白塞病临床分型与治疗中国专家共识（2025版）

白塞病临床分型与治疗中国专家共识（2025版）前言白塞病（Behçet'sDisease,BD）又称贝赫切特病，是一种以系统性血管炎为病理基础的慢性、复发性、炎症性自身免疫病。该病以反复发作的口腔和生殖器溃疡、眼炎、皮肤损害为临床特征，并可累及关节、血管、消化道、神经系统等全身多个系统，病情严重者可致盲、致残甚至危及生命。鉴于我国白塞病患者基数大、临床表现异质性强，且近年来生物制剂和小分子靶向药物在治疗领域取得了突破性进展，原有的诊疗共识已不能完全满足当前的临床需求。为进一步规范我国风湿免疫科及相关科室医师对白塞病的诊疗行为，提高诊疗水平，改善患者预后，中华医学会风湿病学分会组织国内相关领域专家，在借鉴国际最新循证医学证据的基础上，结合我国临床实践，反复讨论修订，形成了本共识。本共识旨在更新白塞病的临床分型标准，优化基于分型的治疗策略，特别是针对难治性病例及特殊人群的管理提供指导意见，强调早期干预、精准治疗和长期管理的重要性。一、诊断与分类标准目前国际上通用的诊断标准主要依据国际白塞病研究组（ICBD）标准及2013年国际标准。本共识推荐在临床实践中优先采用ICBD分类标准（2013年修订版），因其具有较高的敏感性和特异性。1.1ICBD分类标准（2013版）该标准赋予各项临床表现不同的评分权重，累计得分≥4分可诊断为白塞病。口腔溃疡：2分（必须具备，且由医师观察到或有患者确凿病史的复发性阿弗他溃疡，每年发作至少3次）。生殖器溃疡：2分（复发性阿弗他溃疡或瘢痕形成）。眼损害：2分（前葡萄膜炎、后葡萄膜炎、玻璃体混浊或视网膜血管炎）。皮肤损害：1分（结节性红斑、假性毛囊炎、丘疹脓疱性坏死性血管炎样皮损或青春发育期后痤疮样结节）。神经表现：1分（脑干综合征、脑膜脑炎、脑实质受累或脑静脉窦血栓等，排除其他原因）。血管表现：1分（大动脉炎、深静脉血栓、浅静脉血栓、动脉瘤或动脉狭窄等）。胃肠表现：1分（典型的回盲部溃疡、孤立的深大溃疡或符合BD特征的溃疡）。1.2鉴别诊断临床诊断时需排除以下疾病：感染性疾病：如单纯疱疹病毒感染、梅毒、艾滋病、结核病（特别是肠结核）。其他自身免疫病：如系统性红斑狼疮、克罗恩病、溃疡性结肠炎、强直性脊柱炎。肿瘤性疾病：如淋巴瘤。二、临床分型为便于制定个体化治疗方案，本共识依据临床受累器官的严重程度及预后风险，将白塞病分为以下三型：2.1黏膜皮肤型（轻型）此型最为常见，预后相对良好。临床表现：反复发作的口腔溃疡、生殖器溃疡、结节性红斑、假性毛囊炎、痤疮样皮损。系统受累情况：无重要脏器（眼、内脏、大血管、中枢神经）受累证据。特点：虽反复发作，疼痛明显，影响生活质量，但极少导致残疾或死亡。2.2重型（脏器受累型）此型病情较重，若不积极治疗可导致器官功能衰竭。眼型：表现为葡萄膜炎（尤其是后葡萄膜炎）、视网膜血管炎，是致盲的主要原因。血管型：包括静脉血栓（如下腔静脉血栓、上腔静脉血栓）、动脉受累（如动脉瘤、动脉狭窄/闭塞）、心脏受累（如心内膜炎、心肌梗死）。胃肠型：表现为消化道溃疡，好发于回盲部及升结肠，可引起穿孔、出血。神经型：包括实质型受累（脑干、脑实质）和非实质型受累（脑静脉窦血栓、脑膜炎）。关节型：表现为中到大关节的非侵蚀性关节炎，可伴有关节积液。2.3特殊类型难治性白塞病：指对足量糖皮质激素联合传统免疫抑制剂（如环磷酰胺、环孢素、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤等）治疗无效，或病情反复发作无法减停激素的患者。妊娠合并白塞病：需权衡药物对胎儿的影响与疾病活动对母胎的风险。三、治疗目标与原则3.1治疗目标短期目标：迅速控制急性炎症，缓解症状（如疼痛、视力下降、血栓风险），保护受累器官功能。长期目标：预防复发，减少不可逆的器官损伤，降低致残率和病死率，提高生活质量，延缓疾病进展。3.2治疗原则早期干预：一旦确诊有重要脏器受累，应立即启动强效免疫抑制治疗，防止“机会窗口”关闭。个体化治疗：根据临床分型、病情严重程度、合并症及患者生育需求制定方案。分层治疗：黏膜皮肤型以对症和局部治疗为主；重型（眼、血管、神经、胃肠）需全身应用糖皮质激素联合免疫抑制剂。定期评估：治疗期间应密切监测疾病活动度指标（如BDCAF评分）及药物不良反应。四、治疗方案详细解读本共识根据临床分型详细规定了治疗方案，强调“达标治疗”理念。4.1黏膜皮肤型（轻型）的治疗对于仅有黏膜和皮肤受累，且无重要脏器受累证据的患者，治疗重点在于缓解症状、减少复发频率。局部治疗：口腔溃疡：首选糖皮质激素局部注射（如曲安奈德口腔软膏）或局部贴敷。对于疼痛剧烈者，可使用利多卡因凝胶止痛。含漱液（如氯己定、四环素类）可用于预防继发感染。生殖器溃疡：参照口腔溃疡处理，注意保持清洁干燥，预防继发感染。全身药物治疗：秋水仙碱：作为一线用药，推荐剂量为0.5mg，每日2-3次。该药对口腔溃疡、生殖器溃疡及结节性红斑均有较好疗效，且起效快，安全性较好。沙利度胺：对于秋水仙碱无效或不耐受者，可选用沙利度胺。起始剂量25-50mg，每晚顿服，根据疗效可逐渐增至100mg。需严格避孕，监测周围神经病变。雷公藤多苷：部分患者可选用，具有抗炎和免疫抑制作用。注意监测肝肾功能及生殖毒性。非甾体抗炎药：对于伴有明显关节疼痛或结节性红斑者，可使用NSAIDs缓解症状。4.2眼型的治疗眼型白塞病是致盲的高危类型，必须由风湿科与眼科医师共同管理。治疗策略应“重拳出击”，尽早控制炎症。急性期治疗：糖皮质激素：对于视力急剧下降或眼底出现大片渗出、坏死者，推荐使用甲泼尼龙冲击治疗（500-1000mg/d，连用3-5天），随后改为泼尼松1mg/kg/d口服，并逐渐减量。生物制剂：对于激素冲击效果不佳或病情极危重者，建议早期联合肿瘤坏死因子-α（TNF-α）抑制剂。缓解期维持治疗：传统免疫抑制剂：环孢素A（CsA）是眼型白塞病的经典用药，推荐剂量3-5mg/kg/d，分两次口服，需监测血药浓度及肾功能。若无环孢素，可选用硫唑嘌呤（1-2mg/kg/d）或环磷酰胺（CTX）。TNF-α抑制剂：英夫利西单抗（IFX）或阿达木单抗（ADA）已被证实对难治性葡萄膜炎具有显著疗效，推荐作为传统免疫抑制剂无效后的首选，或作为高危患者的一线联合用药。4.3血管型的治疗血管受累是白塞病死亡的主要原因之一，治疗难点在于平衡抗凝与抗炎。静脉血栓：免疫抑制治疗：首选糖皮质激素联合环磷酰胺（CTX）或硫唑嘌呤（AZA）。单纯抗凝治疗效果差，且可能加重出血风险。抗凝治疗：在充分免疫抑制治疗的前提下，可谨慎使用抗凝药物，但需密切监测有无肺出血等并发症。对于急性期巨大血栓，可视情况置入下腔静脉滤器，但需警惕滤器血栓形成。动脉受累（动脉瘤、动脉狭窄）：药物治疗：大剂量糖皮质激素联合环磷酰胺（CTX）是基础方案。病情控制后过渡至硫唑嘌呤或霉酚酸酯维持。手术治疗：对于有破裂风险的巨大动脉瘤，建议在病情稳定（ESR、CRP正常）至少2-4周后进行手术。围手术期必须加大激素用量。介入治疗（如覆膜支架植入）可作为替代选择。4.4胃肠型的治疗胃肠型白塞病临床表现类似克罗恩病，但病理表现以深大溃疡、血管炎性改变为特征。药物治疗：轻中度：首选5-氨基水杨酸制剂（5-ASA）或沙利度胺。中重度及伴有穿孔、出血风险：使用泼尼松0.5-1mg/kg/d，联合硫唑嘌呤（AZA）或巯嘌呤。难治性病例：推荐使用TNF-α抑制剂（英夫利西单抗或阿达木单抗），其诱导缓解和维持缓解的疗效确切。手术治疗：仅限于肠穿孔、大出血、顽固性肠梗阻或难以鉴别恶性肿瘤时。术后复发率高，必须继续强化免疫治疗。4.5神经型的治疗神经白塞病预后较差，需积极治疗。实质型受累（脑干、脑实质）：急性期：甲泼尼龙冲击治疗（1000mg/d，连用3-7天），继以口服泼尼松并逐渐减量。维持期：必须联合免疫抑制剂，首选环磷酰胺（CTX）或硫唑嘌呤（AZA），也可选用霉酚酸酯（MMF）。非实质型受累（静脉窦血栓等）：参照静脉血栓的治疗方案，以激素联合环磷酰胺或硫唑嘌呤为主。是否抗凝需个体化评估。4.6难治性白塞病的治疗随着生物制剂和小分子靶向药物的普及，难治性白塞病的治疗取得了突破。本共识推荐以下升级治疗路径：TNF-α抑制剂：作为首选升级方案。推荐药物：英夫利西单抗（3-5mg/kg，0、2、6周诱导，随后每4-8周维持）、阿达木单抗（40mg，每2周一次）、戈利木单抗。对于激素依赖或传统免疫抑制剂无效的患者，换用TNF-α抑制剂后缓解率可达70%-90%。IL-6受体抑制剂：如托珠单抗。对于TNF-α抑制剂无效或不耐受的难治性病例（特别是眼葡萄膜炎、黏膜溃疡），托珠单抗显示出良好的疗效。推荐剂量：8mg/kg，每4周一次。IL-1抑制剂：如阿那白滞素、卡那单抗。主要用于治疗难治性的黏膜皮肤病变及Muckle-Wells综合征相关的白塞病样表现。JAK抑制剂：2025版共识特别纳入了JAK抑制剂（如托法替布、巴瑞替尼）作为难治性白塞病的新选择。尤其适用于合并溃疡性结肠炎或传统生物制剂禁忌的患者。推荐用法：托法替布5mg，每日两次。需注意监测带状疱疹病毒激活及血栓风险。五、药物推荐方案与剂量表为了方便临床医师快速查阅，本共识整理了常用药物的推荐剂量及监测指标。药物类别药物名称推荐剂量适应症主要不良反应监测指标非甾体抗炎药塞来昔布200mg,qd-bid关节痛、结节性红斑胃肠道反应、心血管风险血压、肾功能秋水仙碱秋水仙碱0.5mg,tid黏膜溃疡、皮肤病变、关节炎腹泻、粒细胞减少血常规、肝肾功能传统免疫抑制剂硫唑嘌呤(AZA)1-2mg/kg/d眼型、血管型、神经型、胃肠型维持骨髓抑制、肝损血常规、肝功能、TPMT活性环磷酰胺(CTX)0.5-1.0g/m²,iv,每月1次重症眼型、动脉炎、神经实质型性腺抑制、出血性膀胱炎、感染尿常规、血常规、肝肾功能环孢素A(CsA)3-5mg/kg/d,分2次眼型（尤其是葡萄膜炎）肾毒性、高血压、牙龈增生血肌酐、血压、血药浓度霉酚酸酯(MMF)1-1.5gbid胃肠型、神经型、血管型胃肠道反应、感染血常规、肝肾功能甲氨蝶呤(MTX)10-25mg,iw黏膜皮肤型、关节炎肝损、肺纤维物血常规、肝肾功能生物制剂英夫利西单抗3-5mg/kg,0,2,6w,q4-8w难治性眼、肠、黏膜、血管型输液反应、感染、结核复发TB筛查、肝炎筛查、感染指标阿达木单抗40mg,q2w难治性眼、黏膜、皮肤型注射部位反应、感染同上托珠单抗8mg/kg,q4w难治性眼、黏膜、关节炎肝酶升高、血脂异常、感染肝功能、血脂、感染指标小分子药物托法替布5mg,bid难治性溃疡、关节炎、胃肠型带状疱疹、血栓风险血脂、病毒学指标巴瑞替尼4mg,qd难治性黏膜、皮肤病变感染、血栓同上六、特殊人群管理6.1妊娠与哺乳期患者孕前咨询：病情稳定至少6个月后再考虑妊娠。允许使用的药物：秋水仙碱（需权衡利弊，部分研究认为低剂量相对安全）、泼尼松（首选，推荐最低有效剂量）、硫唑嘌呤（孕期可继续使用，但剂量不宜超过2mg/kg/d）、英夫利西单抗（孕期可使用，但建议在孕30-32周停药，产后重启）。禁忌药物：环磷酰胺、甲氨蝶呤、来氟米特、沙利度胺、雷公藤（致畸性强，孕前必须停药并经过清洗期）。哺乳期：泼尼松、硫唑嘌呤、英夫利西单抗通常认为相对安全。6.2围手术期患者白塞病患者行大手术（尤其是血管手术）风险极高，易发生吻合口瘘、血管裂开。术前：需控制疾病活动度，ESR、CRP恢复正常至少2周。激素管理：术前正在服用泼尼松>15mg/d者，需进行应激剂量激素覆盖（如术中静脉给予氢化可的松100mg）。术后：早期恢复免疫抑制剂，防止反跳。6.3合并感染患者白塞病本身需免疫抑制，但结核、乙肝等感染在亚洲人群中高发。筛查：所有使用生物制剂或激素前，必须筛查潜伏性结核（PPD或T-SPOT）及乙肝、丙肝。预防性治疗：潜伏结核者需启动异烟肼预防性治疗至少1个月后再用生物制剂，并全程共9个月。乙肝病毒携带者需预防性使用恩替卡韦或替诺福韦。七、随访与预后评估7.1随访频率病情活动期：每2-4周随访一次。病情稳定期：每3-6个月随访一次。用药监测：使用免疫抑制剂或生物制剂者，前3个月每月监测血常规、肝肾功能，稳定后可延长至每3个月一次。7.2预后评估指标常用活动性评分：白塞病当前活动度评分（BDCAF）。脏器特异性评估：眼科：裂隙灯、眼底荧光造影。血管：血管超声、CTA或MRA。胃肠：胃肠镜（必要时）。神经：头颅MRI。7.3预后大多数黏膜皮肤型患者预后良好，不影响寿命。眼型若未及时治