急诊危重症超声快速评估中国专家共识（2026版）

急诊危重症超声快速评估中国专家共识（2026版）前言急诊危重症超声是现代急诊医学核心诊疗技术之一，其本质是将超声作为体格检查的延伸，实现从“解剖诊断”向“功能诊断”和“病理生理诊断”的跨越。本共识旨在规范急诊医师在生命体征不稳定或不明确原因危重症患者中的快速评估流程，通过标准化的扫查方案和量化的判读标准，确保在“黄金时间”内明确关键病因并指导干预。一、适用范围与基本原则1.1适用场景本共识适用于各级医疗机构急诊科、重症监护室（ICU）及院前急救单元。针对以下场景必须启动快速评估流程：不明原因休克（收缩压SBP<严重呼吸困难（呼吸频率RR>30创伤后不明原因低血压（FAST评估）；心跳骤停（PEA或Asystole）期间寻找可逆病因。1.2核心原则危重症超声遵循“方案驱动、问题导向、干扰最小化”原则。严禁因为进行超声检查而中断或推迟心肺复苏、除颤或气管插管等救命措施。检查应控制在10分钟1.3人员资质要求操作医师必须完成至少30小时的规范化超声培训及50例以上supervisedscans。独立操作前需通过考核，涵盖心脏切面获取、肺部征象识别及IVV（下腔静脉）变异度测量。严禁无资质人员依据超声图像做出颠覆性治疗决策（如停止复苏或弃用血管活性药物）。二、设备准备与感染控制2.1设备配置与调试设备的便携性与开机速度是决定评估时效性的关键。设备启动：急救车或急诊红区超声设备必须保持24小时待机状态（或启用睡眠模式），从按下电源键到进入扫查界面的时间必须≤探头选择：必须配置“三头兵”组合——凸阵探头（腹部/心脏）、相控阵探头（心脏/肋间窗）、线阵探头（血管/浅表/胸膜线）。相控阵探头：优先用于心脏评估，因其在狭窄肋间隙声窗表现最佳。凸阵探头：作为次选，用于肥胖或肺气肿患者心脏评估及腹腔探查。线阵探头：仅用于气胸排查（胸膜线滑动）及深静脉穿刺引导，严禁用于深部心脏探查。预设调节：设备必须预存“心肺复苏模式”或“休克模式”预设，默认深度调整为12-16cm，增益调节以清晰显示心内膜与胸膜线为基准。2.2感染控制防护在多重耐药菌（MDRO）流行区域，感染控制失误是导致交叉感染的直接原因。隔离措施：接触多重耐药菌或行保护性隔离（如粒细胞缺乏症）患者，必须使用无菌探头套，严禁裸露探头直接接触患者皮肤。清洁流程：普通患者：检查完毕后使用酒精湿巾或含氯消毒剂擦拭探头及电缆线（>15破损皮肤/黏膜检查：必须使用无菌套，检查后按高水平消毒（HLD）流程处理。耦合剂：严禁同一瓶耦合剂连续用于>5三、标准化快速评估方案（PUMP协议）3.1心脏泵功能评估心脏评估是鉴别休克类型的中心环节，重点在于定性而非精细定量。核心切面与操作动作：剑下四腔心切面：首选切面。患者仰卧位，探头置于剑突下，标记指向左肩（3点钟方向）。动作机理：利用肝脏作为声窗，避开肺气干扰，观察全心结构。判读标准：右心室（RV）大小若与左心室（LV）相当或大于LV（RV/LV直径比>1禁忌与风险：在腹部开放伤或腹腔高压患者中，严禁过度加压，以免加重疼痛或挤压内脏。胸骨旁长轴切面（PLAX）：探头置于左胸骨旁第3-4肋间。判读标准：观察左室收缩功能。若EPSS（二尖瓣前叶E点至室间隔距离）>10心尖四腔心切面（A4C）：探头置于心尖搏动最强点。动作机理：评估各腔室大小比例及室壁运动协调性。判读标准：目测射血分数（EF）——如“看着还可以”（EF>50%）、“看着很差”（EF3.2容量反应性评估（IVC）液体管理是休克治疗的基石，盲目补液会导致肺水肿，限制补液会导致组织灌注不足。操作动作：探头置于剑突下纵向扫描下腔静脉（IVC），距右心房2-3cm处测量最大径（IVCmax）和最小径（IVCmin）。计算公式：变异度指数（CI）=(I判读决策（三段式）：优先补液：IVCmax<2.1cm且CI>50谨慎补液：IVCmax>2.1cm且CI<50无法判断：房颤、腹内高压或正压通气（PEEP>103.3肺部超声评估（LUS）肺部超声被誉为“可视化的听诊器”，对气胸和肺水肿的诊断灵敏度远高于胸部X线。扫查区域：采用BLUE方案，将胸壁分为6-12个区域（每侧3-6个区），重点检查上蓝点、下蓝点及PLAPS点。关键征象与判读：肺滑行与肺搏动：正常：可见脏层与壁层胸膜随呼吸相对滑动，M模式呈“沙滩征”。气胸：肺滑行消失，M模式呈“条码征”或“平流层征”。若发现“肺点”，即正常肺滑行与气胸交界点，可确诊气胸（灵敏度>95B线：定义：起源于胸膜线、呈激光样放射至屏幕深部的彗星尾伪影，不随呼吸移动。临床意义：两侧弥漫B线：提示心源性肺水肿（肺泡间质综合征）。局灶性B线：提示肺炎、肺挫伤或肺不张。风险演化：B线数量增多→间质液渗出增加→气体交换面积减少→低氧血症加重。胸腔积液：表现为胸膜线无回声暗区，呈“四边形征”或“正弦波征”。若积液量>500四、常见危重症超声决策流程4.1不明原因休克鉴别路径休克患者必须在5分钟路径决策：左室收缩功能严重减退+粗大B线+IVC扩张→心源性休克。处置：限制液体，优先使用强心药（多巴酚丁胺）及血管收缩药（去甲肾上腺素）。右室扩大+D字征+肺动脉高压+正常/小IVC→梗阻性休克（肺栓塞）。处置：严禁补液，立即启动溶栓或抗凝流程，给予血管活性药物维持右室灌注压。高动力左室（亲吻征）+IVC细小+肺部正常→分布性休克（感染性/过敏性/神经源性）。处置：早期复苏补液（3小时内30mL/kg），联合去甲肾上腺素。全心小（KISS征）+IVC塌陷+肺部A线为主→低血容量性休克。处置：快速液体复苏，查找出血源并止血。4.2创伤患者FAST重点评估FAST（FocusedAssessmentwithSonographyforTrauma）评估必须在入院3分钟扫查部位与异常判断：右上腹（莫里森窝）：肝肾隐窝无回声区。左上腹（脾肾隐窝）：脾肾间隙无回声区。盆腔（道格拉斯窝）：膀胱直肠陷凹（男）或子宫直肠陷凹（女）无回声区。心包：心脏外周无回声暗区，若舒张期厚度>1.0定量标准：任何积液切面深度>2cm视为大量出血，需立即送手术室；FAST阳性且患者不稳定，4.3呼吸困难快速鉴别针对“无法躺平”的急性呼吸困难患者，优先肺部超声。鉴别逻辑：肺滑行消失+条码征+肺点→气胸。立即行胸腔闭式引流。弥漫B线（双肺前侧壁）+胸膜线光滑→肺水肿。给予利尿、扩血管。局灶性B线+胸膜线不规则+支气管充气征→肺炎。抗感染治疗。单侧肺实变（组织样回声）+动态支气管充气征→肺不张（痰栓或异物）。吸痰、支气管镜。五、操作质量控制与安全警示5.1常见误区与陷阱图像误读是临床决策失误的主要风险源，必须警惕以下情况：“伪像”当作“病变”：侧方声影（肋骨边缘）常被误诊为胸膜线缺损或气胸。镜面伪像（膈肌下方）易将肝脾误判为胸腔积液或肺实变。“低流量”低估“低灌注”：在严重二尖瓣反流或房颤患者中，IVC直径不能准确反映前负荷，必须结合临床乳酸水平综合判断。“尾征”掩盖“出血”：脾破裂出血常被充满气体的胃或肠道内的气体遮挡（声影），导致FAST假阴性。若临床高度怀疑，必须行诊断性腹腔穿刺（DPL）或CT。5.2安全强制条款以下操作违反物理声学原理或解剖结构，属于严禁行为：严禁在患者未侧身或未调整体位时，仅凭一个切面的阴性结果排除气胸或胸腔积液（需多切面验证）。严禁在心脏骤停按压间歇期花费超过10秒严禁依据超声图像就停止对无明显心脏活动患者的抢救（除非确认超瞳孔散大固定、确认无电生理活动且环境温度正常）。六、培训考核与文档留存6.1能力建设路径建立“培训-督导-授权”三级体系。初级阶段（L1）：掌握BLUE方案、FAST、基本心脏切面。考核标准：30例阳性病例判读准确率≥90高级阶段（L2）：掌握心脏定量（CO、SV）、深静脉血栓筛查、引导穿刺。考核标准：能独立完成休克病因鉴别。导师阶段（L3）：负责科室质控与疑难病例会诊，每月复核图像质量。6.2记录与留档超声检查不仅是诊断行为，也是医疗法律凭证。图像存储：每次检查必须保存至少3-5张关键图像（包含测量数据、患者ID、时间戳）。存储时间不得少于3年。病历书写：在急诊病历中必须记录超声所见及结论，格式示例：“2026-XX-XXXX:XX急诊床旁超声：可见双侧弥漫B线，IVC2.4cm变异度低，EF估计45%，提示心源性肺水肿可能，给予呋塞米40mgIV”。质控复盘：科室每两周举行一次“超声-临床结局”复盘会，对比超声诊断与最终确诊结果（CT/MRI/尸检），计算误诊率并制定改进措施。附录A：急诊危重症超声快速检查清单（RUSH改良版）检查项目关键切面阳性判读标准临床决策建议1.泵剑下四腔心(S4C)右室>左室(RV/LV>1)怀疑肺栓塞，查D-二聚体/CTPA胸骨旁长轴(PLAX)室间隔塌陷低血容量或右室高压，补液需谨慎心尖四腔(A4C)整体收缩减弱心源性休克，强心/利尿2.容量IVC长轴IVCmax>2.1cm且CI<50%容量过负荷，限制补液IVC长轴IVCmax<1.5cm且CI>50%容量反应性好，快速补液3.血管股静脉/腘静脉管腔不能被压闭深静脉血栓，抗凝/滤器主动脉腹主动脉直