医师书写的所有病历必须由科主任亲自修改后方可生效11.下列关于急诊留观患者电子记录的书写要求，描述正确的是（）A.留观时间不足24小时的患者无需书写留观记录B.留观记录需重点记录观察期间的病情变化、诊疗措施、患者转归，留观时间超过48小时的需有上级医师查房记录C.留观记录可在患者离院后24小时内集中补写D.留观期间的护理记录无需与医疗记录内容保持一致12.电子病历系统的操作日志（含记录创建、修改、查阅、复制、导出、归档全流程操作痕迹）的留存期限要求为（）A.与所对应的电子病历保存期限一致B.不少于10年C.不少于5年D.不少于3年13.下列关于电子病程记录的书写频率要求，描述错误的是（）A.对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间具体到分钟B.对病重患者，至少2天记录1次病程记录C.对病情稳定的普通住院患者，至少3天记录1次病程记录D.术后病情平稳的患者，术后3天内可每2天记录1次病程记录14.电子出院记录需在患者出院后多长时间内完成书写、审核并签名确认（）A.12小时内B.24小时内C.48小时内D.72小时内15.跨机构调阅患者电子病历时，需符合的核心管理要求是（）A.医疗机构可直接接入其他机构的病历系统调取患者所有历史就诊记录，无需患者单独授权B.需经患者本人或其法定代理人实名授权，调阅行为全程留痕，严格遵循“最小必要”原则仅调取本次诊疗必需的病历内容，不得超范围采集无关信息C.为方便群众就医，患者电子病历可在所有公立医疗机构间无条件开放共享D.商业保险公司可持单位介绍信直接调阅患者全部电子病历用于核保、理赔16.下列关于手术记录的书写要求，描述正确的是（）A.手术记录需在术后24小时内由手术者书写完成，特殊情况下手术者可委托第一助手书写，但手术者需亲自审核并签名确认B.手术记录可在术后48小时内由巡回护士书写完成C.手术记录可由麻醉医师结合麻醉记录代为书写D.手术记录仅需记录最终手术名称，无需记录术中出血量、术中病理结果、术中特殊情况处理等内容17.麻醉记录需由实施麻醉的医师在什么时间内完成书写并签名确认（）A.麻醉结束后即刻完成B.患者返回病房后6小时内C.患者术后24小时内D.患者出院前18.电子病历完成归档后，因病历质量缺陷整改、司法举证补充等合理原因需修改已归档内容时，需执行的规范流程是（）A.由经治医师直接登录系统修改对应内容即可B.由经治医师提交修改申请，说明修改理由，经科室主任、医务管理部门逐级审批后，在系统中完成修改，系统同步留存审批记录、原版本内容、修改痕迹、修改时间，修改后相关人员重新签名确认C.由医院信息科工程师在后台数据库中直接修改对应内容，无需留存记录D.电子病历一经归档一律不得修改，即使存在内容错误也需保持原始记录状态19.根据电子病历管理要求，下列内容中不属于患者本人可申请复印/复制的法定病历范围的是（）A.入院记录、出院记录、手术记录B.体温单、医嘱单、护理记录、检验检查报告C.医疗机构内部开展病历质量点评时的医师扣分记录、绩效考核标注内容D.知情同意书、会诊记录、疑难病例讨论记录20.电子病历书写过程中关于日期、时间的记录要求，描述正确的是（）A.日期可采用农历纪年记录，时间可按12小时制记录B.需采用公历纪元纪年，时间按24小时制记录，系统记录时间需与国家授时中心标准时间同步，严禁私自调整设备时间伪造记录C.记录时间可由书写人根据工作安排自行估算，无需与实际操作时间完全一致D.系统自动生成的时间戳可由书写人根据实际需要手动调整二、多项选择题（每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.2025年版电子病历书写规范明确的核心书写原则包括（）A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.电子记录全程留痕、可溯源、不可非法篡改C.严格符合医疗隐私保护与健康数据安全管理要求D.可适当夸大病情严重性以规避医疗风险2.下列人员中，具备合法电子病历书写资质的有（）A.注册在本医疗机构的执业医师、执业助理医师B.注册在本医疗机构的注册护士C.经医疗机构医务部门认定的进修医师、实习医师（书写的记录需经本机构注册执业医师审核签名确认）D.未取得执业资质的规培学员可独立书写入院记录无需审签3.电子病历书写过程中明确禁止的行为包括（）A.虚构病史、伪造诊疗记录、非法篡改或删除原始记录内容B.未经审核直接将AI生成内容、其他患者的病历内容复制粘贴作为自身记录C.代替他人签名、冒用他人电子账号书写或修改病历D.在记录中使用侮辱性、歧视性语言描述患者或其家属4.下列关于电子知情同意书的管理要求，描述正确的有（）A.需明确告知患者知情同意的具体内容、电子签名的法律效力B.需通过人脸核验、身份验证码等方式验证签名人身份，确保签名主体为患者本人或其法定代理人、有效授权委托人C.按规范流程签署的电子知情同意书归档后，与纸质知情同意书具有同等法律效力D.紧急抢救情况下无法取得患者或其家属意见的，需按医疗机构紧急救治审批流程记录在案，事后及时留存相关证明材料补全审批记录5.电子病历系统需具备的内置质控功能包括（）A.时限质控：对未在规定时限内完成的记录自动弹窗提醒，超期未完成的按管理要求锁定对应书写权限B.内容质控：对复制占比过高、关键信息缺失（如药物过敏史未填、手术名称未填、知情同意书缺项）的内容自动拦截提示C.逻辑质控：对存在明显逻辑矛盾的记录（如男性患者记录月经史、死亡患者记录术后出院随访、体温记录超出人体生理阈值）自动预警D.权限质控：严格按照医务人员岗位层级设置书写、修改、审核、查阅权限，禁止越权操作6.下列关于会诊记录的书写要求，描述正确的有（）A.常规会诊记录需在会诊申请发出后48小时内由会诊医师完成书写并签名B.急会诊记录需在会诊医师完成现场会诊后2小时内完成书写，会诊意见需明确可执行的诊疗建议C.院内多学科会诊（MDT）记录需由主持会诊的医师审核签名，如实记录所有参与会诊专家的具体意见D.会诊医师可直接修改申请科室的病程记录内容，无需告知经治医师7.电子病历的数据安全管理要求包括（）A.病历数据存储需采用国密算法加密，定期执行异地多副本备份，防止数据丢失、泄露、损毁B.医务人员需妥善保管本人的电子签名密钥、系统登录账号，不得出借、转让给他人使用C.患者病历信息不得通过私人微信、邮箱、非合规云盘等渠道传输、存储D.发生病历数据泄露事件需第一时间启动应急预案，按规定时限上报卫生健康行政部门与网信部门8.护理电子记录的书写要求包括（）A.体温单、医嘱执行单、护理记录单需与对应医疗记录内容保持一致，不得出现核心信息矛盾B.危重患者护理记录需根据患者病情变化实时记录，时间精确到分钟C.护理记录需客观记录患者病情变化、实施的护理措施、护理效果评价，不得加入无依据的主观臆断内容D.护理记录可由实习护士独立书写后直接归档，无需带教老师审核9.出现下列哪些情形时，医务人员需在电子病历中进行专门标注，并留存相关证明材料归档（）A.患者或其家属拒绝配合必要诊疗措施、拒绝签署相关知情同意书B.患者在诊疗过程中擅自离院、失联，无法完成后续诊疗C.抢救急危患者时无法及时取得患者或家属的知情同意，按紧急救治流程开展诊疗D.经治医师调整诊疗方案后未告知患者直接实施10.电子病历正式归档前需满足的条件包括（）A.所有记录内容完整、相关人员签名齐全，无缺项、漏项B.系统自动校验所有记录符合时限、内容、逻辑质控要求，无未处理的质控预警事项C.病历首页信息填写完整，疾病诊断编码、手术操作编码符合国家卫健委、国家医保局统一发布的编码标准D.患者出院后系统无需审核可直接自动归档三、判断题（每题1分，共10分，正确填“√”，错误填“×”）1.电子病历是医务人员在医疗活动中通过信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，可实现存储、管理、传输和重现，是病历的法定记录形式之一，与纸质病历具有同等效力。（）2.实习医务人员、试用期医务人员书写的电子病历，无需经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名，可直接归档。（）3.电子病历书写应当使用规范中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文，不得使用自行编造的缩写、代号。（）4.为提高工作效率，医务人员可使用本人账号登录系统为其他同事代书、代签电子病历。（）5.患者出院时，经治医师需按要求出具出院记录，明确出院诊断、出院带药、随访要求、注意事项等内容；电子出院记录经官方患者端推送后，可不再主动提供纸质版，患者明确要求纸质版的需无偿提供。（）6.电子病历中的检验检查结果需与检验检查信息系统数据自动对接同步，不得随意手工录入修改；确因系统对接故障出现数据错误的，需经检验检查科室审核确认后方可修正，并留存完整修改痕迹。（）7.死亡病例讨论记录需在患者死亡后1周内完成，记录内容包含讨论时间、地点、参与人员、各方讨论意见、最终诊疗结论等，归入电子病历归档管理；第三方机构或个人无需申请即可通过公共服务端口查询全部讨论内容。（）8.医疗机构开展电子病历无纸化归档的，需确保电子记录的真实性、完整性、可用性、安全性，归档后的电子病历可不再打印纸质版本留存，严格按照档案管理要求进行多副本备份存储。（）9.上级医师查房记录需如实记录上级医师对患者病情的分析、诊疗调整意见等核心内容，不得仅记录“同意目前诊断”“继续当前治疗”等无实质诊疗意义的表述。（）10.当电子病历系统发生网络、服务器故障无法正常在线记录时，医务人员需先采用规定格式的纸质文书临时记录诊疗内容，待系统恢复后6小时内据实补录电子病历，并标注“系统故障补录”字样，补录操作无需在系统中留存痕迹。（）四、案例分析题（共2题，每题25分，共50分）1.患者李某，男，68岁，因“突发胸痛2小时”于2025年3月15日10:20经急诊入院，入院诊断为急性ST段抬高型心肌梗死，经急诊绿色通道评估后需行急诊PCI手术；10:40患者突发意识丧失、心跳骤停，经多科室联合抢救后于11:30恢复自主心律，12:10完成PCI手术，术后转入ICU治疗。接诊医师王某因同期急诊患者较多，于3月16日14:00才完成抢救记录书写，记录内容直接复制上月同疾病出院患者的抢救记录，仅修改了患者姓名、床号、住院号，未记录本次抢救的具体用药剂量、除颤参数、参与抢救人员分工、患者生命体征变化等核心信息，书写完成后直接点击归档。后续上级医师张某查房时发现该记录与实际诊疗情况不符，直接删除了王某书写的原始抢救记录，重新撰写了新的记录内容，未保留原记录内容，也未在系统中备注修改原因。请结合2025年版电子病历书写规范，逐一指出上述场景中存在的违规行为，并说明对应的规范要求。2.患者王某，女，32岁，因“异位妊娠”于2025年4月2日入院行手术治疗，4月6日治愈出院。出院后1个月，某商业保险公司工作人员持单位介绍信到医院病案室，要求调取王某的全部电子病历用于商业保险理赔核查；病案室工作人员未核实患者本人的授权材料，直接为保险公司导出了王某2018年至2025年在该院的所有就诊记录，包含心理科就诊记录、既往人流手术记录等与本次理赔事由无关的全部敏感诊疗信息，且未登记调阅人员信息、未留存系统调阅日志。患者王某后续接到保险公司核保人员的询问电话，得知其全部既往就诊记录被医院违规提供，认为医院侵犯其个人隐私，向当地卫生健康行政部门投诉。请结合2025年版电子病历书写与数据安全管理规范，逐一指出上述场景中存在的违规行为，并说明正确的管理要求。参考答案一、单项选择题1.C2.B3.B4.C5.C6.A7.B8.B9.C10.B11.B12.A13.D14.B15.B16.A17.A18.B19.C20.B二、多项选择题1.ABC2.ABC3.ABCD4.ABCD5.ABCD6.ABC7.ABCD8.ABC9.ABC10.ABC三、判断题1.√2.×3.√4.×5.√6.√7.×8.√9.√10.×四、案例分析题1.场景中存在的违规行为及规范要求如下：（1）抢救记录书写时限违规：本次抢救于3月15日11:30结束，按照规范要求需在抢救结束后6小时内（即当日17:30前）完成据实补记，医师王某于次日14:00才完成记录，超出规定时限近21小时，违反了病历及时书写的基本要求。（2）病历内容真实性与规范性违规：王某直接复制其他患者的抢救记录，仅修改患者基本信息，未如实记录本次抢救过程中的核心诊疗要素，内容与实际情况严重不符；同时违反了电子病历复制粘贴的质控要求（单条记录复制占比不得超过60%，复制内容需逐一核对并结合患者实际个性化修改），不符合病历客观、真实、准确的核心原则。（3）上级医师修改病历流程违规：张某发现记录错误后直接删除原始记录，未留存原记录内容、修改痕迹与修改原因，违反了电子病历修改“全程留痕、原记录不得删除或覆盖”的管理要求；正确操作应为保留王某书写的原始记录，在记录中标注错误内容、补充正确诊疗信息，注明修改时间并电子签名确认，原记录作为病历溯源的重要组成部分永久留存。（4）病历归档流程违规：王某书写记录后未提交上级医师审核，自行操作归档，违反了电子病历“下级医师书写、上级医师审核签名后方可归档”的权限管理要求；同时反映出医疗机构电子病历质控系统存在漏洞，未对超时限书写、高复制比记录、未审签记录设置自动拦截与预警功能。（5）管理整改要求：科室需立即组织全员开展电子病历书写规范专项培训，信息科优化系统质控规则，设置抢救记录时限倒计时提醒、复制比超限自动拦截、未审签记录禁止归档等功能，医务部门建立常态化病历质量督查机制，将电子病历书写质量纳入医师定期考核内容。2.场景中存在的违规行为及规范要求如下：（1）第三方调阅病历的审核流程违规：商业保险公司作为第三方机构调阅患者电子病历时，需提供患