工伤事故现场处置与赔偿和解协议（工地版）

工伤事故现场处置与赔偿和解协议（工地版）适用说明：本协议适用于建设工程施工过程中发生工伤事故后，用工单位、施工企业或者劳务班组与受伤职工本人之间，就事故现场处置经过、已发生费用垫付情况及赔偿和解事项明确双方权利义务的场合。一、事故基本情况第一条双方信息。甲方（单位）：________，统一社会信用代码________，法定代表人________，联系地址________，联系电话________。乙方（受伤职工）：姓名________，性别____，身份证号________，户籍地址________，现住址________，联系电话________。乙方因伤行动不便的，可以由其近亲属________（身份证号________，与乙方关系________）持授权委托书作为受托人参与本协议的协商与签署。第二条事故经过。双方确认：____年____月____日____时____分许，乙方在________项目施工现场（地点：________省________市________区（县）________）从事________作业时，因________原因发生事故，造成乙方________部位受伤。事故发生后，现场负责人________于____时____分组织救援，将乙方送至________医院救治。第三条伤情与诊断。乙方经________医院诊断为：________。目前伤情状况为：□治疗中，尚需继续治疗；□治疗已终结，伤情基本稳定；□已进行劳动能力鉴定，鉴定结论为________（伤残等级：________）。双方确认以本协议签订时乙方的实际伤情与诊断结果为协商基础。第四条事故性质与责任认定。双方确认本次事故属于：□安全生产事故；□一般施工伤害；□尚待有关部门调查认定。双方均同意依法申请工伤认定，任何一方不得以本协议的签订为由阻碍或者放弃工伤认定、劳动能力鉴定等法定程序的进行。二、已发生费用与垫付情况第五条已发生费用。截至本协议签订之日，乙方救治已发生医疗费人民币________元、住院伙食补助费________元、护理费________元、交通费________元，合计人民币________元（大写：________元整）。上述费用由甲方垫付________元，由乙方或者其家属自行支付________元，双方对票据清单（附件一）予以确认。第六条垫付费用处理。甲方垫付的费用，双方同意按以下方式处理：□并入本协议和解款项一并结算；□由工伤保险基金或者商业保险赔付后另行结算；□其他方式：________。三、和解款项与支付方式第七条和解款项构成。经双方协商，甲方就本次事故向乙方一次性支付和解款项合计人民币________元（大写：________元整），该款项系双方综合考虑乙方伤情、后续治疗需要、误工损失、护理依赖、营养、交通、伤残等级预期及双方过错程度等因素协商确定，包括但不限于：医疗费、后续治疗费、误工费、护理费、营养费、交通费、住院伙食补助费、伤残赔偿性质款项及双方协商认可的其他补偿项目。第八条支付方式与期限。和解款项按以下方式支付：（一）本协议生效之日起____日内支付第一笔款项人民币________元；（二）____年____月____日前支付第二笔款项人民币________元；（三）剩余款项人民币________元于________之前付清。甲方应当将款项转账支付至乙方本人名下银行账户（开户行：________，账号：________），并在转账摘要中注明"工伤和解款"。分期支付的，任何一笔逾期即视为对全部未付款项的违约，乙方有权就全部未付金额一并主张。第九条收款凭证。乙方收到每笔款项后，应当于____日内向甲方出具载明金额、日期、款项性质的收款凭证并签字按手印。乙方委托他人代收的，代收人应当持乙方签署的授权委托书及双方身份证件办理，甲方应当核对后留存复印件。四、工伤认定、鉴定与理赔配合第十条工伤认定与鉴定。双方同意按照本协议第二条第（四）款的约定继续工伤认定程序；甲方作为用工主体，应当自事故伤害发生之日起30日内依法提出工伤认定申请。乙方需要进行劳动能力鉴定的，甲方应当配合出具相关证明材料。任何一方不得以已签订本协议为由拒绝履行上述法定义务。第十一条保险理赔配合。涉及工伤保险待遇申领或者商业保险理赔的，双方应当相互配合提供事故经过说明、医疗票据、诊断证明、出勤记录等材料。商业保险理赔金中属于乙方人身保险金性质的部分归乙方所有；甲方先行垫付费用需要从理赔款中冲抵的，应当与乙方另行书面确认冲抵金额。第十二条后续治疗。乙方后续治疗费用按以下方式处理：□已包含在和解款项内，由乙方自行安排治疗；□后续治疗实际发生时，凭正规医疗票据由甲方据实承担，承担范围为________；□其他约定：________。双方选择后两种方式的，应当约定费用审核与支付期限，甲方应当在收到票据后____日内支付。五、双方声明与保证第十三条乙方声明与保证。乙方确认：（一）本协议是在充分了解自身伤情、法定待遇标准及协议法律后果的基础上自愿签订；（二）乙方已如实向甲方披露现有伤情及既往伤病情况；（三）除本协议披露的伤情外，乙方不存在与本次事故相关的其他隐匿伤情；如后续经诊断发现与本次事故存在直接因果关系的新的伤情的，双方可就新增部分另行协商，本协议不排斥乙方就该部分依法主张权利。第十四条甲方声明与保证。甲方确认：（一）已向乙方如实说明事故处置经过、费用垫付情况及保险投保情况；（二）不存在以欺诈、胁迫手段或者乘人之危使乙方在违背真实意思的情况下签订本协议的情形；（三）将按约足额、按期支付和解款项。第十五条保密义务。未经对方书面同意，任何一方不得向与本次事故处理无关的第三人披露本协议内容及和解金额，法律法规规定应当披露或者向有关部门、仲裁机构、人民法院提供的除外。六、违约责任第十六条甲方逾期支付违约金。甲方未按第八条约定按期足额支付款项的，每逾期一日，按逾期未付金额的____‰向乙方支付违约金；逾期超过____日的，乙方有权解除本协议的分期付款安排，要求甲方一次性支付全部未付款项、违约金，以及乙方为主张权利支出的合理费用。第十七条乙方违约责任。乙方隐瞒与本次事故相关的重要伤情、虚构费用或者提供虚假材料的，甲方有权要求重新核算和解款项，并要求乙方返还因此多取得的部分；由此给甲方造成损失的，乙方应当赔偿直接损失。第十八条协议效力维持。除本协议第十三条、第十七条约定的情形外，双方均不得以伤情变化、待遇标准调整、双方关系变化等理由单方要求变更或者撤销本协议；一方主张变更或者撤销的，应当通过第十九条约定的争议解决途径提出。七、送达、争议解决与生效第十九条送达。双方确认本协议载明的地址、电话为有效送达地址与联系方式，适用于付款通知、催告函、解除通知以及与本协议有关的争议解决文书的送达。一方变更地址或者联系方式的，应当于变更后____日内书面通知对方；未通知的，按原地址、原联系方式送达即视为有效送达。专人送达以签收之日为送达日；短信、微信等电子方式送达以发送成功之日为送达日；邮寄送达以交邮后第____日视为送达日。第二十条争议解决。因本协议的订立、效力、履行发生争议的，双方应当先行协商；协商不成的，任何一方均可依法申请劳动争议仲裁或者向有管辖权的人民法院提起诉讼。争议解决期间，甲方应当按照本协议约定继续支付无争议部分的款项。第二十一条生效。本协议自甲方盖章并由法定代表人或者负责人签字，乙方（或其受托人）签字并按手印之日起生效。本协议一式____份，甲乙双方各执____份，具有同等法律效力。本协议附件（票据清单、授权委托书复印件等）为本协议组成部分，与本协议具有同等效力。第二十六条附件。下列附件为本协议组成部分：（一）已发生费用票据清单；（二）诊断证明及病历资料复印件；（三）受托人授权委托书复印件；（四）乙方银行账户信息确认单。附件与正文具有同等效力，内容不一致的，以正文为准。本协议未尽事宜，双方可以签订补充协议解决。第二十五条变更与解除。本协议的任何变更、补充或者解除，均应当由双方协商一致并签订书面文件，由双方签字盖章后与本协议具有同等效力。任何一方不得以口头承诺、电话录音之外的单方行为变更本协议内容；一方主张对方作出过口头承诺的，应当承担相应举证责任。第二十四条履行期限与节点确认。本协议项下全部款项的支付期限自本协议生效之日起算，至最后一笔款项付清之日止。每笔款项付清后____日内，双方应当签署履行情况确认单，载明已付金额、支付日期及剩余款项安排；一方未按期要求确认且对方能够提供有效转账凭证的，以凭证记载的到账日为履行日。全部款项付清且后续治疗安排明确后，双方应当签署履行完毕确认书，一式两份各执一份。第二十三条税费与费用承担。因本协议款项支付产生的税费，由各方依照法律规定各自承担；法律没有明确规定的，由乙方承担。任何一方为主张或者维护本协议项下权利所支出的合理费用，包括但不限于公证费、公告费，由责任方承担；双方另有书面约定的，从其约定。第二十二条付款账户变更与确认。任何一方需要变更收款账户、联系人或者联系方式的，应当提前____日以书面形式通知对方，并经对方电话或者短信确认后生效；未经书面通知，一方按本协议载明的原账户、原联系方式履行付款或者通知义务的，视为已有效履行。付款方应当妥善保存转账凭证至全部款项付清后____年，作为履行情况的证明。第二十七条争议期间就医与资料配合。双方因本协议产生争议期间，甲方不得以存在争议为由中断乙方尚未终结的后续治疗安排或者拒绝提供诊断证明、病历复印件、费用票据等必要资料；乙方需要补充治疗的，按照第十二条约定方式处理。争议解决过程中，任何一方均不得隐藏、损毁与本次事故有关的医疗资料、付款凭证与通讯记录。签署栏甲方（盖章）：________法定代表人/负责人（签字）：________签订日期：____年____月____日乙方（签字并按手印）：________身份证号：________签订日期：____年____月____日受托人/见证人（签字）：________签订日期：____年____月____日签订地点：________风险提示1.在伤情尚未稳定、劳动能力鉴定未作出之前签订"一次性了结"性质的和解协议，实际赔偿金额可能与法定工伤待遇存在较大差距，职工事后可以显失公平为由请求撤销，单位也可能面临二次赔付风险，建议在鉴定结论作出后再确定终局性条款。2.和解协议不能替代工