食管胃底静脉曲张破裂出血二级预防中国专家共识（2025版）

食管胃底静脉曲张破裂出血二级预防中国专家共识（2025版）一、范围与术语界定准确的术语界定与适用对象划分，是避免临床执行偏差、确保二级预防干预措施精准落地的前提。1.1适用对象界定本共识适用于发生食管胃底静脉曲张破裂出血（EVB）后，经积极救治出血停止满24小时及以上，且6周内未发生再出血的成人患者。二级预防的核心目标在于阻断曲张静脉的再出血路径，降低出血相关死亡率。对于存在以下情况的患者，必须暂缓二级预防的常规内镜干预，优先处理基础疾病：合并肝性脑病II级及以上者、血流动力学未达稳定标准（收缩压<90mmHg或心率>100次/分）、或伴有严重凝血功能障碍（INR>2.51.2核心术语定义再出血：出血控制24小时后，再次出现呕血、黑便，伴有心率增加>20次/分或收缩压下降>HVPG（肝静脉压力梯度）：评估门静脉高压的黄金指标。HVPG≤12mmHg或较基线下降≥根治性消除：内镜下治疗使食管静脉曲张完全消失或退化至无法进行套扎的I度以下，且胃底曲张静脉完全闭塞。二、二级预防的启动时机与基线评估出血控制后的干预窗口极为狭窄，过早干预增加再出血风险，过晚干预则失去预防意义，时机的精准把控与基线评估直接决定后续治疗路径的走向。2.1干预时机判定二级预防的启动必须遵循“早期药物介入，择期内镜干预”的时序原则。药物启动：在确认出血停止（通常为末次出血后24小时）且血流动力学稳定，必须立即启动非选择性β受体阻滞剂（NSBB）治疗。内镜干预：首次内镜治疗应当安排在出血控制后的第6至第14天内进行。严禁在出血后5天内进行择期内镜干预（此阶段组织水肿严重，溃疡面未愈合，盲目操作极易诱发创面撕裂及致死性大出血）。若患者在6周内发生再出血，应当按急性EVB处理流程启动多学科急救，而非继续按常规二级预防流程执行。2.2基线风险评估与检查要求启动二级预防前，必须完成多维度基线评估，以制定个体化干预策略。内镜评估：必须采用标准化上消化道内镜检查，详细记录曲张静脉的位置（LDRf分级）、直径、红色征（RC征）及胃底静脉曲张的形态（GOV/IGV分型）。检查前必须静脉使用促胃动力药（如甲氧氯普胺10mg静脉推注）清除胃底积血，确保视野清晰度≥90影像学与肝功能评估：必须行腹部增强CT或MRI评估门体侧支循环开放程度、门静脉血栓情况。必须完成Child-Pugh（CTP）及终末期肝病模型（MELD）评分。若MELD评分>18三、内镜治疗路径与操作规程内镜治疗是食管胃底静脉曲张破裂出血二级预防的基石，其技术细节的标准化执行直接关系到曲张根除率与并发症发生率。3.1食管静脉曲张（EV）内镜治疗规程食管静脉曲张的二级预防优先采用内镜套扎治疗（EVL）。EVL的物理原理是通过橡胶圈阻断曲张静脉的血流，引发局部缺血性坏死与纤维化，最终使曲张静脉脱落闭合。套扎操作规范：应当自齿状线上方2cm处开始，沿食管壁呈螺旋式向上套扎，避免在同一水平面多点套扎（多平面套扎易导致管腔环形缺血收缩，引发医源性食管狭窄）。每条曲张静脉应当连续套扎，两点间距保持在2~3cm，每次治疗套扎环总数控制在6~10环。操作禁忌与风险阻断：严禁对直径>23.2胃静脉曲张（GV）内镜治疗规程胃底静脉曲张由于血管腔大、压力高，严禁使用常规EVL治疗。优先采用内镜下组织胶注射治疗。组织胶（如N-丁基-氰基丙烯酸酯）在接触血液后瞬间发生聚合反应，形成固体闭锁血管腔。注射操作规范：采用“三明治夹心法”。穿刺针进入曲张静脉腔内后，顺序推注：生理盐水1.0mL→组织胶0.5~1.0mL→生理盐水1.0mL。推注速度应当快，单点注射时间≤20风险演化与阻断：若注射过浅或组织胶用量不足，组织胶会突破黏膜进入胃腔，引发异位栓塞（如肺栓塞、脑栓塞）。风险演化路径为：组织胶用量过大/注射过快→组织胶沿血流回流至体循环→右心系统→肺动脉或通过房室间隔缺损进入体循环动脉→肺梗死或脑梗死。出问题怎么办：怀疑异位栓塞（突发胸痛、血氧饱和度下降<903.3内镜治疗异常情况与并发症处置内镜操作后可能发生多种并发症，必须建立分级响应机制（详见表1）。表1：EVB内镜治疗并发症分级响应表并发症类型严重程度分级判定标准启动权限处置原则与时间节点胸骨后疼痛/吞咽不适I级无发热，无活动性出血，疼痛可耐受操作医师口服利多卡因凝胶或黏膜保护剂，48小时内流质饮食，24小时内评估缓解情况。穿刺点渗血II级渗血量<50内镜组长镜下喷洒凝血酶或使用钛夹封闭，禁食24小时，静脉使用质子泵抑制剂（PPI）及生长抑素。食管溃疡大出血III级喷射性出血或呕血>200科主任/ICU立即启动急救预案，气管插管保护气道，三腔二囊管压迫，急诊介入科会诊行TIPS。四、药物治疗方案与药代动力学管理药物干预是贯穿二级预防全程的系统性基石，其剂量滴定与不良反应监测不仅决定曲张静脉压力控制的持久性，更是患者长期依从性的核心变量。4.1非选择性β受体阻滞剂（NSBB）应用策略NSBB是二级预防的基础药物。其降压机理为：通过阻断β1受体减少心输出量，阻断β药物选择与滴定：优先使用卡维地洛（因其具有额外的α1受体阻滞作用，降低门脉压力幅度较普萘洛尔高15%~20%）。卡维地洛初始剂量为6.25mg/d，普萘洛尔初始剂量为10mgbid。滴定方案：每3天递增一次剂量，直至达到最大耐受剂量或心率降至55~60次/分。严禁在收缩压<90mmHg或心率禁忌与替代方案：伴有II度以上房室传导阻滞、哮喘急性发作期、严重外周动脉疾病的患者，严禁使用NSBB。替代方案为：行内镜下套扎治疗（EVL）单药维持，或考虑经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）。4.2联合用药与依从性管理联合治疗（NSBB+EVL）是预防再出血的优选策略。联合用药可将1年再出血率从单药治疗的30%~40%降至15%左右。依从性管理：随访期间，应当向患者发放用药日记卡，记录每日晨起静息心率、血压及服药情况。若患者出现严重乏力（提示心输出量过度抑制），应当考虑将NSBB减量50%，而非直接停药（突然停药会引发β受体超敏反应，诱发肾上腺素能风暴，导致门静脉压力急剧反跳，引发致死性大出血）。五、多模态干预的桥接与补救治疗单一治疗手段往往难以应对复杂的解剖结构与肝功能衰退，不同治疗方式的时序衔接与补救转换构成了二级预防的动态防线。5.1TIPS介入时机与指征经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）通过在肝静脉与门静脉之间建立覆膜支架通道，从解剖学层面直接分流门静脉血液至体循环，显著降低门静脉压力。指征：对于接受NSBB联合EVL治疗后仍发生再出血者，或存在胃底孤立性静脉曲张（IGV1型）且出血难以控制者，应当优先考虑补救性TIPS。覆膜支架（如PTFE）应作为首选材料，可将支架功能障碍率从裸支架的50%降至15%以下。禁忌评估：TIPS术后易诱发肝性脑病（HE），风险演化路径为：门体分流建立→肠道内氨等毒素绕过肝脏直接进入体循环→血氨急剧升高透过血脑屏障→脑星形胶质细胞水肿→神经精神症状（定向力障碍、扑翼样震颤）。因此，对于CTP评分>13分、MELD评分>5.2外科分流/断流术的备选地位随着TIPS技术成熟，传统外科手术已退居二线。若不具备TIPS条件（如介入设备故障或血管解剖变异无法穿刺），且患者肝功能良好（CTPA级），可考虑行脾肾分流术或贲门周围血管离断术。术中应当保留食管下段及胃底黏膜下“肌层外”交通支的完整性，严禁大范围剥离食管下段肌层（破坏食管下段括约肌功能将导致严重胃食管反流，甚至引发吸入性肺炎）。六、并发症分级响应与全生命周期闭环管理并发症的及早识别与分级响应是降低二级预防期间死亡率的关键，基于PDCA理念的随访体系能够实现风险的前置拦截。6.1并发症分级响应机制针对二级预防期间可能发生的再出血、肝性脑病及感染等核心风险，必须建立三级响应机制。I级响应（黄色预警）：患者出现黑便但无呕血，心率≤100次/分，收缩压≥90mmHg。处置原则：门诊主管医师处置，立即收治日间病房或急诊留观，建立静脉通道，静脉滴注生长抑素（250II级响应（橙色预警）：患者出现呕血或黑便伴有心率>100次/分，收缩压<90mmHg。处置原则：消化内科组长启动，患者转入抢救室，实施容量复苏（晶体液输注速度>500III级响应（红色预警）：患者出现失血性休克（意识障碍，收缩压<60mmHg）或伴发急性肺水肿、疑似窒息。处置原则：科主任及ICU医师联合启动，立即转入ICU行机械通气，血管活性药物（去甲肾上腺素0.1~0.5μ6.2随访监测与动态闭环管理（PDCA）随访不能仅停留在“按时复查”，必须形成计划（Plan）-执行（Do）-检查（Check）-改进（Act）的动态闭环，持续优化干预策略。Plan（计划制定）：在患者首次出院前，由主治医师及以上级别医师制定12个月的随访路线图，明确每次复诊的具体项目与干预目标。Do（执行随访）：患者应当于首次内镜治疗后第1、3、6个月返院复查胃镜，评估曲张静脉消除情况。若发现曲张静脉复发但未达出血标准，应加做1次EVL治疗。同时每月进行1次依从性评估与药代动力学参数（心率、血压）记录。Check（效果验证）：随访团队（由专科护士及主治医师组成）核对患者用药日记卡与复诊记录，计算HVPG下降比例或心率达标率。若未达预期（如静息心率未降至60次/分且仍存在频繁黑便），应当评估是否存在用药不当或合并门静脉血栓。Act（方案改进）：针对未达预期或发生不良事件的患者，应当召开MDT会议重新评估肝功能（MELD评分变化）及解剖结构，升级治疗方案（如从单纯EVL升级为TIPS或评估肝移植）。改进后的方案必须在24小时内录入电子病历系统，作为下一轮PDCA循环的基线。七、附录：可执行工具临床工具的标准化是将共识转化为实际行动力的最后一步，以下表单可直接应用于日常工作流程。7.1食管胃底静脉曲张二级预防初始评估与随访表单评估项目基线（首次出血停止后24-72h）治疗后1个月治疗后3个月治疗后6个月CTP评分[]A[]B[]C[]A[]B[]C[]A[]B[]C[]A[]B[]CMELD评分________分________分________分________分胃镜LDRf分级LDRfLDRfLDRfLDRf静息心率（次/分）________________________________收缩压________________________________NSBB药物及剂量////内镜干预记录（部位/次数）////不良事件（出血/HE/感染）无/有：__________无/有：__________无/有：__________无/有：__________评估医师签名与日期____________________________________________7.2NSBB剂量滴定卡（卡维地洛/普萘洛尔）阶段初始（第1-3天）滴定1（第4-7天）滴定2（第8-14天）维持期（第15天起）卡维地洛剂量6.25mgqd6.25mgbid12.5mgqd12.5mgbid普萘洛尔剂量10mgbid20mgbid30mgbid40mgbid目标心率60-70次/分55-65次/分55-60次/分55-60次/分目标血压≥90≥90≥90≥90增量条件HR>65且BPHR>60且BPHR>60且BP达最大耐受剂量，维持禁忌暂停条件1.收缩压<90[]暂停[]暂停[]暂停[]暂停2.心率<55[]暂停[]暂停[]暂停[]暂停3.II度房室传导阻滞[]停药[]停药[]停药[]停药7.3急救联络与三级响应SOP清单当患者居家或就诊期间出现呕血、黑便伴头晕等可疑再出血症状时，应当立即启动以下SOP：I级响应（黄色预警）：生命体征平稳，门诊处置。联系科室：消化内科日间病房。联系电话：138******（占位）责任人：当班主治医师及专科护士。SOP：建立静脉通道→抽血查血常规及凝血功能→静脉泵入生长抑素250μg/h→II级响应（橙色预警）：血流动力学失代偿。联系科室：急诊科、消化内镜中心。联系电话：138******（占位）责任人：消