2026年医务人员医院感染防护制度

2026年医务人员医院感染防护制度1总则1.1制定依据为规范医务人员医院感染（以下简称院感）防护行为，降低院感发生风险及职业暴露概率，保障医务人员及患者安全，依据《中华人民共和国传染病防治法（2025修正）》《医院感染管理办法》《医务人员手卫生规范》（WS/T313-2023）《医院隔离技术规范》（WS/T311-2023）《医疗机构呼吸道传染病感染防控技术规范（2025版）》《医疗机构猴痘感染防控技术指南》等法律法规及行业标准，结合各级医疗机构实际运行情况制定本制度。1.2适用范围本制度适用于各级各类医疗机构内所有从事诊疗、护理、医技、后勤保障（含保洁、护工、安保、餐饮服务）、行政管理人员，以及进修生、实习生、第三方机构派驻人员等所有在院从事医疗相关活动的人员。1.3基本原则坚持“预防为主、防治结合、依法科学、分级分类”的原则，落实标准预防核心要求，针对不同传播途径疾病采取额外防控措施，强化重点科室、重点环节、重点人群防护，依托智慧感控体系实现精准防控、持续改进。2组织管理与职责划分2.1三级感控管理体系2.1.1医院感染管理委员会：由院长任主任委员，分管医疗的副院长任副主任委员，成员包括感控科、医务部、护理部、检验科、药学部、后勤保障部、设备科等科室负责人，负责全院院感防护工作的决策部署，每季度召开1次全体会议，遇突发情况随时召开。2.1.2医院感染管理科（以下简称感控科）：作为专职管理部门，负责院感防护制度的制定、培训、监督、考核，开展院感监测、风险评估、暴发处置等工作。人员配置要求：每200张实际开放床位配备1名专职感控人员，三级医院专职人员中中级及以上职称占比≥60%、本科及以上学历占比≥80%；二级医院专职人员中初级及以上职称占比≥90%、大专及以上学历占比≥85%。2.1.3科室感控小组：各临床科室成立由科主任任组长、护士长任副组长的感控小组，配备1名专职感控医生、1名专职感控护士；医技、后勤科室配备1名专职感控联络员。负责本科室院感防护日常管理、自查整改、科室人员培训等工作，每月开展1次全覆盖自查，问题整改率≥98%。2.2智慧感控管理职责感控科牵头负责智慧感控平台的运维与应用，依托AI视觉识别、物联网监测、大数据分析等技术，实现手卫生依从性监测、个人防护用品（PPE）穿脱规范识别、环境消毒效果预警、医疗废物全流程追溯、职业暴露实时上报等功能。建立预警响应机制，所有AI预警信息需在24小时内完成核实处置，处置率100%。2.3人员岗位责任所有医务人员为自身院感防护第一责任人，需严格遵守本制度及科室相关防控要求，主动参加防护培训、配合监测工作，发现院感风险隐患及时上报。科室负责人为本科室院感防护第一责任人，负责落实各项防护措施，保障科室防护物资供应，督促科室人员遵守防护规范。3基础防护通用要求3.1标准预防3.1.1核心内涵：将所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物（不含汗液）均视为具有传染性，接触上述物质时必须采取防护措施；同时根据疾病的传播途径（接触传播、飞沫传播、空气传播、黏膜传播）采取相应的隔离防护措施，适用于所有诊疗活动的全过程。3.1.2基本要求：所有进入医疗机构工作区域的人员必须佩戴医用外科口罩（清洁区行政办公区域除外），严格执行手卫生规范，遵守呼吸道卫生礼仪（咳嗽/打喷嚏时用肘部遮挡、佩戴口罩、保持1米以上社交距离），正确使用个人防护用品，规范处置医疗废物。3.2手卫生管理3.2.1手卫生指征：严格执行“两前三后”手卫生要求，即接触患者前、进行无菌操作前、接触患者后、接触患者周围环境后、接触血液体液后。针对特殊场景需额外强化手卫生，如穿脱防护用品前后、处理清洁/无菌物品前、处理污染物品后、接触呼吸道传染病患者的呼吸道分泌物后等。3.2.2设施配置：所有临床病区、门诊诊室、医技科室的每床单元旁、诊疗桌、治疗车、换药车、采血车、电梯间、卫生间等区域均配备速干手消毒剂，速干手消毒剂的含醇量≥70%（W/W），且符合《手消毒剂通用要求》（GB27950-2020）。卫生间配备感应式水龙头、抗菌洗手液、一次性干手纸，配备比例为每10个医护人员对应1个洗手池。重点科室（ICU、新生儿室、手术室、发热门诊、检验科）每2张床位配置1个洗手池，均配备感应式水龙头。3.2.3质量要求：临床科室医务人员手卫生依从率≥95%、正确率≥98%；医技科室手卫生依从率≥92%、正确率≥95%；后勤及行政人员手卫生依从率≥90%、正确率≥90%。感控科每月通过AI监测+现场抽查的方式开展手卫生质量监测，每季度全院公示监测结果，对连续2个月依从率低于90%的科室负责人进行约谈，扣减科室当月绩效的5%-10%。3.3个人防护用品（PPE）管理3.3.1PPE分类与适用场景：根据暴露风险等级将防护分为四级，对应不同的PPE配置：①低风险（一级防护）：适用场景为普通门诊诊室、普通病房非感染性患者诊疗、行政办公、后勤保洁（清洁区域），防护配置为工作服、医用外科口罩、工作帽，必要时戴一次性手套。②中风险（二级防护）：适用场景为普通病房感染性患者诊疗、检验科常规样本检测、超声/影像等医技检查、感染性疾病科门诊非发热患者诊疗、普通病房保洁，防护配置为工作服、医用外科口罩、工作帽、一次性乳胶手套，必要时加戴护目镜/防护面屏、穿隔离衣。③高风险（三级防护）：适用场景为发热门诊、隔离病房、呼吸道/接触传播传染病患者诊疗、检验科高致病性样本处理、气管插管/气道吸引/气溶胶产生操作、内镜中心消化内镜诊疗，防护配置为医用防护口罩（N95/KN95及以上级别）、护目镜/防护面屏、医用一次性防护服、双层乳胶手套（内层为检查手套、外层为橡胶手套）、鞋套、工作帽，必要时加穿防水围裙、戴呼吸头罩。④极高风险（特级防护）：适用场景为高致病性呼吸道传染病患者的有创操作（如气管切开、心肺复苏）、阳性样本基因测序、感染性尸体解剖，防护配置为动力送风过滤式呼吸器、全面型防护面屏、医用一次性防护服、双层手套、鞋套、靴套、防水围裙。3.3.2PPE穿脱要求：设置独立的穿脱防护用品区域，明确清洁区、半污染区、污染区标识，穿防护用品在清洁区进行，脱防护用品在半污染区进行，脱卸过程中避免接触污染面。高风险及以上等级防护区域必须配备专职感控监督员，对所有进出人员的PPE穿脱过程进行全程监督，禁止未规范穿脱PPE的人员进出污染区域。3.3.3质量控制：医用防护口罩实行密合性测试管理制度，所有进入高风险区域工作的人员必须每年接受1次医用防护口罩密合性测试，新入职人员需通过密合性测试后方可上岗，密合性测试合格率需达到100%。PPE使用规范率要求：重点科室≥98%，普通科室≥95%。可重复使用的防护面屏、护目镜等用品，使用后需用1000mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟，或75%乙醇擦拭消毒，干燥后存放于清洁区域，重复使用次数不超过50次或使用有效期不超过1个月（以先到者为准）。3.4环境与物表消毒管理3.4.1区域划分：医疗机构所有区域按照污染程度分为清洁区（行政办公区、医务人员值班室、食堂、库房）、半污染区（治疗室、护士站、化验室）、污染区（病房、诊室、卫生间、污物间），标识清晰，人员及物品流动遵循“清洁到污染”的单向流动原则，避免交叉污染。3.4.2消毒频次与浓度：①普通科室（普通病房、门诊、行政区域）：环境物表（床栏、床头柜、呼叫器、门把手、诊疗桌、座椅）每天消毒2次，使用500mg/L有效氯的含氯消毒剂擦拭，作用时间≥30分钟；遇污染随时消毒。②感染高风险科室（ICU、新生儿室、手术室、发热门诊、感染性疾病科、检验科）：环境物表每天消毒3次，使用1000mg/L有效氯的含氯消毒剂擦拭；发热门诊、隔离病房每4小时消毒1次，使用2000mg/L有效氯的含氯消毒剂擦拭。③地面消毒：普通区域每天消毒1次，用500mg/L含氯消毒剂拖拭；污染区域每天消毒2次，用1000mg/L含氯消毒剂拖拭；遇血液、体液污染时，先用吸湿材料去除污染物，再用2000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。3.4.3空气消毒：普通病房、门诊诊室每天自然通风2次，每次≥30分钟；无法自然通风的区域采用循环风紫外线空气消毒器或等离子体空气消毒器，每天消毒3次，每次≥2小时。手术室、ICU、新生儿室等洁净区域按照《医院空气净化管理规范》（WS/T368-2012）要求执行，洁净手术室空气洁净度达标率100%，其中百级手术室沉降菌浓度≤0.2cfu/皿·30min，万级手术室≤2cfu/皿·30min。呼吸道传染病隔离病房采用负压通风，换气次数≥12次/小时，负压值≥-15Pa，空气经高效过滤器过滤后排出。3.4.4消毒效果监测：感控科每季度对高风险科室的环境物表、空气、医务人员手进行抽样监测，环境物表菌落总数≤10cfu/cm²，空气菌落总数符合对应区域标准，医务人员手菌落总数≤10cfu/cm²，合格率需达到100%。普通科室每半年开展1次监测，合格率≥98%。消毒器械每半年进行1次效果检测，灭菌设备每批次进行物理、化学监测，每周进行1次生物监测，植入物灭菌每批次进行生物监测，合格率100%。3.5医疗废物处置管理3.5.1分类收集：医疗废物严格按照《医疗废物分类目录（2021年版）》分类收集，感染性医疗废物用双层黄色专用垃圾袋封装，采用鹅颈结式封口，粘贴标识，注明产生科室、日期、类别。损伤性医疗废物放入锐器盒，锐器盒装载量不超过3/4，封口后转运。高致病性传染病患者产生的医疗废物单独收集，标注“高感染性”标识，用三层垃圾袋封装。3.5.2转运与暂存：医疗废物产生后24小时内转运至医院医疗废物暂存点，暂存时间不超过48小时。转运采用专用密闭转运车，转运路线避开人员密集区域，每天转运后对转运车进行消毒，用1000mg/L含氯消毒剂擦拭。医疗废物暂存点定期消毒，每天消毒2次，做好防鼠、防蚊蝇、防渗漏措施。3.5.3人员防护：从事医疗废物收集、转运的工作人员需配备工作服、医用外科口罩、橡胶手套、防水围裙、胶鞋，必要时戴护目镜，操作前后严格执行手卫生，每年进行1次健康体检。4重点科室与重点环节专项防护要求4.1发热门诊与感染性疾病科4.1.1布局要求：严格落实“三区两通道”设置，清洁区、半污染区、污染区分区明确，医务人员通道与患者通道完全分离，配备独立的挂号收费、检验、影像、药房、处置室，实现患者闭环管理，不得与普通诊疗区域交叉。4.1.2人员防护：所有进入发热门诊污染区的医务人员执行三级防护要求，每班工作时间不超过6小时，高温季节可适当缩短至4小时，避免疲劳作业。医务人员通道设置二次更衣区，脱卸PPE后需进行手卫生、面部消毒、鼻腔消毒后方可进入清洁区。4.1.3监测要求：发热门诊患者需全部开展呼吸道多病原快速检测（含新冠病毒、流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、肺炎支原体等），检测结果未明确前，患者需留观于单独隔离诊室，不得随意走动。发热门诊医务人员每周开展2次呼吸道多病原监测，出现发热、咳嗽等症状时立即离岗排查。4.2重症医学科（ICU）4.2.1人员管控：严格限制ICU探视人员数量，探视人员需佩戴医用外科口罩、穿鞋套、手消毒后方可进入，每天探视时间不超过1小时。医务人员进入ICU需穿工作服、戴医用外科口罩、工作帽，严格执行手卫生，手卫生依从率要求达到100%。4.2.2多重耐药菌防控：对多重耐药菌（MDRO）感染/定植患者严格落实接触隔离措施，床头悬挂接触隔离标识，患者专用医疗器械（如听诊器、血压计、体温表）专人专用，不能专用的物品每次使用后用1000mg/L含氯消毒剂消毒。接触患者时戴手套、穿隔离衣，离开患者床单元时脱卸手套、隔离衣并手卫生。4.2.3质量指标：ICU院感发生率≤10%，呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率≤3‰，导管相关性血流感染（CRBSI）发生率≤1.5‰，导尿管相关性尿路感染（CAUTI）发生率≤2‰，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）检出率≤5%，耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）检出率≤3%。4.3手术室4.3.1人员防护：手术人员进入手术室需更换手术室专用衣裤、鞋，戴医用外科口罩、工作帽，严格执行外科手消毒。感染性手术（如气性坏疽、结核、高致病性传染病患者手术）手术人员执行三级防护要求，戴医用防护口罩、穿防渗手术衣/防护服、戴双层手套、护目镜，手术安排在负压手术室进行。4.3.2消毒管理：手术间每台手术后进行终末消毒，物表用1000mg/L含氯消毒剂擦拭，地面用1000mg/L含氯消毒剂拖拭，空气消毒30分钟后方可进行下一台手术。感染性手术后，物表用2000mg/L含氯消毒剂擦拭，空气消毒≥1小时，消毒效果监测合格后方可使用。4.3.3无菌管理：无菌物品与非无菌物品分开放置，标识清晰，无菌物品存放架距地面≥20cm、距墙≥5cm、距天花板≥50cm。手术器械一人一用一灭菌，植入物灭菌需进行生物监测，合格后方可使用。外科手消毒效果监测每月1次，合格率100%。4.4检验科4.4.1分区管理：检验科严格按照生物安全等级分区，清洁区、半污染区、污染区分区明确，标识清晰，人员流动单向化。处理高致病性病原微生物样本需在生物安全二级及以上实验室进行，实验操作在生物安全柜内开展。4.4.2人员防护：常规样本检测人员执行二级防护，戴医用外科口罩、工作帽、乳胶手套，处理血液、体液样本时加戴护目镜。处理高致病性样本人员执行三级防护，戴医用防护口罩、护目镜、双层手套、穿防护服、鞋套。离心样本时需在生物安全柜内开盖，避免气溶胶暴露。4.4.3样本与环境管理：样本转运采用密封转运箱，转运前后对转运箱进行消毒。实验室环境每天消毒2次，物表用1000mg/L含氯消毒剂擦拭，空气用空气消毒器消毒，实验结束后进行终末消毒。样本废液用2000mg/L含氯消毒剂浸泡消毒30分钟后倒入下水道。生物安全柜每次使用后用75%乙醇擦拭消毒，每月进行1次生物安全柜效果监测，合格率100%。4.5消毒供应中心（CSSD）4.5.1区域设置：去污区、检查包装及灭菌区、无菌物品存放区分区明确，人员流动单向，物品由污到洁，不交叉、不逆流。4.5.2人员防护：去污区工作人员执行二级防护，戴医用外科口罩、护目镜、橡胶手套、穿防水隔离衣、胶鞋、工作帽，操作时避免气溶胶产生。检查包装及灭菌区工作人员穿工作服、戴工作帽、医用外科口罩。4.5.3质量控制：消毒后直接使用的物品消毒合格率100%，灭菌物品合格率100%。压力蒸汽灭菌设备每锅进行物理监测、每包进行化学监测，每周进行1次生物监测。环氧乙烷灭菌每锅进行生物监测。清洗质量每月抽查100件器械，合格率≥98%。4.6口腔科与内镜中心4.6.1口腔科：医务人员执行二级防护，戴医用外科口罩、护目镜、工作帽、手套，使用高速涡轮手机时加戴防护面屏，穿隔离衣。口腔诊疗器械一人一用一灭菌，手机、车针、扩大针等侵入性器械每次使用后进行高压蒸汽灭菌，合格率100%。诊疗区域每诊次结束后对牙椅、诊疗台进行消毒，用500mg/L含氯消毒剂擦拭。每天诊疗结束后进行终末消毒，空气消毒1小时。4.6.2内镜中心：医务人员操作时执行二级防护，戴医用外科口罩、护目镜、手套、穿隔离衣，处理呼吸道内镜时加戴医用防护口罩。内镜消毒严格按照《软式内镜清洗消毒技术规范》（WS507-2016）执行，消化内镜、喉镜等用2%戊二醛或邻苯二甲醛浸泡消毒≥10分钟，支气管镜≥20分钟，结核杆菌等特殊病原体污染的内镜消毒时间≥45分钟。每季度开展内镜消毒效果监测，合格率100%。5职业暴露预防与应急处置5.1职业暴露分类本制度所指职业暴露为医务人员在从事诊疗、护理等工作过程中，意外接触有毒、有害物质，或被感染性疾病病原体感染，可能损害健康或危及生命的情况，主要包括感染性职业暴露（锐器伤、黏膜暴露、皮肤破损暴露）、化学性职业暴露、放射性职业暴露，其中感染性职业暴露为防控重点。5.2职业暴露预防措施5.2.1锐器伤预防：全面推广使用安全型注射器具，三级医院安全型注射器、安全型留置针使用率达到100%，二级医院≥95%，基层医疗机构≥85%。严格执行锐器操作规范，禁止双手回套针帽，禁止用手直接分离针头，禁止用手直接接触使用后的锐器。锐器盒放置于操作区域随手可及位置，装满3/4时立即封口更换。5.2.2黏膜与皮肤暴露预防：接触患者血液、体液、分泌物时必须戴手套，操作可能产生喷溅时加戴护目镜/防护面屏、穿防水隔离衣。皮肤有破损时需用防水敷料覆盖后方可从事诊疗操作，破损面积较大时暂停接触感染性物质的操作。5.2.3健康监测：建立医务人员健康档案，每年开展1次健康体检，包括乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等传染病筛查。对乙肝表面抗体阴性的医务人员免费接种乙肝疫苗，接种后复查抗体，阳转率需达到95%以上。重点科室医务人员每季度开展1次传染病筛查，发热门诊医务人员每月开展1次呼吸道多病原监测。5.3职业暴露应急处置流程5.3.1局部紧急处置：①锐器伤：立即从伤口近心端向远心端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，避免挤压伤口局部；用流动水和肥皂水反复冲洗伤口，冲洗时间≥15分钟；然后用75%乙醇或0.5%碘伏进行消毒，并用无菌敷料包扎伤口。②黏膜暴露：立即用大量生理盐水反复冲洗暴露的黏膜（眼部、口腔、鼻腔），冲洗时间≥15分钟，禁止揉搓眼睛。③皮肤暴露：皮肤完整时，用流动水和肥皂水冲洗暴露部位，再用75%乙醇消毒；皮肤有破损时，按照锐器伤处置流程执行。5.3.2报告与评估：暴露后立即向科室感控小组报告，科室感控小组2小时内上报感控科，填写《医务人员职业暴露登记表》。感控科接到报告后24小时内组织专家进行风险评估，确定暴露级别，制定随访及预防性用药方案。发生艾滋病、高致病性呼吸道传染病等重大职业暴露的，需在2小时内上报属地卫生健康行政部门及疾控中心。5.3.3预防性用药与随访：根据暴露源的种类及暴露级别，按照相应规范开展预防性用药及随访：①乙肝病毒暴露：暴露者乙肝表面抗体阳性且滴度≥10mIU/ml的，无需特殊处理；抗体阴性或滴度<10mIU/ml的，需在暴露后24小时内注射乙肝免疫球蛋白200IU，同时按照0、1、6个月程序接种乙肝疫苗，随访时间为暴露后1、3、6个月，检测乙肝五项。②丙肝病毒暴露：目前无有效预防性用药方案，暴露后1、3、6个月检测丙肝抗体及丙肝RNA，出现阳性及时转介至感染科治疗。③艾滋病病毒暴露：根据暴露级别，在暴露后2小时内（最迟不超过72小时）开始服用抗逆转录病毒药物进行预防性治疗，疗程28天，随访时间为暴露后4周、8周、12周、6个月，检测HIV抗体。④猴痘病毒暴露：暴露后立即进行皮肤黏膜消毒，开展21天医学观察，出现发热、皮疹等症状立即隔离诊疗，必要时接种天花疫苗或使用抗病毒药物。⑤其他传染病暴露：按照相应传染病防控规范执行。5.4职业暴露管理感控科建立全院医务人员职业暴露台账，登记率100%，随访率100%，每季度对职业暴露情况进行分析，查找风险原因，制定针对性改进措施，实现每年职业暴露发生率较上一年下降≥5%的目标。对发生职业暴露的医务人员提供心理疏导，保障其休假、治疗等合法权益，不得因职业暴露歧视相关人员。6培训考核与持续改进6.1培训体系6.1.1岗前培训：新入职人员、进修生、实习生、第三方派驻人员必须参加院感防护岗前培训，培训时长不少于8学时，内容包括标准预防、手卫生规范、PPE穿脱、职业暴露处置、医疗废物分类、重点科室防护要求等，考核合格后方可上岗，合格率需达到100%。6.1.2在职培训：在职医务人员每年参加院感防护培训不少于4学时，重点科室（发热门诊、ICU、检验科、手术室、消毒供应中心、内镜中心）医务人员每年不少于8学时。培训内容结合最新防控要求及新发传染病防控动态更新，包括多重耐药菌防控、猴痘等新发传染病防护、智慧感控平台使用等。6.1.3培训方式：采用线上+线下结合的方式，线下培训包括理论授课、实操演练、VR模拟培训等，线上培训依托医院学习平台开展，其中实操培训占比不低于40%。每年至少开展2次PPE穿脱、职业暴露处置等实操演练，提高医务人员应急处置能力。6.2考核机制6.2.1考核方式：建立理论+实操的双重考核机制，理论考核采用线上答题方式，每年考核2次；实操考核包括手卫生、PPE穿脱、消毒操作、职业暴露处置等内容，每年考核1次，重点科室每半年考核1次。6.2.2考核标准：理论考核合格分数为80分，合格率≥95%；实操考核合格分数为90分，合格率需达到100%。考核不合格的人员需进行补考，补考仍不合格的暂停临床工作，待培训合格后方可返岗。考核结果与个人职称评定、岗位聘用、绩效工资挂钩。6.3监督检查6.3.1日常监督：感控科每月开展全院院感防护专项检查，重点科室每半月检查1次，采用现场抽查、AI监测、资料查阅等方式，检查内容包括手卫生落实、PPE使用、环境消毒、职业暴露处置、医疗废物管理等。科室感控小组每周开展2次自查，建立自查台账，对发现的问题立即整改。6.3.2指标监测：建立院感防护核心指标监测体系，包括手卫生依从率、手卫生正确率、PPE使用规范率、环境物表消毒合格率、灭菌物品合格率、职业暴露发生率、院感发生率、多重耐药菌检出率等。三级医院院感发生率≤8%，二级医院≤6%，基层医疗机构≤4%。感控科每月对指标数据进行分析，每季度向全院通报，对指标不达标的科室提出整改要求，限期整改。6.4持续改进每季度召开医院感染管理委员会会议，通报院感防护工作情况，分析存在的问题及风险隐患，研究制定改进措施，采用PDCA循环管理方法，确保问题整改到位。每年对本制度进行1次评审修订，结合最新的法律法规、行业标准及医院实际运行情况，优化防控措施，确保制度的科学性、适用性、有效性。6.5奖惩机制对院感防护工