一例高龄糖尿病患者合并肺部感染的护理

一例高龄糖尿病患者合并肺部感染的护理中国老年糖尿病的现状和危害老年糖尿病患者随社会老龄化加剧迅速增涨（30%，2017年），已成为糖尿病主流人群。（A）老年人群糖尿病前期患病率45%～47%，需要关注。（A）老年糖尿病总体血糖控制欠佳，管理水平亟待提高。（A）老年糖尿病患者因糖尿病并发症及合并症致残、致死率高。（A）老年糖尿病患者多合并其他代谢异常，心脑血管疾病、恶性肿瘤、肺部感染、肾功能衰竭是主要死因。（A，Ⅰ）前言

肺部感染是最常见和危害最为严重的感染性疾病，由于身体功能退化和全身及局部免疫功能减退，同时伴随基础疾病增加，老年人成为肺炎的发生和预后不佳的高危人群。老年肺部感染患者的临床表现多不典型，因此容易出现漏诊与误诊。

肺炎是全球传染性疾病最主要的死因之一。调查显示，65岁以上老年人肺炎发病率是年轻人的5.4倍，总体死亡率高达30%以上，是年轻人的6.2倍。肺炎已成为65岁以上老年人的第四位致死病因，是80岁以上高龄老年人的首位死因。前言病历介绍Part01床号：18床姓名：ZGS性别：男病例介绍基本资料年龄：81岁过敏史：无吸烟、饮酒史：无因反复咳嗽、咳痰，半月余，于2022年8月4日平车入我科治疗。既往史

高血压病史8余年“2型糖尿病”病史10年余“冠心病”病史多年

1月余前在我科住院诊断“大脑动脉的闭塞或狭窄引起的脑梗死、椎动脉狭窄、基底动脉狭窄、颈动脉狭窄”病例介绍病史回顾胸闷痛，多为活动后出现，为胸骨后压榨样不适，每次发作持续数分钟，未重视6/7急诊心电图考虑“急性下壁心梗”并予“右冠动脉置入2枚及予二级预防治疗。出现咳嗽、咳痰，查肺CT提示“肺水肿并感染”，予“泰能”抗感染、化痰等处理。12/7广东省xx医院突发呼之不应、血压下降，伴深大呼吸，急查动脉血气考虑糖尿病酮症，予补液、降糖治疗后，患者神志、血压恢复29/7广东省xx医院经予冠心病二级预防、抗感染、止咳化痰、降血糖、肠内营养等支持之后，患者生命体征平稳，家属要求转回当地继续治疗。4/8广东省xx医院仍有咳嗽、咳痰明显，转至我院继续治疗4/8xxx人民医院26/7广东省xx医院复查肺部CT较前好转，转入普通病房病例介绍高级健康评估：疾病与病症次要诊断主要诊断肺部感染2型糖尿病脑梗死后遗症冠状动脉粥样硬化性心脏病陈旧心肌梗死诊断标准：患者老年男性，急性病程

症状：咳嗽、咳痰

体征：双肺叩诊音清，双肺呼吸音粗，可闻及散在痰鸣音病例介绍高级健康评估：整体健康状况及健康相关行为生命体征T：36.6℃

P：74次/分R：27次/分BP：121/70mmHgSPO2：99%意识/神志瞳孔神志清，双侧瞳孔等大等圆，直径约4mm，对光反射灵敏睡眠尚可饮食食欲留置胃管鼻饲，每日4顿营养餐+口服水解蛋白(喜达康)(10gtid)营养状况有营养风险，NRS2002：3分大小便留置尿管，大便失禁皮肤/口腔全身皮肤、粘膜无黄染，无皮下出血点及瘀斑。留置胃管，口气重肌力活动度四肢肌张力正常。双上肢及右下肢肌力4级，左下肢肌力3级语言行为运动性失语心理情绪间中烦躁不安，予约束护理社会关系与支持家人体健，家庭和睦，与配偶同住，平日保姆照顾病例介绍高级健康评估：生理功能神经系统运动性失语，生理反射正常存在，病理反射未引出。双下肢无浮肿。足背动脉搏动良好。心脏/循环系统心界无扩大，心率：74次/分，律齐整，各瓣膜听诊区未闻病理性杂音。呼吸功能呼吸运动对称，语颤对称，双肺叩诊音清，双肺呼吸音粗，可闻及散在痰鸣音肾功能

肌酐：139umol/L↑尿素氮：13.6mmol/L↑肝功能

白蛋白：24g/L↓消化功能腹平软，无腹胀，腹壁表浅静脉无扩张。肠鸣音4次/分。内环境（电解质）钠：147.9mmol/L↑

氯：114.7mmol/L↑钾：3.4mmol/L↓病例介绍高级健康评估：自理能力评估认知功能MMSE无法配合吞咽功能经胃管鼻饲，体查：饮水呛咳、洼田饮水试验IV级，咽反射、咳嗽反射减弱自理能力Barthel指数评定：0分，重度依赖感觉功能听力、视力下降8-48-88-22排泄功能

大便失禁，留置尿管拔除尿管无法自解小便，予重插尿管拔除尿管后自主排尿、接保鲜袋交流能力能听懂潮汕话，无法回答社会能力汕尾医保。经济尚可病例介绍高级健康评估：风险与并发症/合并症压疮Braden评分：14分

中度危险跌倒住院患者跌倒风险评估：15分

高危VTEPadua评分：5分

高风险肌力下降双上肢及右下肢肌力4级，左下肢肌力3级营养不良有营养风险，NRS2002：3分实验室检查Part02实验室检查日期/项目WBC(4.0-10.0G/L)中性粒细胞（2.0-6.9G/L）降钙素原ug/L（0-0.05）C反应蛋白ug/L（0-3）8月4日10.48↑8.11↑0.21↑8月6日10.77↑9.19↑0.12↑8月11日9.197.25↑0.08↑8月15日7.135.230.13↑14.9↑8月22日6.864.980.11↑15.4↑8月29日7.054.810.10↑实验室检查日期/项目氯(mmol/L)总钙(mmol/L)钾(mmol/L)白蛋白（g/L）8月4日111.8↑24↓8月6日106.12.02↓8月11日1071.96↓3.4↓27.9↓8月15日1051.93↓3.730.1↓8月22日104.11.99↓3.29↓29↓8月29日1042.32.9↓28.1↓9月1日3.76实验室检查胸部CT提示：8-16考虑右肺上叶、双肺下叶炎症8-23考虑右肺上叶、双肺下叶炎症，较前稍减少辅助检查血糖情况出入量情况入院后治疗Part03入院后治疗抗生素：美平、头孢他啶化痰：舒亚奇支气管扩张剂：氨溴索分散片活血化瘀：血栓通医嘱予一级护理、心电监护、血氧监测、流质饮食、吸氧，抗感染、营养、化痰、补充电解质、监控血糖等对症治疗。用药情况控制血糖：餐前胰岛素利尿药：呋塞米营养液：口服水解蛋白+氯化钾主要护理问题及对策Part04主要护理问题及对策咳嗽、咳痰内环境紊乱（电解质紊乱）血糖异常VTE的风险照顾者知识的缺乏目前急需解决的问题潜在的问题长期目标主要护理问题及对策

护理问题（P）

相关因素（E）症状、体征（S）护理措施效果评价咳嗽、咳痰与呼吸道分泌物过多，粘稠导致痰液不易咳出有关1.患者有咳嗽、咳痰2.听诊双下肺有痰鸣音3.胸部CT提示：8-16考虑右肺上叶、双肺下叶炎症1.呼吸道护理:及时对患者的口腔分泌物进行有效清除，避免呼吸道堵塞情况出现，严格遵医嘱对患者采取气道雾化吸入治疗，使其纤毛的活动能力得到显著提升，以便加速痰液排出；每2小时翻身、扣背，更换体位，并指导其进行有效咳嗽，指导呼吸功能锻炼方法：告知其锻炼方法及注意事项，如呼气时避免腹肌收缩。2.肺部护理:密切关注患者咳嗽反射减弱或者消失等肺部变化情况，存在痰鸣音及时对患者进行排痰及吸痰等处理。3.保持氧气的湿化。4.口腔卫生，加强口腔护理，使用负压牙刷刷牙，主动咳嗽后，用盐水长棉签进行口腔清洁。

5.观察痰液颜色、性质、量，予痰培养。

6.遵医嘱予消炎、化痰药物治疗。7.机械辅助排痰1次/日。

8.床上坐位30分钟2次/日，逐渐增加坐位的时间。9.离床坐轮椅30分钟。1.8-8咳嗽、咳痰较前缓解8-23间中咳嗽，无明显咳痰8-29有效咳嗽，患者咳嗽咳痰好转2.住院期间无呼吸困难。3.8-23CT:右肺上叶、双肺下叶炎症，较前稍减少4.患者掌握有效咳嗽方法及呼吸功能锻炼。主要护理问题及对策护理问题（P）相关因素（E）症状

体征（S）护理措施效果评价内环境紊乱1.代谢紊乱、进食差2.有营养风险总钙2.01mmol/L↓

氯114.7mmol/L↑钾3.4mmol/L↓1.医护共同关注24小时出入量，细化出入量表格。2.密切监测血电解质变化。

3.严格控制入液量，入液量=500ml+前一天出液量.4.制定科学的饮食方案，确保营养均衡、搭配合理，多进食含钾量高的食物，适量补充体内的钾元素。9.1电解质趋于平稳主要护理问题及对策

护理问题（P）相关因素（E）

症状、体征（S）护理措施效果评价血糖异常1.2型糖尿病2.照顾者糖尿病饮食知识缺乏1.糖化血红蛋白：9.2%↑2.4/8晚餐后指尖血糖23.8mmol/L3.11/8晚餐后2小时血糖2.9mmol/L1.疾病知识宣教：向患者进行疾病知识宣教，提高家属对疾病认知，同时认真解答家属提出的问题，消除患者顾虑。2.用药指导：严格遵照医嘱指导用药，不可随意更改用药剂量或者停药，并详细说明药物相关情况，让家属认识到用药的重要性与必要性。同时，密切监测患者病情变化，及时调整用药剂量。制作温馨提示牌挂床头起警示。3.饮食指导：请营养科专家、内分泌科护理专家会诊，根据患者病情，制订科学、合理的饮食计划4.血糖监测：叮嘱患者定期监测自身血糖水平变化，并向患者说明严格控制血糖水平的重要性，以此引起患者的重视。5.锻炼指导：制定锻炼计划6.加强血糖监测1.家属按时予患者服药2.血糖基本稳定主要护理问题及对策护理问题（P）相关因素（E）症状、体征（S）护理措施效果评价VTE的风险长期卧床，活动减少1.Padua评分：5分

高风险2.D-2聚体：1.84mg/L↑FIB:6.9g/L↑1.双下肢抬高20°-30°2.协助患者被动运动，鼓励患者主动运动和踝泵运动3.给予肢体气压治疗4.2小时改变患者体位一次，在床上主动屈伸下肢，避免长时间肢体下垂5.预防便秘，保持大便通畅患者入院期间无发生VTE主要护理问题及对策护理问题（P）

相关因素（E）

症状、体征（S）护理措施效果评价照顾者知识的缺乏患者小学文化，缺乏疾病知识1.糖化血红蛋白：9.2%↑2.4/8晚餐后指尖血糖23.8mmol/L1.对家属进行一对一宣教，使家属知晓疾病的严重性。①饮食：用手掌法帮助患者制定个性化食谱（主果拳、蔬菜捧、蛋白掌、拇指指尖）②运动：饭后1小时床上运动2.教会家属监测血糖及注射胰岛素的方法3.发放胰岛素注射部位轮换卡片指导家属如何使用4.指导家属学会胰岛素针头回收方法、认识药物的名称用法、低血糖反应的应对方法。5.指导穿宽松棉质的鞋子，做好足部保健。1.家属认识疾病的注意事项，正确使用血糖仪自测血糖2.家属学会正确保存、注射胰岛素、针头回收方法糖尿病饮食管理一、患者肺部感染，吞咽4级留置胃