一例冠心病合并慢性肾衰竭患者行冠脉搭桥+二尖瓣成形术后讨论

一例冠心病合并慢性肾衰竭患者行冠脉搭桥+二尖瓣成形术后讨论汇报人：一般资料基本资料谢XX男69岁住院号：9248428入院时间：2026-3-2T:36.6℃P:78次/分R:22次/分BP:180/80mmhg

既往史现病史患者既往有“高血压，糖尿病，冠心病及慢性肾脏病”等病史，规律于我院行血液透析治疗。因“反复胸痛5年余，再发5天”入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病；冠状动脉支架植入后状态；高血压病3级（极高危）；慢性肾脏病5期；2型糖尿病；高钾血症；心动过缓诊疗经过入住心血管内科，完善相关检查。3-23-4

3-4至3-183-193-22转入我科完善术前准备。予以低分子肝素抗凝过渡治疗，硝酸甘油扩冠脉治疗，待停药时间达标后手术治疗，定期血液透析。在体外循环下行冠状动脉旁路移植+二尖瓣成形+临时起搏器安置术，术后转ICU治疗。由ICU转入我科继续治疗，予抗感染、化痰、降脂、抗凝、控制血压、改善心功能等治疗。诊疗经过拔除临时起搏导线、鞘管，心包、纵隔引流管，伤口渗液较多。3-233-25

3-24至3-293-303-31请康复科会诊，伤口予红外线照射促进愈合，效果欠佳。患者胸前区伤口仍渗液较多，疼痛明显，予加强换药，止痛等对症治疗。送手术室行开胸探查+伤口感染清创术+VSD负压引流术，留置心包及纵隔引流管固定通畅，胸前区术口持续VSD引流。患者术后出现房颤心率，心率波动在117-141次/分，遵医嘱予胺碘酮注射液泵入纠正心率失常。诊疗经过3-31中午4-14-2患者胃纳差，予输人血白蛋白加强营养。继续予抗感染、化痰、改善心功能、血液透析治疗。患者恢复窦性心率，停用胺碘酮。护理评估护理评估健康状况意识情况清醒精神状态精神疲倦饮食、营养状态糖尿病饮食，胃纳差，导致摄入量不足心理健康性格固执、依从性差社会家庭关系经济条件尚可，子女较少探望睡眠难入睡护理评估当前健康状况--生理功能神经功能正常消化功能无相关病史，无常规行胃肠镜检查循环功能3-4心脏彩超示左房增大，左室心肌肥厚，考虑高血压性心脏病3-20心脏彩超示左房增大，左室心肌肥厚，考虑高血压性心脏病，二尖瓣反流（中度）泌尿功能患者慢性肾脏病5期，无尿呼吸系统3-30双肺多发小结节，双侧少量胸腔积液，邻近双肺后部肺组织膨胀不全运动系统四肢肌力正常↓护理评估--术前ICF自理能力生活自理能力Barthel量表评分

：20分，属于重度依赖认知能力正常躯体移动能力需协助方可移动躯体吞咽能力洼田饮水试验评定结果：1级交际能力正常排泄能力便秘，无尿。护理评估风险与并发症评估时间评估评估情况VTE风险4-2Caprini评分：9分高风险跌倒（坠床）风险4-2跌倒（坠床）风险评估高风险压疮风险4-2Braden压疮风险评分：16分低风险营养风险3-19住院患者营养筛查（NRS2002）：4分高风险疼痛4-2静息：3分中度疼痛实验室检查

白蛋白正常值：35~50g/L

血红蛋白正常值：130~175g/L

总蛋白正常值：65~85g/L实验室检查电

心

日期项目

3-193-203-213-223-263-283-314-3正常值白细胞6.39.010.810.97.119.711.510.0（4.0-10.0）×109/LC反应蛋白0.856.616017715511819451.40-10mg/L感染指标实验室检查电

电解质指标

日期项目

3-33-193-213-223-233-263-283-31正常值钠142141140142138137142137~147mmol/L氯10398.910110098.710110799~110mmol/L钾3.94.65.54.14.74.03.55.73.5~5.3mmol/L实验室检查电

心

日期项目

3-193-203-213-223-283-314-3正常值肌酐58335139424640078456553-106umol/L肾功能指标使用药物汇总作用药品用法抑酸、护胃药雷贝拉唑肠溶片口服艾司奥美拉唑钠静脉注射qd抗感染美罗培南静滴q12h扩冠、降压单硝酸异山梨酯、盐酸特拉唑嗪片、硝苯地平缓释片口服硝酸甘油注射液静脉泵入降糖门冬胰岛素皮下注射（三餐前）甘精胰岛素皮下注射（睡前）补血人促红素注射液皮下注射qod叶酸片、维生素C片、多糖铁复合物胶囊口服纠正心律失常胺碘酮注射液、兰地洛尔注射液静脉泵入美托洛尔缓释片口服降脂、抗凝阿托伐他汀片、阿司匹林肠溶片、替格瑞洛片口服化痰乙酰半胱氨酸、布地奈德雾化用药情况护理问题伤口愈合不良疼痛电解质紊乱营养失调：低于机体需要量潜在并发症：出血有肺部感染风险焦虑P1.伤口愈合不良（首优）原因分析（E）内因分析：E1:基础疾病：糖尿病、肾病导致免疫功能底下E2：摄入不足E3：创面大，不易愈合外因分析：E4：过度牵拉或摩擦E5：更换敷料不及时E6：药物影响：抗凝药物导致毛细血管渗血时间延长，干扰愈合E7：伤口局部感染依据（S）S1：伤口红肿、渗液多S2：伤口局部见脓性分泌物护理措施:控制血糖加强营养观察伤口敷料，渗湿后及时换药换药时注意无菌操作密切关注VSD引流的密闭性，保持有效引流做好宣教，避免过度牵拉，避免过度侧卧使用固定带固定胸廓护理结局：渗液减少，VSD有效引流。P2.疼痛（首优）原因分析（E）内因分析：E1:手术创伤大，锯开胸骨及钢丝固定牵拉E2：伤口感染外因分析：E3：咳嗽牵拉伤口依据（S）S1：疼痛评分4分以上S2：患者烦躁、大量冒汗无法入睡护理措施:评估患者疼痛情况，遵医嘱使用止痛药控制感染避免牵拉伤口咳嗽时协助固定胸廓护理结局：患者疼痛评分2分，出汗减少，能安静入睡。P3.电解质紊乱（首优）原因分析（E）内因分析：E1:慢性肾脏病，肾脏排泄功能丧失外因分析：E2：术后常规补液（含钾极化液）导致血钾升高E3：输注库存血E4：外源性胰岛素促进钾和磷向细胞内转移，当补充不足时可诱发低钾血症（尤其透析后）依据（S）S1：患者3-21血钾5.5mmol/L,3-31血钾5.7mmol/L,3-28血钾3.5mol/L护理措施:严密检测患者血钾情况按需透析根据患者情况适当补充电解质尽早开通饮食护理结局：患者电解质紊乱得到有效纠正。

P4.营养失调：低于机体需要量（中优）原因分析（E）内因分析：E1:手术创伤、感染、透析使患者处于高代谢状态，导致蛋白质分解加速E2：糖尿病+尿毒症毒素+炎症使蛋白质合成受损，分解增加外因分析：E3：摄入不足E4：术后麻醉、使用止痛药、卧床等导致食欲减退依据（S）S1：3-31白蛋白22.5g/L,4-3白蛋白33g/LS2：伤口愈合不良S3：四肢轻度水肿护理措施:饮食以优质蛋白为主如鸡蛋、瘦肉等必要时进行胃肠外营养少吃多餐，每日6-8餐，每餐小于200ml透析后2小时进食（毒素清除后食欲相对最佳）护理结局：患者营养状态得到纠正，白蛋白较前升高，伤口渗液减少，水肿消退。护理措施护理结局：患者未发生出血情况出血的观察及预防护理措施：1.术后密切观察引流情况及伤口渗血情况；2.观察有无牙龈出血，鼻出血、皮下出血等；3.避免碰撞，使用软毛刷刷牙。4.穿刺后延长压迫时间。护理措施护理结局：痰液减少，咳嗽缓解预防肺部感染护理措施：1.指导并协助患者进行有效咳嗽咳痰。2.协助翻身拍背促排痰，遵医嘱予雾化吸入。3.保持病房空气流通，注意保暖，预防感冒。4.严格手卫生与环境清洁。[1]成人手术后疼痛处理专家共识.临床麻醉学杂志.2017，33（9）：911-917.[2]徐丽.浅谈糖尿病患者术后伤口愈合不良的护理方法[J].科学护理.2023，42（2）：111-112.[3]围手术期高血糖患者营养支持治疗管理专家共识.中华消化外科杂志