一例结肠肝曲癌术后并发肺栓塞的疑难病例

一例结肠肝曲癌术后并发肺栓塞的疑难病例讨论23病例信息护理评估问题讨论5护理要点4目录1相关知识1相关知识肺栓塞的定义肺栓塞（Pulmonaryembolism，PE）是由内源性或外源性栓子阻塞肺动脉或其分支引起肺循环和右心功能障碍的一组疾病或临床综合症的总称。包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等肺栓塞的表现缺乏典型的临床表现，容易漏诊和误诊常见症状：呼吸困难、胸痛、晕厥或接近晕厥、咯血等低血压、休克及晕厥少见，但往往提示高危肺栓塞2病例信息病例信息病史基本资料刘某某，女性，74岁，住院号：9391989主诉腹痛4天。现病史患者4天前无明显诱因下出现腹痛，为上腹部阵发性隐痛，伴排气排便减少，当时曾于惠州中心医院就诊，治疗后仍有反复发作（具体用药不详）。3月28日到我院就诊，门诊查CT提示结肠肝曲肠壁增厚、肿块并近段结肠及小肠梗阻，现为进一步诊疗收入消化内科。既往史体健。体查生命体征：T：36.9℃P：102次/分R：19次/分BP：157/89mmHg，发育正常，营养中等。专科体查：腹饱满，腹壁表浅静脉无扩张。全腹稍紧，未见胃型，肠型及蠕动波。腹肌无强直，全腹未触及肿块。全腹压痛，无反跳痛。病情发展与治疗3-284-33-28~3-314-3入院后禁食、润肠通便、补液、营养支持、抗感染等治疗。术后持续心电监护及低流量吸氧，继续予禁食、抗感染、止痛、肠外营养等治疗。入住消化内科，当日腹痛、腹胀，伴排气排便减少，予内镜下行结肠支架置入。手术：腹腔镜辅助右半结肠扩大根治术+肠粘连松解术+腹腔冲洗引流术，术中留置皮下引流管、肝下引流管、尿管。3-314-1查体双下肢轻度浮肿，白蛋白30.2g/L，输20%人血白蛋白100ml。转入胃肠外科、疝和腹壁外科病情发展与治疗4-44-6。4-5复查血红蛋白75g/L，腹部CT提示腹盆腔积血积液，现考虑腹腔活动性出血，予急诊手术:腹腔出血创面小血管凝闭止血术+腹腔冲洗引流术，术中输注“O”型悬浮红细胞2U及0型病毒灭活新鲜冰冻血浆600ml，术中拔出肝下引流管，留置盆腔引流管、右结肠旁沟引流管10:01予停心电监护及吸氧，指导床上踝泵运动及渐进离床活动的方法，15:45肝下引流管引出150ml暗红色血性液体，伴有头晕、乏力，急查血红蛋白78g/L，予输注“O”型悬浮红细胞2U。腹腔引流管引流液呈淡红色，未见活动性出血，指导患者卧床期间行踝泵运动，主动屈伸下肢，勿交叉双腿，复查血红蛋白94g/L，予继续抗感染、抑酸、镇痛、补充白蛋白及补钙等治疗。病情发展与治疗4-8术后持续高流量面罩及心电监护，右下肢制动24小时，足背可触及动脉搏动，皮温暖，予加强抗凝、抗感染及雾化止咳、止痛、肠外营养、补充白蛋白等对症处理。4-720:35排便后呼吸急促、胸闷，立即抬高床头，面罩高流量，给氧下血氧饱和度为86-88%，症状逐渐加重，予告病重，急请内科住院总值、心内科、重症医学科、呼吸内科及介入科急会诊，泵入0.9%NS50ml+新活素0.5mg以3ml/h，肺部CTA提示患者右肺动脉栓塞，双下肢彩超提示左小腿肌间静脉血栓，予急诊介入下行下腔静脉造影+下腔静脉滤器置入术。4-7患者生命体征平稳，停病重、心电监护及停新活素泵，改持续低流量吸氧，指导流质饮食，无肛门排气，轻度腹胀，间中咳嗽伴咳痰，予抗感染及雾化止咳促排痰。4-9患者无腹痛、无腹肌紧张，有肛门排气、排便、轻度腹胀，予拔除右结肠旁沟引流管，嘱适当活动。病情发展与治疗4-164-10患者无腹胀，皮下引流管引流液清，予拔除及尿管，协助离床活动。改半流质饮食。4-124-18

好转出院。予拔除右结肠旁沟引流管，嘱患者加强下床活动。患者术后恢复可，停吸氧、补液、雾化。名称用法作用人血白蛋白静脉补充白蛋白盐酸溴已新注射液静脉止咳化痰注射用头孢曲松钠（立健松）静脉抗感染注射用艾司奥美拉唑钠（倍密达）静脉护胃氯化钾静脉补钾呋塞米注射液静脉利尿葡萄糖酸钙注射液静脉补钙氨甲环酸注射液（赛菲特）静脉止血盐酸曲马多注射液肌肉注射止痛达肝素钠注射液（达赛畅）皮下抗凝使用药物汇总名称用法作用结构脂肪乳/氨基酸/葡萄糖静脉补充营养琥珀酰明胶注射液静脉补充血容量吸入用布地奈德氧气雾化止咳化痰利伐沙班片口服抗血栓氟比洛芬凝胶膏贴外用止痛整蛋白型肠内营养剂（能全素）口服补充营养复合乳酸菌肠溶胶囊（聚克）口服调节肠道菌群使用药物汇总3护理评估维度一：症状体征及相关实验室结果的动态变化诊断1.结肠肝曲癌伴肠梗阻（pT4aN1bM0IIIb期）2.肺栓塞3.腹腔积血4.左下肢深静脉血栓形成5.低蛋白血症6.贫血7.营养风险症状4月4日头晕、乏力，呈贫血貌。4月7日胸闷、气促不适，伴端坐呼吸。体征4月4日腹肌软，肠鸣音稍弱。4月6日腹部平坦，肠鸣音正常。4月7日腹部膨隆，腹软，全腹压痛，无明显反跳痛。4月8日双肺听诊少许啰音，咳少量泡沫白痰。4月9日腹肌软，全腹无明显压痛及反跳痛。高级健康评估实验室检查检查项目4月4日4月5日4月6日4月7日4月8日4月11日4月15日血红蛋白（115-150）g/L94

75⬇9793958594总钙（2.11-2.52）mmol/L1.96/1.84⬇2.082.001.75/白蛋白（35-50）g/L38.3/25.0⬇28.8/34.733.8D-二聚体（0.0-0.5）mg/L2.38/

＞9.4＞8.0＞12.226.364.28高级健康评估辅助检查手术方式维度二：健康状况意识清醒可言语对答精神状态疲倦、乏力饮食、营养状态1.禁食2.NRS2002：6分既往病史体健心理健康乐观、情绪稳定社会家庭关系经济良好，家庭和睦高级健康评估辅助检查手术方式维度三：生理功能评估情况运动系统四肢活动乏力乏力神经系统1.神志：清醒能配合2.瞳孔：双侧瞳孔2.5mm，等圆等大，对光反射灵敏3.四肢肌力5级无异常泌尿系统术后留置尿管，尿色清，呈淡黄色。留置导尿呼吸系统1.自主呼吸、无咳嗽、咳痰、呼吸困难2.未吸氧情况下，血氧：93%-95%3.右肺上叶、下叶部分动脉分支肺栓塞。4.双肺下叶后部少量膨胀不全灶。双侧胸腔少量积液。肺栓塞高级健康评估辅助检查手术方式维度三：生理功能评估情况循环系统彩超示：主动脉硬化，三尖瓣反流（轻度），左室舒张功能减退。左侧胫后静脉及左侧小腿肌间静脉血栓形成。左侧下肢静脉血栓消化系统1.肠镜示：结肠肝区腺癌。2.饮食:术后4-8流质饮食，4-12半流质饮食4-9有肛门排气，4-10排大便软烂。术后恢复内分泌代谢系统血糖：空腹5.7-9.1mmol/L、随机血糖9.0mmol/L。血糖不稳定高级健康评估辅助检查手术方式维度四：自理能力ICF评估情况认知功能言语对答认知功能正常吞咽功能禁食吞咽功能正常自理能力Barthel自理能力评分：10分重度依赖维度五：风险与并发症评估情况VTE风险Caprini评分：9分高风险跌倒住院患者跌倒（坠床）评分：10分高风险压疮Braden评分：15分轻度风险4护理要点护理问题1.腹腔出血（首优）2.肺栓塞（首优）3.营养失调（中优）4.乏力（中优）5.潜在并发症：肺部感染护理措施P1.腹腔出血（首优）原因分析（E）内因分析：E1：肿瘤侵犯血管E2:血管壁质量差外因分析：E3：术中止血不彻底。E4：术后活动或外力。依据（S）S1：118g/L（4-1）

78g/L（4-4）

75g/L（4-5）

S2：腹部CT：腹盆腔积血积液。S3：腹腔引流管引流出暗红色血性液体。护理措施：1.吸氧、心电监测。2.建立静脉通路、合理补液、记录出入量、严密观察患者意识、生命体征等病情变化。3.保持引流管通畅。4.密切关注实验室检查结果。5.关注腹腔引流量、性质。6.安抚病人情绪，鼓励患者。护理结局：血红蛋白正常值：115-150g/LP2.肺栓塞（首优）原因分析（E）内因分析：E1:血液高凝状态

E2：年龄大E3：恶性肿瘤外因分析：E4：长期卧床E5：缺乏活动E6：大手术病史（1个月内）依据（S）S1：肺CTA：右肺上叶、下叶部分动脉分支肺栓塞。S2：双下肢静脉血管彩超：左侧胫后静脉及左侧小腿肌间静脉管腔增粗，内见低弱回声充填，加压不变形，内未见血流信号通过。护理措施护理措施：1.遵医嘱使用低分子肝素钠5000iu抗凝治疗。2.密切观察患者意识状态、生命体征。3.病情允许时嘱多饮水。4.指导/协助患者主动/被动肢体运动或踝泵运动，可将患肢用软枕抬高20~30°，膝关节屈曲15°，禁止按摩患肢及对患肢行冷热敷。5.保持大便通畅，避免腹压增加的因素，使血栓再次脱落形成新的危及生命的栓塞。6.衣着舒适，避免穿着紧身衣。7.防止局部压迫、外伤、感染等，以免损伤血管。遵护理结局：D-二聚体：0-0.5mg/L纤维蛋白原：1.-3.5g/L2025-4-7确诊肺栓塞、左下肢静脉血栓不再使用手术患者VTE风险评估护理单原因分析（E）内因分析：E1：低蛋白血症E2：低钙血症E3：进食量少外因分析：E3：术后饮食有一定限制E4：长期卧床，胃肠蠕动减慢导致胃纳差E5：静脉补充比口服补充差依据（S）S1：NRS2002:6分S2：4-5血红蛋白：75g/L↓S4：4-6白蛋白:25g/L↓S5：4-6总钙：1.84mmol/L↓护理措施：1.肠外营养+口服营养，请营养科会诊。2.静脉补充白蛋白，口服优质蛋白饮食。3.观察皮肤情况，保持皮肤清洁，定时擦身更换衣物，避免细菌感染。4.适当活动，指导床上肢体活动及渐进下床活动的方法。护理措施P3.营养失调（中优）护理结局：总蛋白正常值：65-85g/L白蛋白正常值：35-50g/L血钙正常值：2.11-2.52mmol/L护理措施P4乏力（中优）原因分析（E）内因分析：E1：贫血E2：营养摄入不足E3：多次有创操作消耗患者体力和精神外因分析：E4：术后管道多E5：切口疼痛依据（S）护理措施：1.做好防跌倒防坠床的宣教2.指导床上肢体活动及踝泵运动。3.指导渐进下床活动的方法，适当活动。S1：术后4-3至4-8自理能力10-35分，重度依赖，跌倒坠床评估为高危。S2：气促S3：长期卧床S4：长嘱使用止痛药物，疼痛评分2分护理结局：护理措施P5.潜在并发症：肺部感染原因分析（E）内因分析：E1：机体免疫功能差E2：咳嗽排痰欠佳外因分析：E3：长期卧床，容易发生坠积性肺炎E4：精神疲倦依据（S）S1：患者气促、咳嗽、咳痰，咳少量泡沫白痰。S2：双下肺可闻及少许湿性啰音，中性粒细胞百分比：91.2%↑护理措施：1.遵医嘱与抗炎、止咳化痰药物使用2.低流量给氧3.指导有效咳嗽4.肺功能训练5.进食前摇高床头防误吸