2026年科室医院感染管理工作计划

2026年科室医院感染管理工作计划一、总体工作目标以国家《医院感染管理办法》《医院感染质量控制指标（2024年版）》《医疗机构消毒技术规范》等行业标准为依据，紧扣医院感控工作总体部署，聚焦普外科手术部位感染、导管相关感染、多重耐药菌感染等核心风险点，以“降低感染发生率、杜绝感控暴发事件、保障医疗质量安全”为核心，设定以下量化及定性目标：1.核心感染控制指标：医院感染发病率≤7.2%（全院普外科基准值为8.5%，目标较基准值降低15%）；医院感染漏报率≤1.8%；手术部位感染（SSI）总发生率≤1.2%，其中Ⅰ类切口SSI发生率≤0.3%，Ⅱ类切口≤1.0%，Ⅲ类切口≤4.5%；导管相关血流感染（CRBSI）发生率≤0.25‰/千导管日；导尿管相关尿路感染（CAUTI）发生率≤0.35‰/千导尿管日；呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率≤0.45‰/千机械通气日；多重耐药菌（MDRO）医院感染发生率≤1.2‰（全院基准值1.8‰，目标降低33%）。2.过程质量指标：手卫生依从率≥95%，手卫生正确率≥98%，其中清洁/无菌操作前手卫生依从率达100%；外科手消毒合格率100%；消毒灭菌合格率100%；环境卫生学监测合格率100%；住院患者抗菌药物使用率≤58%（全院基准值60%），抗菌药物使用强度≤38DDDs/百人天（全院基准值40DDDs）；限制使用级抗菌药物病原学送检率≥55%（国家要求≥50%），特殊使用级≥85%（国家要求≥80%）；医疗废物分类准确率≥98.5%，规范处置率100%；职业暴露发生率≤0.25%/百人年，其中锐器伤发生率≤0.8‰/百人年；感控培训覆盖率100%，考核合格率≥96%；高危患者术前感控风险评估率100%；MDRO高危人群入院筛查率≥95%；SSI出院患者随访率≥92%（择期手术30天随访，植入物1年随访）。3.定性目标：全年无医院感染暴发事件（含聚集性不良事件）；无因感控措施不到位导致的医疗纠纷；无职业暴露导致的医务人员感染事件；无医疗废物流失、泄露、扩散事件；感控质量考核进入全院临床科室前3名；完成至少1项感控品管圈改进项目并申报院级成果。二、重点工作任务及实施路径（一）优化感控组织体系，压实层级管理责任1.完善三级感控管理网络：构建“科主任-感控管理小组-各医疗/护理组联络员”三级管理架构，2026年1月10日前完成感控小组成员调整及职责清单修订，印发至每位医务人员并组织学习，确保人人知晓自身感控职责。小组由科主任任第一责任人、护士长任副组长，成员包括2名感控医生（分别由胃肠组、肝胆组主治医师担任，任期2年）、3名感控护士（分别由责任组长、手术室专科护士、换药室护士担任）、4名医疗组感控联络员、6名护理组感控联络员。科主任每月主持召开1次感控工作例会，每季度组织1次感控质量大检查，审批感控专项经费使用，牵头处置感控暴发事件；护士长负责护理环节感控措施的落实，每周抽查护理感控质量不少于2次；感控医生负责医院感染病例监测、上报、排查漏报，开展医生群体的感控培训，参与抗菌药物合理使用管理，每月撰写感控监测分析报告；感控护士负责手卫生、消毒隔离、职业防护、医疗废物的日常督查，开展护理人员及保洁、护工的感控培训，每月汇总护理相关感控指标；联络员负责本组日常感控督导，及时反馈感控问题，协助开展培训演练。责任主体：科主任、护士长、感控医生、感控护士；验证方法：查阅职责文件、抽查医务人员知晓率≥95%。2.健全感控例会制度：每月第1个周三下午召开科室感控工作例会，通报上月感控指标完成情况、存在问题、整改效果，部署本月重点工作，形成会议纪要并留存；每季度最后1周召开感控质量分析会，邀请院感科专员参会指导，开展根因分析，制定季度改进方案。责任主体：感控管理小组；验证方法：会议记录、纪要、改进方案。3.落实感控责任追溯机制：将感控工作纳入科室绩效考核体系，占比15%，明确奖惩细则：发生医院感染漏报每例扣责任医师200元，扣医疗组联络员50元；手卫生不合格每人次扣50元；MDRO隔离措施不落实每例扣责任护士100元，扣护理组联络员50元；发生感控聚集性事件扣除当月科室绩效10%，相关责任人承担相应责任；年度感控指标达标且排名全院前3的，给予感控小组及联络员每人500-1000元奖励，评优评先优先考虑。责任主体：科主任、护士长、绩效管理员；验证方法：绩效考核记录、奖惩台账。（二）强化手术部位感染全流程防控，降低SSI发生率1.术前防控措施（1）完善术前感控风险评估：所有择期手术患者术前24h内完成感控风险评估，涵盖年龄（≥65岁）、基础疾病（糖尿病、免疫缺陷、营养不良）、吸烟史、抗菌药物使用史、MDRO定植史等维度，评分≥4分的高危患者建立专项台账，由感控医生重点追踪。2026年1月起全面实施，评估率100%。责任主体：管床医师、感控医生；验证方法：病历评估记录、高危患者台账。（2）规范术前皮肤准备：择期手术患者术前1日采用温水+2%氯己定皂液全身沐浴，手术区域毛发不影响手术操作的不予去除；影响操作的采用电动剪毛器于术前1h在病房剪短毛发，禁止使用一次性剃刀刮毛；手术区皮肤消毒采用0.5%氯己定醇溶液，以切口为中心由内向外擦拭，消毒范围超出切口周围15cm以上，消毒后待干3min再铺巾。责任主体：管床护士、手术医师；验证方法：术前准备记录、现场抽查、SSI监测数据。（3）严格预防性抗菌药物使用：Ⅰ类切口仅在手术范围大（＞4h）、涉及重要脏器、有异物植入、高龄（≥70岁）或免疫缺陷等高危人群时使用，预防用药在术前0.5-2h内输注完毕，万古霉素、左氧氟沙星等需慢滴的药物在术前2-4h给药；手术时间＞3h或失血量＞1500ml时术中追加1次；Ⅰ类切口总预防用药时长≤24h，Ⅱ类切口≤48h，Ⅲ类切口≤72h，无指征延长用药的按不合理用药处罚。感控医生每月抽查预防性抗菌药物使用病历不少于30份，合格率≥95%。责任主体：手术医师、麻醉医师、感控医生；验证方法：病历抽查、抗菌药物使用监测数据。（4）术前血糖管理：糖尿病患者术前空腹血糖控制在4.4-7.0mmol/L，非空腹血糖＜10.0mmol/L，术前3天每日监测血糖4-7次，血糖不达标者请内分泌科会诊调整，术前血糖达标率≥90%。责任主体：管床医师、护士；验证方法：血糖监测记录、病历抽查。2.术中防控措施（1）严格无菌操作管理：手术人员严格执行外科手消毒规范，手消毒后佩戴无菌手套、穿无菌手术衣，术中手套破损立即更换；手术区域铺巾采用四层以上无菌巾，无菌巾被浸湿立即加盖干无菌巾；术中减少人员走动，手术室门保持关闭，每台手术参观人员不超过3人，参观人员距离手术台≥30cm。感控护士每周抽查手术室无菌操作不少于5台次，合格率100%。责任主体：手术团队、手术室感控护士；验证方法：现场督查记录。（2）术中体温管理：所有手术患者术中采用充气式保温毯维持核心体温，核心体温维持在36.0℃-37.5℃，术中每30min监测一次体温，低体温（＜36℃）发生率控制在4%以内。术中输血、输液采用加温仪加温至37℃后输注，冲洗液采用37℃恒温生理盐水。责任主体：麻醉医师、巡回护士；验证方法：麻醉记录、体温监测数据。（3）手术室环境管理：手术室空气采用层流净化系统，每日术前30min开启，术后持续运行30min；每月监测空气菌落数，符合Ⅱ类环境标准（≤4cfu/（15min·直径9cm平皿））；手术台、器械台、无影灯等高频接触表面每台手术结束后采用1000mg/L含氯消毒剂擦拭，每日手术全部结束后进行终末消毒；每季度进行物表监测，合格率100%。责任主体：手术室护士、保洁员；验证方法：消毒记录、环境卫生学监测报告。（4）手术器械管理：所有手术器械由消毒供应中心统一回收、清洗、消毒、灭菌，高度危险性物品采用压力蒸汽灭菌，每锅进行工艺监测、化学监测，每周进行生物监测，植入物及植入性手术器械每批次进行生物监测，合格后方可放行，紧急情况使用的做好记录，生物监测结果出来后及时追溯。手术器械合格率100%，追溯率100%。责任主体：手术室护士、消毒供应中心；验证方法：灭菌记录、生物监测报告、追溯系统记录。3.术后防控措施（1）切口护理管理：术后切口采用无菌敷料覆盖，保持敷料清洁干燥，渗血渗液时及时更换；换药严格执行无菌操作，先换清洁切口，再换污染切口，最后换感染切口；Ⅰ类切口术后3天换药，Ⅱ类切口术后2天换药，感染切口每日换药1-2次；术后每日评估切口愈合情况，出现红肿、渗液、疼痛加剧等异常时及时采样送检，明确感染类型。责任主体：管床医师、换药室护士；验证方法：换药记录、切口监测数据。（2）引流管管理：严格掌握引流管放置指征，术后每日评估拔管必要性，尽量早期拔管；腹腔引流管一般术后48-72h拔除，引流液＜10ml/24h且为非脓性时即可拔管；引流袋低于引流口平面，避免逆行感染，引流袋每周更换2次，有污染随时更换；保持引流管通畅，避免扭曲、受压，观察引流液的量、颜色、性状，出现异常及时送检。责任主体：管床医师、责任护士；验证方法：护理记录、引流管监测数据。（3）术后营养支持：术后患者尽早恢复肠内营养，能进食的鼓励进食高蛋白、高热量、高维生素食物，不能进食的采用肠内营养或肠外营养支持，血清白蛋白维持在≥30g/L，营养支持达标率≥92%，提高患者免疫力，降低感染风险。责任主体：管床医师、营养师、护士；验证方法：营养评估记录、白蛋白监测数据。（4）SSI随访监测：建立SSI目标性监测台账，所有择期手术患者由感控医生负责出院后随访，表浅切口随访30天，深部切口及器官/腔隙感染随访1年，有植入物的随访1年，随访率≥92%；每月汇总SSI发生率，按手术风险分级（NNIS分级）计算感染率，分析风险因素，制定改进措施。责任主体：感控医生、随访护士；验证方法：随访记录、监测报告。（三）加强导管相关感染防控，降低器械相关性感染发生率1.中心静脉导管（CVC）相关血流感染防控（1）严格置管指征：优先选择外周静脉穿刺，仅在需要长期输液、输入高渗或刺激性药物、血流动力学监测等指征时放置CVC，避免无指征置管；置管前由主治医师以上人员评估指征，评估率100%。（2）规范置管操作：置管时采用最大无菌屏障，操作人员戴帽子、口罩、无菌手术衣、无菌手套，患者全身覆盖无菌洞巾，仅暴露穿刺部位；穿刺部位首选锁骨下静脉，尽量避免股静脉（股静脉CRBSI发生率为锁骨下静脉的2.5-3倍），其次选择颈内静脉；穿刺部位皮肤采用0.5%氯己定醇溶液消毒，消毒范围直径≥15cm，待干后穿刺。（3）置管后护理：每日评估拔管指征，尽早拔管，减少置管时间；穿刺部位敷料采用透明敷贴，每7天更换1次，纱布敷料每2天更换1次，渗血、渗液、敷料松动时随时更换；输液接头采用酒精棉片用力摩擦消毒15s以上，待干后再接输液器，输液接头每7天更换1次，有血迹残留、污染时随时更换；输液管路每24h更换一次，输血、输脂肪乳的管路每4h更换一次；每日观察穿刺部位有无红肿、渗液、压痛，出现异常及时拔管并采样送检。（4）目标性监测：感控护士每月统计CVC置管日数、CRBSI发生例数，计算千导管日感染率，目标≤0.25‰；每季度分析CRBSI发生原因，制定改进措施。责任主体：管床医师、责任护士、感控护士；验证方法：置管记录、护理记录、监测报告。2.导尿管相关尿路感染（CAUTI）防控（1）严格置管指征：仅在急性尿潴留、尿路梗阻、危重患者尿量监测、泌尿外科手术等指征时放置导尿管，避免无指征置管；置管前由医师评估指征，评估率100%。（2）规范置管操作：采用无菌密闭式引流系统，置管时严格无菌操作，动作轻柔，避免损伤尿道黏膜；导尿管粗细合适，气囊注入生理盐水5-10ml，固定牢固，避免脱出。（3）置管后护理：引流袋低于膀胱水平，不接触地面，保持引流通畅，避免引流管扭曲、受压；每日用0.5%碘伏消毒尿道口2次，大便失禁患者便后及时清洁消毒；不常规进行膀胱冲洗，仅在出现血凝块、脓性分泌物堵塞时进行冲洗；每日评估拔管指征，尽早拔管，术后患者尽量24h内拔除，留置时间＞3天的患者每日监测尿常规，出现感染征象及时采样送检。（4）目标性监测：感控护士每月统计导尿管留置日数、CAUTI发生例数，计算千导尿管日感染率，目标≤0.35‰；每季度分析原因，持续改进。责任主体：管床医师、责任护士、感控护士；验证方法：护理记录、监测报告。3.呼吸机相关性肺炎（VAP）防控（1）严格机械通气指征：仅在呼吸衰竭、呼吸骤停等指征时使用呼吸机，避免无指征机械通气；优先采用无创通气，减少有创通气时间。（2）规范气道管理：患者床头抬高30°-45°，每日唤醒并评估拔管指征，尽早拔管；采用密闭式吸痰管，吸痰时严格无菌操作，避免交叉感染；口腔护理每6h进行1次，采用0.12%氯己定溶液漱口或擦拭，减少口咽部定植菌；呼吸机管路每周更换1次，有污染、破损时随时更换，管路中冷凝水及时倾倒，避免流入患者气道。（3）目标性监测：感控护士每月统计机械通气日数、VAP发生例数，计算千机械通气日感染率，目标≤0.45‰；每季度分析原因，持续改进。责任主体：管床医师、ICU护士、感控护士；验证方法：护理记录、监测报告。（四）强化多重耐药菌全流程管理，遏制细菌耐药1.完善MDRO监测与筛查（1）监测范围：重点监测耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）肠杆菌科细菌、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB）、耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌（CRPA）6类MDRO。（2）高危人群筛查：对入院前90天内有住院史、手术史、抗菌药物使用史、MDRO定植/感染史、长期卧床、免疫功能低下的高危患者，入院24h内采集咽拭子、肛拭子进行MDRO筛查，筛查率≥95%；长期住院患者每7天复筛1次，直至出院。（3）实验室预警：微生物实验室检出MDRO后，1h内通过LIS系统发布预警，同时电话通知科室感控医生，感控医生2h内核实并下达接触隔离医嘱，落实隔离措施。责任主体：管床医师、感控医生、微生物室；验证方法：筛查记录、预警记录、隔离医嘱。2.严格落实MDRO隔离措施（1）隔离方式：MDRO感染/定植患者尽量安置在单人房间，条件不足时同种病原体患者安置在同一房间，禁止与气管切开、深静脉置管、免疫功能低下、有开放性伤口的患者同室安置；病房门口、床旁悬挂蓝色接触隔离标识，告知患者及家属隔离要求。（2）防护要求：医务人员接触患者前戴手套，可能接触患者血液、体液、分泌物或污染物品时加穿隔离衣，离开病室前脱下手套、隔离衣，严格执行手卫生；患者诊疗护理用品专人专用，不能专人专用的（如轮椅、病床、血压计）使用后立即用1000mg/L含氯消毒剂消毒。（3）环境消毒：患者房间物表（床栏、床头柜、呼叫铃、门把手、输液架等高频接触表面）每日用1000mg/L含氯消毒剂擦拭2次，地面每日擦拭2次；患者出院、转科、死亡后进行终末消毒，床单元采用床单位消毒器消毒30min以上，物表、地面彻底擦拭消毒，消毒后采样监测，合格后方可收治新患者。（4）转运管理：患者外出检查、转科时，提前告知接收科室采取接触隔离措施，转运人员穿隔离衣、戴手套，患者接触的物体表面及时消毒。责任主体：责任护士、感控护士、保洁员；验证方法：隔离标识、消毒记录、现场督查。3.加强抗菌药物合理使用管理（1）落实抗菌药物分级管理制度：严格按照《抗菌药物临床应用管理办法》及医院分级目录使用抗菌药物，非限制使用级由住院医师开具，限制使用级由主治医师以上开具并提交病原学送检，特殊使用级由副主任医师以上开具，经抗菌药物管理专家会诊同意后使用，特殊使用级抗菌药物会诊率100%。（2）提高病原学送检率：限制使用级抗菌药物使用前病原学送检率≥55%，特殊使用级≥85%；发热患者（体温≥38.5℃）、疑似感染患者入院后24h内采集血培养、痰培养等标本，送检率≥90%。感控医生每月抽查抗菌药物使用病历不少于50份，不合理使用的按规定处罚。（3）开展抗菌药物处方点评：每月由感控医生、临床药师联合开展抗菌药物处方点评，重点点评围手术期预防用药、特殊使用级抗菌药物、MDRO感染患者治疗方案，点评结果及时反馈，不合理处方率≤3%。（4）MDRO感染治疗管理：MDRO感染患者由感控医生、临床药师联合制定治疗方案，根据药敏结果选择窄谱抗菌药物，避免滥用广谱抗菌药物，尤其是碳青霉烯类、糖肽类药物；治疗过程中定期评估疗效，及时调整方案，避免长时间使用。责任主体：管床医师、感控医生、临床药师；验证方法：病历抽查、处方点评记录、抗菌药物监测数据。4.MDRO暴发处置：同一病房3天内出现2例以上同种同源MDRO感染/定植病例时，立即上报科主任、院感科，启动MDRO暴发应急预案，开展流行病学调查，落实终末消毒，必要时关闭病房收治新患者，避免疫情扩散。全年无MDRO暴发事件。责任主体：感控管理小组；验证方法：应急预案、演练记录、暴发处置记录。（五）深化手卫生与职业防护管理，筑牢感控基础1.手卫生管理（1）完善手卫生设施：每个病床床旁、治疗车、换药车、病房门口、医护办公室、卫生间均配置75%复合醇快速手消毒剂，手消剂按压式出液，取用方便；治疗室、换药室配置流动水洗手设施、洗手液、干手纸、手卫生流程图；手卫生设施完好率100%，手消剂有效期内使用，开瓶后有效期不超过30天。（2）强化手卫生培训：每月组织1次手卫生培训，覆盖所有医务人员、保洁员、护工、实习进修人员，培训内容包括手卫生五个时刻、七步洗手法、手消剂使用指征；每季度开展1次手卫生操作考核，合格率100%。（3）加强手卫生督导：采用直接观察法，由感控护士、联络员每日督查手卫生执行情况，每周抽查不少于30人次，每月累计不少于120人次，覆盖医生、护士、保洁、护工、实习人员等所有群体；每月统计手卫生依从率≥95%，正确率≥98%，其中清洁/无菌操作前依从率达100%。对不合格人员进行一对一培训，补考合格后方可上岗。（4）患者及家属宣教：通过宣传栏、口头宣教、手册等方式，向患者及家属宣传手卫生知识，告知接触患者前后、探视前后需洗手或使用手消剂，患者及家属手卫生知晓率≥85%。责任主体：感控护士、联络员；验证方法：设施检查记录、培训考核记录、督查记录、知晓率调查。2.职业防护管理（1）防护用品配置：科室储备充足的职业防护用品，包括医用外科口罩、医用防护口罩、一次性手套、隔离衣、防护服、护目镜、防护面屏、鞋套、帽子等，储备量满足7天使用需求；防护用品放置在易取位置，有明显标识，专人管理，每月检查一次，有效期不足3个月的及时更换，账物相符率100%。（2）职业暴露预防：医务人员进行侵袭性操作时戴手套，有可能发生血液、体液喷溅时戴护目镜、防护面屏，穿隔离衣；禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器，使用后的锐器直接放入防刺穿、防渗漏的锐器盒，锐器盒装满3/4时立即封口更换，禁止重复使用一次性锐器。（3）职业暴露处置：发生职业暴露后，立即按照“挤、冲、消、报”流程处置：在伤口旁轻轻挤压，挤出伤口血液，用流动水和肥皂液冲洗5min以上，用0.5%碘伏消毒伤口；然后立即上报感控科、预防保健科，根据暴露源类型（乙肝、丙肝、艾滋、梅毒等）进行评估，必要时采取预防性用药，按照规范进行随访监测，随访率100%。（4）医务人员健康管理：每年组织1次健康体检，包括乙肝五项、丙肝抗体、艾滋抗体、梅毒抗体、结核菌素试验等项目，新入职人员体检合格后方可上岗；乙肝表面抗体阴性的医务人员免费接种乙肝疫苗，接种率≥95%；建立医务人员健康档案，记录职业暴露、体检、疫苗接种等情况。责任主体：感控护士、护士长；验证方法：防护用品台账、职业暴露记录、健康档案。（六）规范消毒灭菌与隔离管理，切断传播途径1.医疗器械消毒灭菌管理（1）分类管理：高度危险性物品（手术器械、穿刺针、腹腔镜、活检钳、植入物等）必须达到灭菌水平，合格率100%；中度危险性物品（胃镜、肠镜、喉镜、体温表、血压计袖带、氧气湿化瓶等）达到中水平消毒以上；低度危险性物品（床栏、床头柜、地面、墙面等）达到低水平消毒。（2）消毒灭菌效果监测：压力蒸汽灭菌每锅进行工艺监测、化学监测，每周进行生物监测，合格率100%；环氧乙烷、低温等离子灭菌每锅进行生物监测，合格后方可使用；使用中的消毒剂每季度监测一次浓度，含氯消毒剂每日监测浓度，合格率100%；紫外线消毒每半年监测一次辐照强度，≥70μW/cm²为合格，每日消毒2次，每次30min，有记录。（3）可复用器械管理：可复用医疗器械由消毒供应中心统一回收、清洗、消毒、灭菌，科室不得自行处理；特殊感染（朊病毒、气性坏疽、突发不明原因传染病）患者使用后的器械，双层密封包装，标注感染类型，由消毒供应中心专门处理。责任主体：感控护士、消毒供应中心；验证方法：监测记录、消毒灭菌报告。2.环境消毒管理（1）普通病房：每日通风2-3次，每次30min以上，保持室内空气清新；地面每日用500mg/L含氯消毒剂擦拭2次，物表（床栏、床头柜、呼叫铃、门把手等）每日擦拭2次，高频接触表面每4h擦拭1次；患者出院、转科、死亡后进行终末消毒，床单元消毒合格后方可使用。（2）治疗室、换药室：每日用空气消毒机消毒2次，每次1h，空气菌落数符合Ⅲ类环境标准（≤5cfu/（15min·直径9cm平皿））；物表每日用1000mg/L含氯消毒剂擦拭3次，操作前30min停止清扫工作，减少人员走动。（3）隔离病房：空气消毒采用空气消毒机，每日消毒4次，每次1h；物表、地面每日用2000mg/L含氯消毒剂擦拭3次；患者产生的生活垃圾全部按医疗废物处理。（4）环境卫生学监测：每季度监测空气、物表、医务人员手、使用中的消毒剂，合格率100%；不合格的立即查找原因，整改后复查，直至合格。责任主体：保洁员、感控护士；验证方法：消毒记录、监测报告。3.隔离管理（1）分类隔离：根据传播途径采取不同隔离措施，接触隔离（MDRO、皮肤软组织感染、诺如病毒等）采用蓝色标识，飞沫隔离（流感、麻疹、流行性腮腺炎等）采用粉色标识，空气隔离（结核、水痘、肺鼠疫等）采用黄色标识。（2）患者安置：感染患者与非感染患者分开安置，疑似感染患者单间安置；同种病原体患者可同室安置，床间距≥1.1m；空气隔离患者安置在负压病房，没有负压病房的安置在单人房间，门窗关闭，限制人员出入。（3）探视管理：探视人员每次不超过2人，探视时戴口罩，严格执行手卫生，有呼吸道感染、发热的人员禁止探视，儿童尽量不探视；隔离病房探视人员需穿隔离衣、戴手套，遵守隔离要求。责任主体：感控护士、责任护士；验证方法：隔离标识、探视记录、现场督查。（七）严格医疗废物与污水管理，杜绝次生风险1.医疗废物分类收集（1）严格按照《医疗废物分类目录》分类，感染性废物放入黄色医疗废物袋，损伤性废物放入防刺穿锐器盒，病理性废物放入专用黄色袋，化学性废物放入专用容器，药物性废物交药房统一处理；分类准确率≥98.5%，禁止混放、漏放。（2）医疗废物达到包装袋/锐器盒3/4时，采用鹅颈结式封口，分层封扎，标签清晰标注科室、产生日期、类别、重量；病原体培养基、标本、菌种等高危险废物，先在科室进行压力蒸汽灭菌后再按感染性废物收集。（3）未被患者血液、体液、排泄物污染的输液瓶（袋）、注射器外套等不属于医疗废物，放入可回收物专用容器，统一回收处置，回收率≥95%，禁止混入医疗废物。责任主体：医务人员、保洁员、感控护士；验证方法：分类记录、现场抽查。2.医疗废物转运与暂存（1）科室医疗废物每日由专人转运2次（上午9:00、下午16:00），转运前交接双方核对数量、重量、标签，双签字确认，交接记录保存3年以上。（2）科室暂存点上锁管理，有防鼠、防蚊蝇、防渗漏措施，禁止非工作人员接触医疗废物；暂存点每日用1000mg/L含氯消毒剂消毒，地面有污染及时消毒。（3）医疗废物规范处置率100%，无流失、泄露、扩散事件，发生泄露时立即启动应急预案，进行消毒处理，上报院感科、后勤保障科。责任主体：保洁员、感控护士、后勤保障科；验证方法：交接记录、暂存点消毒记录。3.污水管理：科室治疗室、换药室、卫生间产生的污水全部排入医院污水处理系统，严禁直接排放；污水排放符合《医疗机构水污染物排放标准》（GB18466-2005），配合医院每季度进行污水监测，合格率100%。责任主体：护士长、后勤保障科；验证方法：监测报告。（八）健全感控培训考核体系，提升全员感控能力1.分层分类培训（1）新入职人员岗前培训：新分配、进修、实习、规培人员上岗前必须接受感控岗前培训，内容包括感控基础知识、手卫生、职业防护、消毒隔离、医院感染诊断与上报、医疗废物管理等，培训时长不少于4学时，考核合格后方可上岗，覆盖率100%。（2）在职医务人员培训：每月组织1次感控业务学习，内容包括最新感控规范、重点环节防控、MDRO管理、感控暴发处置、抗菌药物合理使用等，每年累计培训不少于24学时；每季度组织1次操作演练，包括外科手消毒、无菌操作、穿脱隔离衣/防护服、职业暴露处置等。（3）保洁、护工培训：每季度组织1次感控培训，内容包括清洁消毒流程、手卫生、医疗废物分类、职业防护基础知识，每年累计培训不少于8学时，考核合格后方可上岗。（4）患者及家属宣教：每月通过宣传栏、健康讲座、口头宣教、手册等方式，向患者及家属宣传感控知识，包括手卫生、呼吸道卫生、抗菌药物使用常识、MDRO隔离要求等，患者及家属感控知识知晓率≥85%。责任主体：感控医生、感控护士、联络员；验证方法：培训记录、考核成绩、知晓率调查。2.考核与评价（1）每月组织1次感控理论考核，每季度1次操作考核，考核合格率≥96%，不合格人员补考，直至合格；考核结果纳入个人绩效考核，与评优评先、职称晋升挂钩。（2）每季度开展一次感控知识竞赛或技能比武，评选感控先进个人，给予奖励，提高全员参与感控的积极性。（3）每年选送感控医生、感控护士参加院外感控培训不少于2次，学习最新感控理念和技术，提升科室感控管理水平。责任主体：科主任、护士长、感控管理小组；验证方法：考核成绩、培训证书、奖惩记录。（九）完善感控监测与预警机制，早发现早处置1.医院感染病例监测（1）主动监测与被动监测结合：管床医师发现医院感染病例后，24h内通过HIS系统上报院感科；感控医生每日核查出院患者病历、在院患者体温单、血常规、病原学结果、影像学报告，排查漏报病例，每月漏报率≤1.8%。（2）医院感染诊断严格执行《医院感染诊断标准（试行）》（2001年版）及最新行业共识，避免错报、漏报；疑难病例由感控小组讨论确认，必要时请院感科会诊。（3）每月汇总医院感染发病率、感染部位分布、病原体分布等数据，分析感染危险因素，提出改进措施，撰写监测报告上报科主任及院感科。责任主体：感控医生、管床医师；验证方法：上报记录、监测报告、病历抽查。2.目标性监测（1）开展SSI、CRBSI、CAUTI、VAP、MDRO五项目标性监测，每月统计各项指标，每季度进行风险评估和归因分析，制定针对性改进措施。（2）目标性监测数据真实、准确，无误报、漏报，监测覆盖率100%；每季度将监测结果反馈给各医疗组、护理组，督促整改。责任主体：感控医生、感控护士；验证方法：监测台账、分析报告。3.暴发预警与处置（1）依托医院智慧感控平台，设置暴发预警阈值：同一病房1周内出现3例以上同种同源感染病例、2例以上特殊病原体（CRE、VRE、霍乱、新冠等）感染病例、医院感染发病率较基线升高30%以上，系统自动预警，感控医生24h内核实，及时处置。（2）发现疑似医院感染暴发时，立即上报科主任、院感科，启动应急预案，开展流行病学调查、采样检测、消毒隔离等措施，控制疫情扩散，全年无医院感染暴发事件。责任主体：感控管理小组；验证方法：预警记录、应急预案、演练记录。4.信息化监测赋能：充分利用医院智慧感控系统，实现医院感染病例自动筛查、自动预警、数据自动统计，减少人工工作量，提高监测效率和准确性；利用系统开展手卫生依从性智能监测、MDRO全流程闭环管理、抗菌药物使用实时监控，实现感控工作数字化、智能化。责任主体：感控医生、信息科；验证方法：系统使用记录、监测数据。（十）强化感控应急能力建设，提升应急处置水平1.完善应急预案体系：修订完善科室医院感染暴发应急预案、MDRO暴发应急预案、呼吸道传染病暴发应急预案、诺如病毒感染暴发应急预案、职业暴露应急预案、医疗废物泄漏应急预案等8项应急预案，明确应急组织架构、处置流程、职责分工，2026年1月底前完成修订，印发至每位医务人员学习。责任主体：感控管理小组；验证方法：应急预案文件、学习记录。2.应急演练：每季度组织1次感控应急演练，