伤口湿性愈合护理指南（2025版）

伤口湿性愈合护理指南（2025版）说明：本指南综合《老年难愈性创面系统评估与治疗专家共识（2025版）》《慢性创面外用生长因子临床专家共识（2025版）》及国内创面护理规范整理，适用于医院创面门诊、外科、ICU、老年科、伤口造口专科、居家延续护理。本指南为护理规范化培训文件，不能替代医师诊疗，感染、缺血坏疽、恶性创面必须由医师评估处置。1.前言湿性愈合是通过湿性敷料维持创面适度湿润、低氧、微酸、洁净的微环境，依靠创面自身酶系统完成自溶性清创，促进上皮细胞迁移、肉芽组织生长，减轻换药疼痛、减少二次损伤、降低瘢痕增生风险的创面管理方案。核心原则：湿润而不浸渍、密闭而不闷堵、清创而不损伤健康组织。2.术语、适应症与禁忌症适应症急性创面：浅表擦伤、割伤、术后清洁切口、浅Ⅱ度烧伤、供皮区创面；慢性创面：Ⅰ–Ⅲ期压力性损伤、下肢静脉性溃疡、糖尿病足（Wagner1–2级、血供尚可）、术后延迟愈合创面、放射性皮炎溃疡、造口周围皮肤破损；其他：取皮区、关节部位创面、对疼痛敏感人群、需要减少瘢痕的面部创面。禁忌症（禁止单纯湿性密闭敷料）干性坏疽、缺血性动脉溃疡（无血供重建）；恶性肿瘤溃疡、不明性质创面；产气荚膜梭菌等厌氧菌感染、蜂窝织炎伴全身脓毒症；深部窦道无法充分引流、大量坏死焦痂未清创；对敷料成分明确过敏。提示：缺血创面、感染创面可在医师指导下选用抗菌敷料、先清创再评估，不可直接常规水胶体密闭。重要概念区分自溶性清创：密闭湿润环境激活创面自身蛋白酶，选择性溶解腐肉，不损伤健康肉芽；浸渍：创面周围皮肤过度潮湿发白、松软糜烂，属于湿性愈合最常见并发症，核心防控点。3.创面系统评估（每次换药必做）全身评估基础疾病：糖尿病、外周血管病、低蛋白血症、肾病、免疫抑制、贫血；营养指标：白蛋白、前白蛋白、血红蛋白；低蛋白（Alb＜30g/L）创面极难愈合；用药史：激素、免疫抑制剂、抗凝药；疼痛评估：NRS评分，换药前按需镇痛；血管评估：下肢创面必须评估足背动脉搏动，区分静脉溃疡/动脉溃疡。局部创面评估（TIME评估框架）T（Tissue）组织类型：健康红色肉芽、黄色腐肉、黑色焦痂、上皮组织；I（Infection/Inflammation）感染/炎症：红肿热痛、脓性渗液、异味、肉芽灰暗、易出血；M（Moisture）湿度平衡：渗液量（少量/中量/大量），重点观察创周皮肤有无浸渍；E（Edge）创面边缘：上皮爬行、潜行、卷边、上皮停止生长（创缘内卷提示停滞）。渗液分级少量：创面湿润，敷料5–7d饱和；中量：创面可见渗液，敷料3–5d饱和；大量：渗液快速浸透敷料，1–2d即渗漏。4.创面清洁规范首选冲洗液：0.9%氯化钠注射液（生理盐水），常温低压冲洗，禁止高压直冲肉芽；消毒剂选择：健康肉芽、清洁创面：不常规使用碘伏、酒精，消毒剂会损伤新生上皮与肉芽；可疑感染、污染创面：可短期稀碘伏冲洗，之后生理盐水冲净残留；禁用双氧水常规冲洗慢性肉芽创面（氧自由基损伤新生组织），仅用于深部污染厌氧创面清创，医师评估后使用。3.清洁手法：由创面中心向外环形清洁，轻柔蘸干创周皮肤，创面基底保留湿润，不要完全擦干。5.敷料分类、选择匹配与更换周期（核心）敷料类型适用创面优势更换周期注意事项水胶体敷料浅创面、少量渗液、腐肉创面、供皮区自溶性清创、促上皮化、减痛、薄款可观察3–7d渗液增多、创周发白立即停用；不适合感染、大量渗液泡沫敷料（聚氨酯）中–大量渗液、肉芽创面、压疮、静脉溃疡高吸收、缓冲减压、防浸渍3–5d，渗液浸透随时换厚泡沫适合骨隆突减压；薄泡沫适合平整部位藻酸盐敷料大量渗液、腔隙、窦道、肉芽丰富创面吸收能力强，遇渗液形成凝胶1–3d，渗液多时每日干燥创面禁用；取出时需生理盐水湿润，防止粘连撕裂肉芽水凝胶敷料干燥焦痂、干硬腐肉、少渗液创面补水软化坏死组织，自溶清创1–3d无吸收渗液能力，渗液多易浸渍银离子抗菌敷料创面感染/高感染风险、肉芽灰暗、渗液浑浊、异味广谱抑菌，控制生物膜2–5d，连续使用不建议超过2周长期使用警惕银蓄积；避免和碘制剂联用透明薄膜敷料浅表表皮损伤、固定、保护，几乎无渗液透气隔水，可视创面5–7d不吸收渗液，极易浸渍，禁用于有渗液创面敷料选择口诀：干创面给水（水凝胶）、湿创面吸液（泡沫/藻酸盐）、少渗自溶用水胶体、感染风险选抗菌敷料。6.标准化换药操作流程准备：手卫生、无菌手套、敷料、生理盐水、测量尺、记录单；必要时镇痛；移除旧敷料：轻柔掀起；藻酸盐/粘连敷料先生理盐水浸润再揭除，禁止硬撕；创面冲洗评估：记录创面长宽深、潜行、组织类型、渗液、气味、创周皮肤、疼痛评分；按需清创：自溶性清创为主；厚焦痂、大块腐肉由医师外科锐性清创；创面用药（遵医嘱）：重组生长因子、外用抗菌制剂；生长因子需在创面洁净、无明显感染时使用，冲洗后待创面稍干再涂抹，之后覆盖湿性敷料；敷料裁剪：敷料覆盖创面边缘外1–2cm，保证密闭；腔隙敷料疏松填塞，不可压紧；固定：防卷边、防渗漏；关节部位兼顾活动度；记录：换药时间、创面评估、敷料类型、渗液、疼痛、有无不良反应、计划下次换药时间。7.创面分期护理要点炎症期（0–3d）：重点：控制污染、管理渗液、减轻炎症、预防感染；优先吸收型敷料，警惕渗液浸渍；增生期（3–21d）：重点：保护肉芽、稳定湿润环境，避免反复揭除损伤；可配合生长因子，肉芽鲜嫩时减少刺激性操作；重塑期（21d至创面闭合）：重点：上皮爬行、预防瘢痕；创面闭合后转入瘢痕管理，硅酮类敷料、防晒、压力治疗。8.感染识别与处置流程感染预警信号（任意多条高度警惕）创面渗液突然增多、浑浊黄绿色、臭味；肉芽水肿灰暗、一碰易出血；创周红、肿、热、痛范围扩大；不明原因发热、血糖波动；创面持续不愈合。处置流程立即上报医师，评估是否取分泌物培养；更换抗菌敷料（银离子等），缩短换药间隔；加强全身管理：血糖、营养、血流；出现蜂窝织炎、脓毒症，停止单纯湿性密闭，启动全身抗感染治疗。9.并发症识别与防控创周皮肤浸渍（最常见）：创周发白、松软、糜烂；原因：敷料吸收不足、更换不及时、渗液外溢。处理：更换高吸收敷料，创周涂抹皮肤保护膜（液体敷料），缩短换药周期；敷料过敏：瘙痒、红斑、丘疹，远离创面；更换敷料品类，对症处理；创面过度潮湿、感染加重：密闭敷料用于未控制感染创面；严格把握适应症；敷料残留、纤维异物：藻酸盐必须完整取出，避免残留诱发异物反应。10.专项创面护理要点压力性损伤：减压是前提！湿性敷料只解决创面，不替代翻身、减压垫；骨隆突优先泡沫敷料缓冲；糖尿病足：优先评估下肢血供；Wagner3级及以上、骨髓炎由外科处理；严格控糖，不可盲目密闭；下肢静脉溃疡：湿性敷料+压力治疗（弹力绷带/压力袜）联合，动脉溃疡禁用加压；术后切口：清洁甲级愈合切口，少量渗液可选水胶体/薄泡沫；一旦红肿渗脓及时敞开引流。11.居家患者宣教与随访宣教要点不可自行长期密闭感染创面；敷料渗湿、异味、红肿加重及时返院；加强营养：优质蛋白、维生素C；戒烟（吸烟显著降低局部血供）；糖尿病患者规律监测血糖。随访计划高危难愈创面：每周专科复诊评估；稳定创面：按敷料周期复诊；连续4周无缩小，重新全面评估、调整方案。12.质量控制与记录规范伤口记录要素：创面大小、潜行、组织占比、渗液量性状、创周皮肤、疼痛、敷料类型、换药反应、评估结论、下一步计划；质控重点：敷料选择匹配度、浸渍发生率、感染漏诊率、创面愈合周期；禁止事项：所有伤口一律用水胶体密闭；肉芽创面常规用碘伏反复擦拭；创面渗液已经浸透仍等到固定时间换药；干性坏疽直接使