2026年医保知识常规考试题库及答案

2026年医保知识常规考试题库及答案一、单项选择题（共25题，每题1分，共25分）1.2026年城乡居民基本医疗保险人均财政补助标准在2025年基础上提高30元，达到每人每年不低于（）元，个人缴费标准同步提高30元，达到每人每年（）元。A.670、380B.700、410C.720、430D.700、4202.职工基本医疗保险用人单位缴费率为职工工资总额的（）左右，职工个人缴费率为本人工资收入的（），灵活就业人员参加职工医保的缴费比例按各统筹地区规定执行。A.6%、1%B.8%、2%C.10%、2%D.8%、1%3.职工医保门诊共济保障机制全面落地实施后，在职职工个人账户计入标准为（），单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。A.个人缴费的全部+单位缴费的30%B.个人缴纳基本医疗保险费的全部C.单位缴费的全部划入额度D.个人缴费+单位缴费按年龄梯度划入的部分4.职工医保退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入标准原则上为统筹地区当年基本养老金平均水平的（）左右，不与个人养老金水平挂钩。A.2%B.3%C.4%D.5%5.参保人员使用医保甲类药品发生的政策范围内费用，基本医疗保险的支付规则是（）。A.全部由参保人员个人自付B.全额纳入医保基金支付基数，按统筹地区规定比例报销C.先由参保人自付10%，再按规定比例报销D.先由参保人自付20%，再按规定比例报销6.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，定点医药机构通过虚构医药服务、串换药品或诊疗项目、伪造医疗文书等方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回骗取的基金，处骗取金额（）的罚款。A.1倍以上3倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上5倍以下D.5倍以上10倍以下7.跨省异地长期居住人员（含异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员）办理异地就医备案后，医保待遇执行标准为（）。A.仅执行就医地待遇标准，起付线较参保地提高10%B.仅执行参保地待遇标准，报销比例较参保地降低10%C.支持参保地、就医地双向享受待遇，报销比例与参保地同级别医疗机构一致D.仅能享受住院费用直接结算，门诊费用不予报销8.跨省临时外出就医人员（含异地转诊人员、急诊抢救人员、其他临时外出就医人员）住院费用跨省直接结算时，政策范围内支付比例较参保地同级别医疗机构标准降低幅度不超过（）个百分点，起付线提高幅度不超过（）。A.5、5%B.10、10%C.15、10%D.10、15%9.我国基本医保支付方式改革的核心是全面推行（）为主的多元复合式医保支付方式，2025年底已实现全国统筹地区、医疗机构、病种、医保基金全覆盖。A.按医疗服务项目付费B.按疾病诊断相关分组/按病种分值付费（DRG/DIP）C.按人头付费D.按住院床日付费10.城乡居民医保普通门诊统筹政策范围内费用报销比例不低于（），待遇支付重点向乡镇卫生院、社区卫生服务中心等基层医疗机构倾斜，引导分级诊疗。A.40%B.50%C.60%D.70%11.职工医保普通门诊统筹政策范围内费用，在职职工报销比例不低于（），退休人员报销比例较在职职工高（）个百分点左右。A.50%、5B.50%、10C.60%、5D.60%、1012.下列人员中，不属于城乡居民基本医疗保险法定参保覆盖范围的是（）。A.未参加职工医保的灵活就业人员B.在校中小学生、全日制大中专院校学生C.机关事业单位在职在编职工D.出生90天内的新生儿13.医保电子凭证是全国统一的医保身份识别介质，下列渠道中不属于官方认可的医保电子凭证激活渠道的是（）。A.国家医保服务平台APPB.定点医疗机构、定点零售药店自助服务终端C.与医保部门签订合作协议的商业银行手机银行D.非官方授权的第三方商业平台链接14.参保人员申请门诊慢特病待遇资格认定时，需提交的核心诊断材料是（）。A.本人身份证或社保卡复印件B.近6个月内二级及以上定点医疗机构出具的诊断证明、相关检查检验报告、门诊或住院病历C.个人撰写的病情说明D.所在单位或社区出具的患病证明15.根据国家基本医疗保险药品目录管理规则，下列药品中不纳入基本医疗保险基金支付范围的是（）。A.甲类化学药品B.乙类中成药C.主要起滋补保健作用的药品、预防性疫苗D.国家医保谈判准入的抗肿瘤靶向药16.定点零售药店为参保人员提供医保购药服务时，下列行为符合医保管理规定的是（）。A.允许参保人员刷医保个人账户购买日用品、保健食品、化妆品B.核验参保人员医保身份凭证，按照定点医疗机构开具的处方配售医保目录内药品C.为非定点零售药店提供医保刷卡结算通道，代刷医保卡套取基金D.将医保目录外药品串换为目录内药品进行结算，降低患者自付负担17.新生儿参加城乡居民基本医疗保险，在出生后（）内办理参保缴费手续的，自出生之日起享受当年度城乡居民医保待遇，无待遇等待期。A.30天B.90天C.180天D.1年18.根据《中华人民共和国社会保险法》规定，职工医保参保人员累计缴费达到国家规定年限（各统筹地区结合实际确定，一般为男满25-30年、女满20-25年），退休后（）。A.需继续按年缴纳基本医保费方可享受待遇B.不再缴纳基本医疗保险费，按规定享受退休人员职工医保待遇C.仅享受个人账户划入待遇，不享受统筹基金报销待遇D.需转为参加城乡居民基本医疗保险方可享受待遇19.医疗救助是多层次医疗保障体系的托底安排，下列人员中不属于医疗救助重点救助对象的是（）。A.特困供养人员B.最低生活保障对象、返贫致贫人口C.低保边缘家庭成员、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口D.家庭年收入超过当地职工年平均工资3倍以上的高收入群体20.参保人员在定点医疗机构发生的符合规定的急诊抢救费用，医保待遇执行标准为（）。A.不属于医保报销范围，全部自付B.参照同级别医疗机构普通门诊或住院待遇标准报销C.统一按50%比例报销D.全额由医保基金支付，个人无自付21.医保“双通道”药品管理机制，是指通过（）两个渠道，保障国家医保谈判药品供应，满足患者临床用药需求，两个渠道的药品报销政策保持一致。A.三级医院和基层医疗机构B.定点医疗机构和定点零售药店C.公立医院和私立医院D.实体药店和网络售药平台22.参保人员办理异地就医备案的官方渠道不包括（）。A.国家医保服务平台APP、异地就医备案小程序B.参保地医保经办服务窗口C.拨打全国医保服务热线12393D.陌生来电推送的非官方备案链接23.根据《中华人民共和国社会保险法》规定，个人跨统筹地区就业的，其基本医疗保险关系（），各地缴费年限累计计算。A.无法转移，需在新参保地重新参保B.随本人转移C.自动注销，原有缴费年限清零D.保留在原参保地，不能转移合并24.定点医疗机构存在分解住院、挂床住院等违规行为造成医保基金损失的，医疗保障行政部门可依法作出的处理处罚不包括（）。A.责令退回违规使用的医保基金B.约谈医疗机构负责人，按协议约定扣除违约金C.若违规行为构成欺诈骗保，处骗取金额2倍以上5倍以下罚款D.直接吊销医疗机构《医疗机构执业许可证》25.根据《“十四五”全民医疗保障规划》要求，2026年我国基本医疗保险参保率稳定在（）以上，持续巩固全民参保成果，实现应保尽保。A.90%B.95%C.98%D.100%（单项选择题参考答案：1.D；2.B；3.B；4.A；5.B；6.B；7.C；8.B；9.B；10.B；11.B；12.C；13.D；14.B；15.C；16.B；17.B；18.B；19.D；20.B；21.B；22.D；23.B；24.D；25.B）二、多项选择题（共15题，每题2分，共30分。每题的备选项中，有2个及2个以上符合题意，多选、少选、错选均不得分）1.我国覆盖全民的多层次医疗保障体系包括以下哪些核心层次（）。A.基本医疗保险（职工医保、城乡居民医保）B.医疗救助C.补充医疗保险（含职工大额医疗补助、公务员医疗补助、普惠型商业健康保险、企业补充医疗保险等）D.慈善医疗救助、医疗互助2.职工医保个人账户实现家庭共济后，可用于支付的费用范围包括（）。A.参保人员本人在定点医疗机构、定点零售药店就医购药发生的政策范围内个人自付费用B.参保人员配偶、父母、子女在定点医药机构就医购药发生的政策范围内个人自付费用C.参保人员配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险、职工大额医疗补助、长期护理保险等的个人缴费部分D.家庭成员购买养生保健产品、健身服务的费用3.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，参保人员的下列行为中，属于欺诈骗取医保基金、需依法承担法律责任的有（）。A.将本人医保凭证（社保卡、医保电子凭证）交由他人冒名就医购药B.重复享受医保待遇，通过伪造票据等方式重复报销医疗费用C.利用医保待遇在定点医药机构套取药品、耗材后转卖获利D.在定点医疗机构按规范就医，持本人医保凭证结算自付费用4.目前全国范围内已纳入跨省异地就医直接结算覆盖范围的医疗费用类别包括（）。A.住院费用B.普通门诊费用C.高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊治疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等门诊慢特病相关治疗费用D.美容整形、养生保健类非疾病治疗费用5.基本医疗保险“三个目录”是医保基金支付医疗费用的核心政策依据，具体指（）。A.基本医疗保险药品目录B.基本医疗保险诊疗项目目录C.基本医疗保险医疗服务设施标准目录D.定点医疗机构自费医疗服务项目目录6.根据《中华人民共和国社会保险法》规定，下列情形产生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付的有（）。A.应当从工伤保险基金中支付的工伤医疗费用B.应当由第三人负担的医疗费用（如交通事故他方全责、他人故意伤害等）C.应当由公共卫生负担的费用（如国家免疫规划疫苗接种、公共卫生应急事件免费救治等）D.在境外就医产生的医疗费用7.全面推行DRG/DIP医保支付方式改革的核心政策目标包括（）。A.控制医疗费用不合理增长，减轻群众就医负担B.提高医保基金使用效率，增强基金可持续性C.引导医疗机构规范诊疗行为，提升医疗服务质量D.提高医疗机构收费标准，增加医疗机构收入8.城乡居民基本医疗保险参保缴费资助政策覆盖的困难群体包括（），资助标准由各地结合实际确定。A.特困供养人员给予全额资助，个人无需缴费B.最低生活保障对象、返贫致贫人口给予定额资助C.低保边缘家庭成员、重度残疾人等困难群体按规定给予定额资助D.已参加职工基本医疗保险的高收入群体9.定点医疗机构为参保人员提供医疗服务时，应当遵守的医保管理规定包括（）。A.严格执行基本医疗保险“三个目录”，做到合理检查、合理用药、合理治疗B.按规定核验参保人员医保身份凭证，防范冒名就医等违规行为C.真实、准确、完整记录诊疗信息，按规定向医保部门上传结算数据D.为提高业务收入，根据患者要求无指征开具检查项目、高价处方10.医保电子凭证具备的核心功能包括（）。A.在定点医疗机构挂号、就诊、结算医疗费用B.在定点零售药店购药结算C.办理医保信息查询、异地就医备案、参保缴费等医保经办业务D.作为金融账户提取现金使用11.下列关于门诊慢特病保障政策的说法，符合国家统一规定的有（）。A.慢特病资格认定推行“放管服”改革，简化办理流程，支持线上申请、即时办结，认定结果全省互认B.慢特病患者在定点医药机构发生的与认定病种相关的门诊政策范围内费用，报销水平高于普通门诊，部分病种参照住院待遇报销C.对诊断明确、病情稳定、需长期用药的慢特病患者，处方用量可最长放宽至12周，减少患者往返医院次数D.所有参保人员无需经过资格认定，自动享受全部门诊慢特病待遇12.国家医保药品目录实行年度动态调整机制，谈判准入药品的核心遴选原则包括（）。A.临床价值优先，重点纳入治疗严重危害群众健康疾病的药品B.价格合理，通过“以量换价”推动药品价格降至合理区间C.弥补保障短板，优先纳入目录内没有的新药、好药，填补治疗空白D.仅以价格为唯一标准，只纳入价格最低的药品，不考虑临床疗效13.下列属于医疗保障经办机构法定职责的有（）。A.负责办理医保参保登记、权益记录、待遇审核与支付等日常经办服务B.与符合条件的定点医药机构签订医保服务协议，明确双方权利义务C.对定点医药机构的医保服务行为开展日常稽核，及时发现和纠正违规行为D.制定医疗保障基金监管的法律法规和政策文件14.参保人员因第三人侵权产生医疗费用，在下列哪些情形下，可由基本医疗保险基金先行支付，医保基金先行支付后有权向第三人追偿（）。A.交通事故中对方全责但拒绝支付医疗费用B.被他人殴打致伤，责任人逃逸暂时无法确定身份C.自身突发冠心病在定点医疗机构住院治疗D.居家活动时意外摔伤产生的医疗费用15.鼓励社会公众参与医保基金监督，下列属于官方认可的欺诈骗保举报渠道的有（），举报线索经查实后将按规定给予举报人奖励。A.拨打全国医保服务热线12393举报B.通过国家医保局及地方医保部门官方网站、微信公众号举报入口提交材料C.向当地医疗保障行政部门邮寄书面举报材料D.在公共社交平台散布未经核实的医疗服务违规信息（多项选择题参考答案：1.ABCD；2.ABC；3.ABC；4.ABC；5.ABC；6.ABCD；7.ABC；8.ABC；9.ABC；10.ABC；11.ABC；12.ABC；13.ABC；14.AB；15.ABC）三、判断题（共20题，每题0.5分，共10分。正确的划“√”，错误的划“×”）1.以灵活就业人员身份参加职工医保的人员，按规定缴纳医保费后，同等享受职工医保住院、普通门诊统筹、门诊慢特病等待遇。（）2.参保人员死亡后，其职工医保个人账户中的剩余资金可以依法继承，划入继承人指定账户。（）3.定点零售药店可以合规销售日用品、食品、保健食品，但不得允许参保人员使用医保个人账户资金结算上述非医疗类商品。（）4.城乡居民医保实行按年度缴费制度，一般每年四季度为下一年度集中缴费期，在集中缴费期参保缴费的，次年1月1日起享受待遇；错过集中缴费期参保的，设置不超过3个月的待遇等待期。（）5.职工医保参保人员办理退休手续时，未达到统筹地区规定的累计缴费年限的，可按当地政策选择一次性补缴或按月缴费至规定年限后，享受退休人员医保待遇。（）6.医保目录内乙类药品的个人先行自付比例由国家医保局统一制定，全国执行统一标准。（）7.参保人员因急诊抢救在非定点医疗机构发生的医疗费用，符合医保政策规定的，可按同级别定点医疗机构待遇标准申请报销。（）8.职工医保个人账户资金归医保统筹基金所有，参保人员不得跨统筹地区使用个人账户资金。（）9.各地推出的普惠型商业补充医疗保险（“惠民保”）是基本医疗保险的有效补充，具有参保门槛低、不限年龄、不限既往症、保费低廉的特点，重点保障医保目录内个人自付高额费用和部分目录外合理医疗费用。（）10.定点医疗机构应当坚持以患者健康为中心，根据患者病情合理开展诊疗服务，不得无指征检查、过度用药、过度治疗，不得诱导患者住院或分解住院。（）11.参保人员办理异地就医备案后，在就医地所有开通全国异地就医直接结算服务的定点医药机构均可持医保凭证直接结算，无需个人全额垫付费用后回参保地报销。（）12.医保中药饮片目录内的所有品种均全额纳入医保基金支付范围，不设个人先行自付比例。（）13.医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，任何单位和个人不得侵占、挪用、欺诈骗取医保基金，基金使用接受全社会监督。（）14.全日制在校大中专院校学生、中小学生只能在户籍所在地参加城乡居民医保，不得在学籍地参保。（）15.参保人员住院期间因病情需要，到其他定点医疗机构进行检查、购药所产生的符合规定的费用，可纳入当次住院医疗费用一并结算报销。（）16.城乡居民大病保险不需要参保人员额外缴费，资金从城乡居民医保基金中划拨，对参保人年度内累计发生的政策范围内高额自付费用予以二次报销，报销比例不低于60%，对困难群众实行倾斜支付，起付线降低50%、报销比例提高5-10个百分点。（）17.医保经办机构应当按照与定点医药机构签订的服务协议，按时足额拨付医保结算资金，不得无理由拖欠、克扣定点医药机构的合规结算费用。（）18.参保人员可以将本人的社保卡、医保电子凭证借给直系亲属，供亲属住院就医时冒用身份结算，该行为不属于医保违规。（）19.长期护理保险重点保障因年老、疾病、伤残导致重度失能人员的基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理费用，2026年处于试点深化阶段，逐步扩大参保覆盖范围。（）20.国家医保药品目录实行动态调整机制，每年开展一次调整，及时将临床价值高、患者获益明显、价格合理的药品纳入目录，将临床价值低、副作用大、被更优产品替代的药品调出目录。（）（判断题参考答案：1.√；2.√；3.√；4.√；5.√；6.×；7.√；8.×；9.√；10.√；11.√；12.×；13.√；14.×；15.√；16.√；17.√；18.×；19.√；20.√）四、简答题（共3题，每题7分，共21分）1.简述职工基本医疗保险门诊共济保障机制的核心内容。2.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，简述定点医药机构在医保基金使用中的主要禁止性行为。3.简述跨省异地就医直接结算“就医地目录、参保地政策、就医地管理”核心原则的具体内涵。（简答题参考答案：1.职工医保门诊共济保障机制的核心内容涵盖三个维度：一是建立普通门诊统筹共济机制，将普通门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改变过去门诊费用主要依赖个人账户保障的模式，政策范围内在职职工普通门诊报销比例不低于50%，退休人员报销比例较在职职工高10个百分点左右，待遇水平向基层医疗机构倾斜，通过差异化报销政策引导群众首选基层就医，推动分级诊疗落地。二是优化个人账户计入结构，调整个人账户计入规则，在职职工个人账户仅计入个人缴纳的2%基本医疗保险费，单位缴纳的基本医疗保险费全部划入统筹基金，用于全体参保人员的门诊、住院等统筹待遇保障；退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入标准为统筹地区当年基本养老金平均水平的2%左右，不再与个人养老金水平挂钩，增强统筹基金的共济能力。三是拓展个人账户使用范围，实现个人账户家庭共济，个人账户资金除用于参保人本人就医购药自付费用外，还可用于支付配偶、父母、子女在定点医药机构就医购药的个人自付费用，以及家庭成员参加居民医保、职工大额医疗补助、长期护理保险、普惠型商业健康保险的个人缴费，提高个人账户资金使用效率，减少家庭医疗费用支出压力。2.定点医药机构在医保基金使用中的禁止性行为主要包括：一是虚构医药服务套取基金，不得通过伪造医疗文书、虚构就诊记录、虚记费用、挂床住院、分解住院等方式骗取医保基金；不得串换药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施，将医保目录外费用纳入医保结算。二是违规提供结算服务，不得为非定点医药机构提供医保结算通道，不得冒用其他定点医药机构名义开展医保结算；不得为参保人员冒名就医、转卖药品套取基金提供便利，不得允许刷医保凭证结算日用品、保健食品、化妆品等非医疗商品。三是违反诊疗规范增加负担，不得违反诊疗规范过度检查、过度用药、过度治疗，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得诱导、协助参保人员超量开药，不合理增加医保基金支出和患者个人负担。四是数据报送失实，不得篡改、伪造、隐匿、销毁医疗文书、医学证明、收费票据、结算数据等材料，不得向医保部门报送虚假结算信息，隐瞒违规使用基金的行为。五是其他违反医保规定、造成医保基金损失的行为。3.跨省异地就医直接结算三原则的具体内涵为：一是就医地目录，即参保人员跨省异地就医时，统一执行就医地的基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准及相关支付管理规定，就医地医保目录范围内的费用方可纳入跨省直接结算的基金支付范围，目录外费用由参保人个人负担。二是参保地政策，即参保人员跨省异地就医的医保待遇执行参保地政策，包括基金起付线、报销比例、最高支付限额、门诊慢特病病种范围、大病保险及医疗救助待遇标准等均按参保地规定执行，确保参保人异地就医时的待遇水平与参保地保持一致。三是就医地管理，即参保人员跨省异地就医时的医疗服务行为、费用审核、定点机构协议管理、违规行为稽核等由就医地医保部门负责，就医地医保部门将异地就医人员纳入本地定点医疗机构统一管理范围，对定点机构的违规诊疗、违规结算行为按就医地医保规定查处，保障异地就医秩序和基金安全。）五、案例分析题（共1题，14分）某退休职工王某2026年参保地为东部某省甲市，长期随独生女儿在西部某省乙市居住，2026年4月12日王某因突发剧烈胸痛被家属送往乙市某三甲综合医院（已开通全国跨省异地就医直接结算服务）急诊就诊，确诊为急性ST段抬高型心肌梗死，急诊行冠脉支架植入术后住院治疗14天，5月6日出院。本次住院共发生医疗费用19.8万元，其中政策范围内费用16.1万元。王某入院当天通过国家医保服务平台APP异地就医备案模块提交了急诊类临时异地就医备案并即时审核通过，出院时在医院收费窗口直接完成医保结算。已知甲市职工医保政策规