肾病重症护理查房

肾病重症护理查房评估·诊断·干预·精进汇报人·肾内科护理团队2026年09月查房赋能重症肾病护理护理查房是把个体经验转化为团队能力的核心路径本次查房以本科室收治的重症病例为切入点，从病例回顾到护理干预全程梳理，为同类患者护理提供可参照的实战经验。掌握病情动态全面掌握重症肾病患者病情动态制定并动态调整个性化护理方案提升评估与处置能力提升护理人员对肾病重症的评估能力风险识别能力与应急处置能力推动流程规范化推动护理流程规范化减少并发症漏诊与护理不良事件强化以患者为中心强化以患者为中心的整体护理理念实现症状缓解、并发症预防与生活质量提升的统一肾病重症疾病谱与特点急急性肾病综合征尿蛋白24小时尿蛋白定量

大于3.5g白蛋白血浆白蛋白

低于30g/L表现高度水肿、高脂血症慢慢性肾衰竭尿毒症期GFRGFR低于15ml/min蓄积毒素蓄积受累多系统受累急急进性肾小球肾炎病理新月体形成进展数周至数月内进展至肾衰竭危危重并发症合并症尿毒症合并上消化道出血等危重并发症护理查房三步法流程1步骤01准备阶段查房前汇总病历资料、最新检验结果及影像学资料与医生沟通治疗变化，明确本次查房的重点问题与观察目标提前告知患者及家属查房时间与目的，取得配合2步骤02实施阶段床旁评估床旁评估：复核生命体征，观察皮肤颜色、水肿程度等直观指标访谈患者：了解症状变化、用药情况与饮食起居核对检验：重点关注肌酐、尿素氮、eGFR、电解质及酸碱平衡团队研讨：护士、医生、营养师共同制定或调整护理计划3步骤03总结反馈阶段查房后记录查房要点，调整护理措施并提交查房报告向患者及家属解释病情与治疗计划，确保护理措施落实到岗到人病例一

急性肾病综合征男，32岁，因双下肢水肿2周、加重伴眼睑浮肿3天入院护理难点1体液平衡与皮肤完整性风险青年起病急、水肿进展快2护理沟通难度较大对肾穿刺活检存在恐惧，暂未同意基本信息3项男性，32岁双下肢水肿2周，加重伴眼睑浮肿3天凹陷性水肿，晨轻暮重现病史3项2周前无诱因双下肢凹陷性水肿近3天蔓延至眼睑，腹胀，尿量减少至800ml每日食欲减退至一半，夜间需高枕卧位既往史3项体健，无高血压、糖尿病史无药物过敏史否认家族性肾脏疾病史病例一

关键指标与治疗实验室检查提示肾病综合征，需评估当前治疗方案的合理性项目患者结果参考范围24小时尿蛋白定量6.2g/d<0.15g/d血浆白蛋白19g/L35–55g/L总胆固醇7.8mmol/L2.8–5.2mmol/L甘油三酯2.9mmol/L0.4–1.7mmol/L血清肌酐84μmol/L57–97μmol/L腹部超声提示腹腔积液少量，深度约2cm双肾大小形态正常当前治疗醋酸泼尼松片60mg每日晨起顿服，低分子肝素预防血栓螺内酯联合呋塞米利尿，间断输注人血白蛋白饮食执行优质低蛋白0.8g每公斤每日，低盐每日小于3g腹部超声提示腹腔少量积液，双肾大小形态正常。病例二

尿毒症期病例20年病史慢性肾小球肾炎无明显不适，未规律治疗半年前全身乏力、恶心呕吐每日2至3次，食欲明显下降1周前症状加重，尿量骤减至每日约400ml双下肢凹陷性水肿，按压后凹陷5秒不恢复主要体征4项贫血貌睑结膜与口唇苍白，精神萎靡，语速缓慢血压165/105mmHg，脉搏88次/分，体温36.5℃皮肤干燥脱屑，散在抓痕，部分表皮破损水肿双下肢凹陷性水肿

2+，肌力四级入院诊断5项慢性肾衰竭尿毒症期肾性贫血（重度）肾性高血压高钾血症肾性骨病早期病例二

检查数据解析实验室与影像检查集中呈现尿毒症期全身多系统受累检查项目结果参考范围血肌酐1120μmol/L53～106μmol/L尿素氮35mmol/L3.2～7.1mmol/L血红蛋白68g/L120～160g/L血钾5.8mmol/L3.5～5.3mmol/L血清白蛋白30g/L40～55g/L血磷2.2mmol/L0.96～1.62mmol/L治疗方案血液透析每周3次，每次4小时，同步纠正贫血、控制血压与降钾治疗。双肾超声左肾8.2×3.5cm右肾7.8×3.2cm，皮质变薄、结构紊乱📈心电图心律窦性心律T波T波高尖，提示高钾血症病例三

急进性肾炎与并发症两类重症情境的识别与护理要点相补充急进性肾小球肾炎新月体演变三阶段细胞性→纤维细胞性→纤维性；又称新月体性肾小球肾炎。新月体比例>50%肾小球受累是诊断关键，多见于20至50岁中青年。典型表现急性少尿或无尿、持续性血尿蛋白尿、明显水肿、中重度高血压。治疗策略糖皮质激素联合免疫抑制剂，必要时血浆置换清除致病抗体。尿毒症合并上消化道出血出血高危人群凝血功能障碍+胃黏膜屏障受损。病情特点发病急、变化快，易致失血性休克、窒息等严重并发症。护理核心严密监测血压心率、警惕休克先兆；急性期绝对卧床、禁食禁水。心理干预长期透析突发大出血易焦虑恐惧，需同步加强心理沟通。重症患者核心护理诊断体液与营养类2项体液过多与肾小球滤过率下降致水钠潴留、低蛋白血症致胶体渗透压下降有关营养失调低于机体需要量与大量蛋白丢失、胃肠黏膜水肿致吸收障碍有关风险与安全类3项优先处理威胁生命的护理问题有感染的危险与免疫功能低下、激素及免疫抑制剂应用、导管留置有关皮肤完整性受损的危险与皮肤干燥瘙痒、水肿及透析穿刺有关潜在并发症高钾血症、心力衰竭、肾性骨病、血栓栓塞按症状严重程度与并发症风险排序心理类1项焦虑与疾病慢性过程、预后不良及经济负担有关体液过多与水肿管理水肿管理的核心是量出为入，把看不见的液体变成看得见的数字体液过多的管理核心是量出为入，把看不见的液体变成看得见的数字。严密监测3项记录24小时出入量液体测量误差控制在正负50ml以内每日晨起空腹称重1周内增加2kg以上提示体液潴留加重尿量少于30ml每小时应及时报告医生饮食与液体控制2项限制钠盐一般每日2至3g，避免咸菜、腌制品、罐头食品入液量计算按前1日尿量加500至700ml计算，尿量少于1000ml每日时严格限水体位与用药护理3项重度水肿卧床休息抬高下肢15至30度促进静脉回流，有腹水或胸腔积液者取半坐卧位用药监测遵医嘱使用呋塞米、螺内酯，定期监测电解质，警惕低钾血症、低钠血症控制输液速度每分钟20至30滴，避免短时间内大量输入加重心脏负担营养失调的饮食管理蛋白质摄入优质低蛋白原则，非糖尿病患者每日

0.8至1.0g每公斤，优质蛋白占比不低于60%糖尿病肾病患者限制至

0.6至0.8g每公斤，必要时联合复方α酮酸制剂优质蛋白以鸡蛋、牛奶、瘦肉、大豆蛋白为主，少食植物蛋白钠盐与水分水肿明显每日钠盐不超过3g无水肿无水肿或消退后可放宽至5g量出为入前1日尿量加500ml为当日总入量，含饮水、粥、汤脂类与能量胆固醇每日胆固醇控制在300mg以内，限制动物内脏与蛋黄脂肪酸增加橄榄油、鱼油等不饱和脂肪酸及燕麦、芹菜等膳食纤维总能量总能量维持30至35kcal每公斤每日，以碳水化合物为主微量元素补充流失原因长期蛋白尿致钙、铁、锌及维生素D流失每日补充每日补充元素钙800至1000mg，适度日照感染风险的防控策略重症肾病患者免疫力低下，一次感染可能逆转整个治疗进程防控要点：环境管理与操作规范并重，强化患者与家属教育环境管理3项病室温度22至24摄氏度、湿度50%至60%每日通风

2次，每次

30分钟紫外线循环风消毒机消毒纯棉床单被罩每

2至3日

更换1次减少探视避免前往公共场所，注意防寒保暖操作规范3项严格执行无菌技术操作透析时尤其注意导管出口处护理密切观察体温、血象变化发现发热、咳嗽、尿路刺激症状等感染征象及时报告医生尽量避免肌肉或皮下注射减少皮肤屏障损伤患者与家属教育2项指导勤洗手、剪指甲勿抓挠导管周围皮肤及敷料，不牵拉导管沐浴时做好防水处理敷料潮湿及时更换，保持局部清洁干燥皮肤完整性受损护理皮肤评估要点观察水肿部位皮肤有无菲薄发亮、破损、渗液，骶尾部有无压痕记录抓痕部位与表皮破损情况，评估瘙痒程度与发作规律评估瘙痒·破损减压与体位管理急性期绝对卧床期间，每

2小时

协助翻身1次，避免局部皮肤长时间受压被褥厚度均匀，骨突部位垫减压垫，保持床单位平整无褶皱卧床期间进行踝泵运动，每日

3组，每组

10至15次，促进下肢血液循环2小时翻身·踝泵运动清洁与防护着宽松柔软纯棉衣物，定期温水擦浴或淋浴，勤换内衣裤瘙痒者避免热水烫洗与搔抓，修剪指甲，必要时遵医嘱用止痒药物水肿消退、尿蛋白转阴后逐步增加活动量，从室内慢走开始，避免剧烈运动与长时间站立纯棉衣物·温水擦浴用药观察与不良反应糖皮质激素与免疫抑制剂醋酸泼尼松晨起顿服，重点观察

感染、血糖升高、骨质疏松、消化道反应遵医嘱服用胃黏膜保护药，补充

钙剂与维生素D

预防骨质疏松不可自行减量或停药，需按方案逐步递减，防止疾病复发利尿剂呋塞米、螺内酯使用期间定期监测

血钾、血钠，警惕低钾血症与低钠血症观察尿量、体重变化，避免过度利尿导致

血容量不足抗凝与扩容药物低分子肝素用于预防血栓，重点观察

皮下出血、牙龈出血

等出血倾向输注

人血白蛋白时控制输液速度，观察

过敏反应及循环负荷加重降压药物钙通道阻滞剂可见

头痛、面红、下肢浮肿、心动过速血管紧张素转换酶抑制剂可见

头晕、乏力，需监测用药后血压激素治疗期间严禁自行减量或停药，必须按方案逐步递减，防止疾病复发电解质与透析专科护理高钾血症是尿毒症期最凶险的急症，监测与识别必须前置电解质监测项目与正常阈值对比电解质与透析护理要点电解质预警血钾

3.5~5.5mmol/L血钠

135~145mmol/L钙磷

低钙高磷酸碱

血气分析动态评估透析通路护理检查通路有无红肿、渗液、硬结，严格无菌操作嘱患者勿抓挠导管周围皮肤、不牵拉导管，保持敷料清洁干燥透析期观察记录透析前后体重、血压变化，评估超滤量与脱水效果观察低血压、肌肉痉挛、失衡综合征等急性并发症表现心理护理与家属支持患者心理护理病程长、易复发、思想包袱重，需主动沟通、鼓励其说出顾虑。反复透析者易出现焦虑、恐惧、悲观情绪，应耐心讲解病情、治疗方案与预后。帮助患者建立战胜疾病的信心，学会调养情志，避免消极悲观。家属与社会支持向家属普及疾病知识与护理要点，提高配合度与照护能力。鼓励家属参与护理，减轻患者孤独感，增强家庭支持系统。对家庭支持薄弱者，护理团队应主动补位，体现护理温度。对心理问题严重者及时寻求心理咨询师或专科医生帮助；将情绪变化纳入护理记录心理支持体系构成查房流程标准化落地水肿分级轻度：眼睑胫骨前水肿中度：全身明显水肿重度：皮肤紧绷发亮，可伴浆膜腔积液尿量监测每小时尿量及24小时总量专用记录单追踪每日固定时间测体重电解质预警血钠、血钾动态监测血气分析动态监测生命体征血压对比基础值变化透析前后重点复核通路检查透析通路有无红肿有无渗液、硬结并发症预警闭环管理并发症管理的价值不在于抢救，而在于让抢救不发生1第一阶段预警环节早期识别建立高钾血症、心力衰竭、血栓栓塞、上消化道出血四大并发症早期识别清单关注恶心、头晕、腰痛、肢体麻木疼痛、少尿无尿等病情变化信号，及时通知医生