肾病患者麻醉

肾病患者麻醉围术期管理要点病理生理·术前评估·药物选择·围术期管理2026年课程导览01病理生理基础肾病对机体各系统的影响02术前评估准备高危因素识别与优化策略03药物与方式选择麻醉方式与药物个体化决策04术中液体管理监测要点与液体治疗策略05术后管理与协作风险防控与多学科配合01病理生理基础肾功能改变牵动全身理解病理生理，是安全麻醉的第一步肾功能下降牵动全身内环境肾功能下降，牵动全身内环境内环境三大失衡3类水钠代谢紊乱水钠潴留肾小球滤过率下降致水钠潴留、容量超负荷，尿毒症患者术前常有下肢水肿，麻醉中易诱发心衰电解质紊乱高钾血症钾排泄障碍，血钾＜strongstyle="color:var(--primary);font-weight:var(--font-weight-semibold);"＞＞6.5mmol／L＜/strong＞时麻醉诱导可能诱发心律失常，需术前紧急血液透析纠正酸碱平衡失调代酸慢性肾衰代谢性酸中毒常见，pH＜7.2

时麻醉风险显著增加多系统合并症抬高麻醉风险各系统合并症要点，关键比例加粗突出。心血管系统约80%肾病患者合并高血压另有冠心病、心衰、心律失常是围术期最凶险的风险血液系统促红细胞生成素减少致贫血血细胞比容常低于30%需注意循环容量管理神经系统尿毒症脑病可表现为意识障碍、抽搐警惕脑氧供需失衡其他系统糖尿病凝血功能异常肺水肿与隐匿性感染02术前评估准备评估到位，风险可控术前充分准备是降低麻醉风险的安全垫按分期量化残余肾功能eGFR＜15ml／min／1.73m²即为终末期肾病，需行肾脏替代治疗；eGFR＜45ml／min提示中重度肾功能减退，麻醉药物蓄积风险增高分期依据1至5期依据KDIGO指南通过血肌酐与eGFR将患者分为1至5期评估补充胱抑素C血肌酐的局限受肌肉量影响较大，老年或消瘦患者宜结合胱抑素C计算围术期目标130／80肾小球损伤评估可参考尿蛋白／肌酐比值评估；血压目标低于130／80mmHg电解质与合并症筛查要点术前血钾

＞5.5mmol／L需紧急处理，纠正至正常范围再行麻醉围术期评估需优先关注内环境与心血管合并症两大筛查要点内环境检查2项必检项目必须检测肌酐、尿素氮、电解质，尤其血钾及酸碱平衡心电监测心电图可比血钾浓度更好地反映钾对心脏的毒性反应，无心电图改变也不能排除高钾诱发心搏骤停心血管评估2项常见合并症排查高血压、冠心病、心衰等常见合并症围术期优化合并症严重程度需在围术期逐一评估并优化术前优化四大策略纠正内环境透析患者术前24小时内完成最后一次透析血钾控制于3.5至5.0mmol/L停用肾毒性药物NSAIDs、氨基糖苷类至少停用72小时ACEI或ARB按血压波动风险权衡改善贫血与凝血血红蛋白＜90g/L考虑促红细胞生成素术前白蛋白宜≥30g/L容量控制少尿患者每日补液量控制在500ml加前一日尿量维持中心静脉压8至12cmH₂O03药物与方式选择选对药，选对路不依赖肾代谢是药物选择的核心标尺麻醉方式按风险个体化选择区域麻醉硬膜外或外周神经阻滞凝血功能正常者首选药物不入全身循环对肾无负担肾无负担椎管内麻醉适用下腹部、盆腔及下肢手术禁忌凝血功能差、低血压或心衰者禁用风险提示防硬膜外血肿注意禁忌全身麻醉适用胸腔、腹腔大型复杂手术或区域麻醉禁忌时要点加强血流动力学监测以维持肾灌注优先选择优选不经肾代谢的药物不依赖肾代谢，是药物选择的安全底线优选药物3类静脉麻醉药丙泊酚、依托咪酯经肝脏代谢，安全性高阿片类瑞芬太尼经血浆酯酶水解，不依赖肾功能；芬太尼、瑞芬太尼需减量20%至50%苯二氮卓类咪达唑仑宜小剂量滴定，一次0.5mg，延长给药间隔避用药物2类吗啡、哌替啶依赖肾脏排泄甲氧氟烷、非甾体抗炎药具肾毒性肌松药肾衰时差异明显肾衰患者维持剂量对比肾衰用药差异3项阿曲库铵

100%不受肾衰影响，维持剂量同对照组维库溴铵

77%维持剂量轻度减少泮库溴铵

38%须大幅减量，依赖肾排泄顺式阿曲库铵经

Hofmann降解，不依赖肾脏排泄，为肾功能不全患者首选肌松药终末期肾病应尽量避免琥珀胆碱，1mg/kg

可使血钾上升

0.5至0.7mmol/L，预注非去极化肌松药无法预防04术中液体管理量出为入，宁欠勿溢精准液体管理是保护残存肾功能的关键术中监测守护肾灌注循环监测MEANARTERIALPRESSURE平均动脉压≥65mmHg，维持肾灌注压

＞80mmHg；必要时使用去甲肾上腺素等血管活性药。尿量监测URINEOUTPUT目标＞0.5ml／kg／h；肾功能障碍患者尿量可能不准确或缺失，仅作参考。呼吸监测VENTILATION潮气量8至10ml／kg；中心静脉血氧饱和度≥70%。血气监测BLOODGAS动态监测血钾与酸碱水平，及时纠正代谢性酸中毒。液体管理量出为入核心策略为量出为入、宁欠勿溢中心静脉压的动态趋势比单一绝对值更有意义液体种类选择首选晶体液平衡盐溶液如醋酸林格液，氯离子浓度接近血浆，可防高氯性代谢性酸中毒慎用生理盐水大量输注致高氯血症、肾血管收缩、肾小球滤过率降低，增加肾损伤风险避免人工胶体羟乙基淀粉明确增加急性肾损伤风险并可在体内蓄积，低蛋白血症者可慎用白蛋白目标导向液体治疗GDFT核心策略为量出为入、宁欠勿溢；监测要点在于中心静脉压的动态趋势比单一绝对值更有意义。05术后管理与协作术后不松懈，协作保安全多学科共同决策，为患者护航到底术后警惕苏醒延迟术后不松懈，并发症防控是安全苏醒的最后一道防线苏醒延迟药物代谢减慢致风险增加需延长监测时间备好拮抗与呼吸支持用药安全资源前置容量超负荷可致肺水肿尽早安排术后透析必要时使用无创正压通气术后透析呼吸支持术后警惕苏醒延迟，管控容量、用药与床位资源，守好安全苏醒最后防线并发症防控三原则与多学科协作维护肾灌注、规避肾毒性、个体化用药，是肾病患者围术期管理的三条核心原则多学科协作与精细化用药，共同守护肾病患者的围术期安全协协作与细节协作麻醉科、肾内科