2026年护理文书书写规范试题(及答案)

2026年护理文书书写规范试题(及答案)一、单项选择题（共20题，每题1分，共20分）1.根据2025年国家卫生健康委更新的《医疗机构护理文书书写基本规范》，下列不属于护理文书核心记录范畴的是（）A.体温单B.医嘱执行单C.护理交接班记录D.科室护理排班表答案：D解析：护理文书是护士在临床护理活动中形成的具有法律效力的文字、符号、图表等资料总称，核心范畴包括体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录、危重患者护理记录、交接班记录、输血护理记录等，科室排班表属于内部管理资料，不属于法定护理文书范畴。2.护理文书书写应当使用（）A.红色墨水笔B.蓝黑墨水或碳素墨水笔C.蓝色圆珠笔D.可擦中性笔答案：B解析：根据归档要求，蓝黑墨水、碳素墨水的字迹稳定性强，长期保存不易褪色，严禁使用圆珠笔、可擦笔、铅笔书写护理文书，红色墨水仅用于修改、标注“取消”医嘱、皮试阳性标识等特殊场景。3.患者入院首次护理记录单需在入院后（）内完成A.2小时B.4小时C.8小时D.24小时答案：C解析：2026版规范明确首次护理记录需在患者入院8小时内完成，内容包括入院评估、主要护理问题、即刻护理措施、风险筛查结果；急危重症患者需即刻记录抢救过程，抢救结束后6小时内据实补记完整记录并标注“补记”。4.关于体温单绘制，下列说法正确的是（）A.口腔温度以蓝“×”表示，腋下温度以蓝“●”表示，直肠温度以蓝“○”表示B.患者高热行物理降温30分钟后复测的体温，绘制在降温前体温同一纵格，以红“○”表示，并用红虚线与降温前体温相连C.患者外出未测体温时，前后两次体温可不连接，保持断连状态D.脉搏短绌患者仅需绘制脉率曲线，无需绘制心率曲线答案：B解析：选项A错误，口腔温度为蓝“●”、腋下温度为蓝“×”、直肠温度为蓝“○”；选项C错误，患者外出拒测等未测量体温时，前后两次体温连线需跳过未测时段，相邻测量点连线，同时在护理记录中注明外出、拒测情况；选项D错误，脉搏短绌患者需同时绘制脉率（红点红实线）与心率（红圈红实线），两者之间用红斜线填满对应区域。5.关于医嘱执行记录，下列说法错误的是（）A.长期医嘱执行后需签全名及执行时间，时间精确到分钟B.临时医嘱“st”需在15分钟内执行并记录C.口头医嘱仅可在抢救急危重症患者、手术中无菌操作场景下由执业医师下达，护士复述确认无误后方可执行，抢救结束后医师需在6小时内补开医嘱D.医嘱存在模糊、错误、歧义时，护士可根据临床经验自行调整后执行，事后告知医师答案：D解析：护士发现医嘱违反法律法规、诊疗规范或存在错误时，需及时向开具医嘱的医师提出，必要时向科室护士长、医疗管理部门报告，严禁擅自更改、执行错误医嘱。6.护理不良事件记录需在事件发生后（）内完成首次记录，重大不良事件需即刻口头上报并在2小时内完成书面记录A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C解析：一般护理不良事件（Ⅲ、Ⅳ级）需在24小时内完成记录并通过不良事件上报系统提交，严重不良事件（Ⅰ、Ⅱ级）需即刻启动应急预案，2小时内完成书面记录并逐级上报。7.患者Braden压疮风险评分为12分，对应的风险等级及评估频次要求是（）A.低风险，每周评估1次B.中风险，每3天评估1次C.高风险，每天评估1次D.极高风险，每班评估1次答案：C解析：Braden评分满分23分，15-18分为低风险，每周评估；13-14分为中风险，每3天评估；10-12分为高风险，每日评估；≤9分为极高风险，每班评估，病情变化时随时复评。8.输血护理记录中，不需要记录的内容是（）A.输血开始时间、结束时间B.血液种类、血袋号、血量、血型交叉配血结果C.输血过程中患者的反应、滴速调节情况D.采血护士的职称答案：D解析：输血记录需包含输血前核对信息（两名护士共同核对患者身份、血液信息、交叉配血结果）、输血起止时间、滴速、患者反应、输血结束后观察情况，无需记录采血护士职称，核对护士需签全名。9.关于护理文书修改规范，下列说法正确的是（）A.书写错误时可采用刮、粘、涂等方法掩盖原有字迹B.双划线在错字上修改，保持原字迹清晰可辨，在修改处附近签修改人全名及修改日期C.同一处修改超过3次时需重新书写整页记录D.实习护士书写的记录无需带教护士审核签名即可生效答案：B解析：护理文书书写出现错字时，需用原书写笔双划线划在错字上，不得刮擦、涂改、掩盖原字迹，修改处签修改人全名及时间，每页修改不超过2处，单处修改字数不超过3个；实习护士、试用期护士书写的记录需由带教执业护士审核、修改并签名后方可生效。10.手术患者护理记录单中，不需要包含的内容是（）A.术前患者身份核对、手术部位标识确认情况B.术中带入的药品、物品、皮肤情况C.手术主刀医师的个人技术职称D.术后患者返回病房的生命体征、引流管情况答案：C解析：手术护理记录包含术前交接、术中护理、术后交接全流程内容，重点记录患者安全核查情况、器械敷料清点、出入量、皮肤压力性损伤风险、引流管路情况，无需记录主刀医师职称。11.患者留置导尿管期间，护理记录中引流液的性状记录要求是（）A.每班记录尿量、颜色、透明度，异常性状及时记录并报告医师B.仅在引流液异常时记录，正常情况无需记录C.每天记录1次总尿量即可D.每周记录1次引流管固定情况答案：A解析：留置管路患者需每班评估管路固定、通畅情况，记录引流液的量、颜色、性状，发现异常（如血性引流液、脓性引流液、引流突然减少/增多）及时记录并处置。12.下列关于危重患者护理记录的说法，错误的是（）A.需根据病情变化随时记录，至少每1小时记录1次生命体征及病情变化B.出入量统计需每12小时小结1次，24小时总结1次，记录精确到毫升C.患者病情稳定后可无需记录护理措施落实情况D.记录需体现专科护理特点，如机械通气患者需记录呼吸机参数、气道护理情况答案：C解析：危重患者无论病情是否稳定，均需客观记录护理措施落实情况、患者反应及效果，病情稳定后可根据医嘱调整为每2-4小时记录1次。13.护理文书书写中日期记录格式正确的是（）A.26年5月1日B.2026.5.1C.2026-05-01D.5/1/2026答案：C解析：规范要求日期记录采用公历4位年份，月、日均为2位数字，格式为“YYYY-MM-DD”，时间记录采用24小时制，精确到分钟，如“2026-05-0114:30”。14.患者拒绝测量血压、血糖等监测项目时，护士正确的记录方式是（）A.直接空项不记录B.在对应栏内填写“拒测”，并在护理记录中注明原因、告知事项及患者签字（或家属签字）情况C.根据上次测量结果估算数值填写D.填写“0”代表未测答案：B解析：患者拒绝接受治疗、护理、监测时，需客观记录“拒测”“拒绝执行”，同时记录护士履行的告知义务、拒绝后可能的风险，必要时由患者或家属签署知情告知书，严禁编造数据。15.关于VTE（静脉血栓栓塞症）风险评估记录，下列说法正确的是（）A.外科患者采用Caprini评分，内科患者采用Padua评分，入院24小时内完成首次评估B.评分≥3分的高危患者无需再复评C.采取预防措施后无需记录预防效果D.仅术后患者需要进行VTE风险评估答案：A解析：所有入院患者均需在24小时内完成VTE风险评估，外科用Caprini评分，内科用Padua评分，高危患者（Caprini≥5分、Padua≥4分）每班评估风险变化，落实预防措施后记录效果及不良反应。16.护理交接班记录中“三清”要求不包括（）A.书面写清B.口头交清C.床边看清D.家属讲清答案：D解析：交接班核心要求为“三清”：书面记录写清、口头交接讲清、床边查看看清，交接内容包括患者病情、管路、皮肤、特殊治疗、风险预警等。17.皮试结果记录规范要求中，阳性结果需用（）标注“+”，并在病历首页、床头卡、腕带、护理记录中同步标识A.蓝黑笔B.碳素笔C.红色笔D.蓝色笔答案：C解析：药物过敏试验阳性结果需用红色笔标注“+”，同时在患者腕带、床头卡、病历夹封面做醒目标识，详细记录过敏药物名称、皮试反应、告知患者及家属的情况。18.下列哪项属于护理文书书写中“不客观记录”的情形（）A.记录“患者血压135/82mmHg，脉搏78次/分”B.记录“患者诉切口疼痛，NRS评分4分，遵医嘱予布洛芬0.2g口服，30分钟后复评疼痛2分”C.记录“患者病情好转，情绪稳定，无特殊不适”无具体观察指标支撑D.记录“患者左侧肢体肌力3级，右侧肢体肌力5级”答案：C解析：护理记录需客观、真实、准确，以观察到的事实、测量数据、患者主诉为依据，避免使用“病情好转”“一般情况好”“无特殊”等无客观依据的模糊表述。19.出院护理记录需在患者出院后（）内完成，内容包含出院指导内容、随访告知、带药注意事项A.4小时B.8小时C.12小时D.24小时答案：D解析：出院护理记录需在24小时内完成，与体温单出院时间、医嘱出院时间保持一致，出院指导需涵盖饮食、活动、用药、复诊时间、管路护理、应急联系方式等内容。20.电子护理文书归档要求中，下列说法错误的是（）A.电子记录需由操作护士本人登录账号录入，严禁盗用他人账号书写记录B.电子文书归档后不得随意修改，确需修改的需留存修改痕迹、修改人信息、修改时间及修改原因C.打印的纸质电子护理文书需由相应护士手写签全名方可生效D.电子护理文书无需备份，存储于医院本地服务器即可答案：D解析：电子护理文书需定期异地备份，存储时间符合《医疗机构病历管理规定》要求，至少保存30年，严禁随意删除、篡改电子记录。二、多项选择题（共10题，每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.护理文书书写的基本原则包括（）A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整F.规范答案：ABCDEF解析：护理文书书写需严格遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的6项基本原则，符合法律、法规、诊疗护理规范要求，保障记录的法律效力。2.下列体温单40-42℃栏内需要填写的内容包括（）A.入院时间B.手术时间C.分娩时间D.出院时间E.死亡时间F.外出时间答案：ABCDE解析：40-42℃栏内用红色笔纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡、转科等关键时间点，时间精确到分钟，外出时间不记录在该栏，在体温测量栏标注并在护理记录中说明。3.下列医嘱处理正确的有（）A.医嘱需由执业医师开具，护士核对无误后方可执行B.临时医嘱需在规定时间内执行，执行后及时签执行时间及全名C.已取消的医嘱需在医嘱单上标注“取消”字样，由医师签名，护士无需在该医嘱处标注D.长期备用医嘱（prn）每次执行后需记录在临时医嘱单上，注明执行时间及效果E.同一时间开具的多项医嘱，护士执行后可统一签一个执行时间答案：ABD解析：选项C错误，取消医嘱需由开具医师用红色笔标注“取消”并签名，护士核对确认后标注取消时间；选项E错误，每项医嘱需单独标注实际执行时间，不得统一签署时间。4.危重患者出入量统计范围包含下列哪些内容（）A.饮水量、食物含水量B.输液量、输血量C.尿量、呕吐物量D.引流量、出血量E.不显性失水量（呼吸、皮肤蒸发）答案：ABCD解析：临床出入量统计记录的是显性出入量，入量包括经口摄入液体、静脉输液、输血、鼻饲液量等；出量包括尿量、呕吐物、引流液、出血、粪便含水量等，不显性失水不纳入常规出入量统计范围，仅在特殊液体管理需求时由医师评估计算。5.下列属于护理风险评估记录范畴的有（）A.压疮风险评估B.跌倒/坠床风险评估C.VTE风险评估D.疼痛评估E.营养风险筛查F.导管滑脱风险评估答案：ABCDEF解析：患者入院时需完成常规风险筛查，包括压疮、跌倒坠床、VTE、疼痛、营养、导管滑脱、自杀风险等项目，根据风险等级落实对应护理措施并定期复评。6.关于护理文书的法律效力，下列说法正确的有（）A.护理文书是医疗事故鉴定、医疗纠纷诉讼中的核心证据之一B.非执业护士书写的记录无带教护士签名的，不具备法律效力C.伪造、篡改护理文书需承担相应的法律责任D.抢救结束后6小时内补记的护理记录，标注“补记”后具备法律效力E.电子护理文书无手写签名的，不具备法律效力答案：ABCD解析：按照电子病历管理规范，符合电子签名法要求的可靠电子签名与手写签名具有同等法律效力，打印的纸质电子文书需护士手写签名确认。7.护理记录中疼痛评估记录要求正确的有（）A.患者入院8小时内完成首次疼痛筛查B.疼痛评分采用数字评定量表（NRS）、面部表情量表等工具，客观记录评分结果C.给予镇痛措施后30分钟（静脉用药）/60分钟（口服用药）复评疼痛效果并记录D.疼痛评分≥4分的患者需每班评估疼痛变化直至评分＜3分E.仅记录患者“有疼痛”即可，无需具体评分答案：ABCD解析：疼痛评估需采用量化工具，严禁使用“有点痛”“疼痛明显”等模糊表述，需记录疼痛部位、性质、评分、诱发缓解因素、干预措施及效果。8.手术患者安全核查记录需包含的三方核查主体为（）A.手术医师B.麻醉医师C.巡回护士D.患者家属E.病房护士答案：ABC解析：手术安全核查分为麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前三个阶段，由手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同完成核对并签字确认，病房护士、家属不参与术中三方核查。9.下列护理文书记录错误的有（）A.使用“患者神清，精神可”作为唯一的意识状态记录B.记录“遵医嘱予吸氧”，未注明吸氧方式、氧流量、吸氧后患者血氧饱和度情况C.实习护士书写记录后自行签名，无带教护士签字D.记录时间与实际执行时间相差2小时，未说明原因E.患者发生病情变化时，记录时间与医嘱开具时间、生命体征监测时间完全一致答案：ABCD解析：选项E为正确记录要求，患者病情变化的记录时间、处置时间、医嘱时间需符合时间逻辑，严禁出现时间倒置、逻辑矛盾。10.电子护理文书录入要求包括（）A.账号专人专用，不得转借他人使用B.录入内容与纸质文书要求一致，客观准确C.录入后及时核对确认，避免录入错误D.系统出现故障时，需先做纸质应急记录，系统恢复后6小时内据实补录电子记录，标注“补录”E.为提高效率，可提前录入尚未执行的护理措施答案：ABCD解析：护理文书需实时记录执行情况，严禁提前记录未完成的操作，避免出现记录与实际执行不符的情况。三、判断题（共10题，每题1分，共10分）1.护理文书中患者年龄记录可统一写“成年”，无需记录具体年龄。（×）解析：需记录患者实际周岁年龄，新生儿记录日龄、月龄，婴幼儿记录月龄，精准匹配临床护理需求。2.患者死亡后，护理记录需记录死亡时间、抢救过程、尸体护理情况，与医师记录的死亡时间保持一致。（√）3.长期医嘱单上的医嘱停止时间，只需医师签名即可，护士无需核对签名。（×）解析：停止长期医嘱需医师开具停止医嘱，护士核对后执行并签名，确认医嘱停止时间准确。4.跌倒/坠床风险评分为高风险的患者，需在床头放置醒目标识，落实防跌倒宣教及防护措施并记录。（√）5.护理记录中可使用“q4h”“bid”等通用医学缩写，无需注明中文含义。（√）解析：规范通用的医学缩写可直接使用，不得使用自行编造、非通用的缩写，避免歧义。6.患者转科时，转出科室只需书写转出记录，转入科室需在2小时内完成转入评估记录。（×）解析：转入科室需在患者转入后8小时内完成转入护理评估记录，与转出记录做好交接核对。7.对于有认知障碍的老年患者，护理记录中可使用“患者痴呆、不配合”等贬义表述。（×）解析：护理记录需使用规范、文明的医学术语，客观描述患者状态，如“患者认知功能障碍，对答不切题，无法配合操作”，不得使用歧视性、贬义表述。8.静脉输液记录需记录输液开始时间、液体名称、滴速、患者局部情况、输液结束时间，出现输液反应时详细记录处置过程及效果。（√）9.体温单上大便记录需每24小时记录1次，灌肠后大便次数记录为“E”符号，如灌肠后大便2次记录为“2/E”。（√）10.护理文书只需要护士自己能看懂即可，无需考虑内容的连贯性与逻辑性。（×）解析：护理文书是医护患沟通的重要载体，也是法定医疗资料，需内容连贯、逻辑清晰、表述规范，便于相关医护人员查阅及作为法律依据。四、简答题（共4题，每题8分，共32分）1.简述2026版护理文书书写规范中对“实时记录”的具体要求。答案：（1）常规护理操作、病情观察需在操作完成、观察评估后即刻记录，最长延迟时间不得超过30分钟，禁止提前预记录、事后凑数补记录；（2）急危重症患者抢救、病情骤变、特殊治疗操作需边处置边记录，抢救无法及时记录的需在抢救结束后6小时内据实补记，明确标注“补记”字样及补记时间，补记内容需客观还原抢救全过程，包括抢救措施执行时间、用药时间、患者生命体征变化、参与抢救人员等；（3）医嘱执行记录需严格按照实际执行时间签署，严禁出现医嘱尚未开具、操作尚未完成就提前签名记录的情况，保证记录时间与医疗处置逻辑一致，不得出现记录时间早于医嘱开具时间、处置时间的逻辑错误；（4）风险评估、健康教育、护理措施效果评价需在评估完成、宣教后、干预后规定时间内记录，如疼痛干预效果复评需按药物起效时间记录，出院指导需在患者出院前完成宣教并记录。2.简述护理文书记录中出现时间逻辑矛盾的常见情形及防范要点。答案：常见情形：（1）生命体征记录时间早于患者入院时间；（2）医嘱开具时间晚于护士执行签名时间；（3）抢救记录中患者死亡时间早于抢救用药、抢救措施执行时间；（4）患者外出检查、离院时间段内仍有体温、血压等监测记录；（5）手术患者手术开始时间早于入手术室时间、麻醉开始时间。防范要点：（1）建立护理文书每班核对机制，责任护士下班前核对本班所有记录的时间节点，与医嘱、病程记录、检查结果进行交叉核对；（2）电子护理文书系统设置逻辑校验功能，对时间矛盾的记录自动弹窗提醒，禁止保存逻辑错误的内容；（3）抢救补记内容需核对抢救物品使用登记、麻醉记录、用药医嘱时间，确保各记录时间点统一；（4）护士长每日抽查在架病历护理文书，重点核查危重、手术、抢救患者的记录一致性，发现问题及时督促修改，定期组织护士开展法律知识培训，明确时间逻辑对护理文书法律效力的影响。3.简述输血护理记录的核心书写内容。答案：（1）输血前记录：两名护士共同核对患者姓名、住院号、腕带信息，核对血袋条码、血液种类、血型、血量、交叉配血试验结果、血液有效期、血液外观（无溶血、凝块、浑浊），测量输血前患者体温、脉搏、呼吸、血压，记录核对护士全名；（2）输血开始时记录：准确记录输血开始时间，初始滴速（前15分钟20滴/分），告知患者输血注意事项，嘱患者有不适及时呼叫；（3）输血过程记录：输血开始15分钟时巡视记录患者有无皮疹、寒战、发热、呼吸困难等输血反应，后续根据病情调整滴速并记录，每小时巡视记录输血通畅情况、滴速、患者状态；（4）输血结束记录：记录输血结束时间，总输入血量，输血后15分钟测量患者生命体征，观察有无迟发性输血反应，记录血袋按要求规范处置情况；（5）若发生输血反应，需立即记录反应发生时间、症状、生命体征、停止输血时间、给予的处置措施、通知医师时间、处置后患者病情变化、上报情况，留存血袋及输血器按规定送检。4.简述护理文书质量控制的三级质控体系内容。答案：（1）一级质控（科室自控）：责任护士为护理文书质量第一责任人，书写完成后自我核对，每班护理组长对本班危重、手术、新入院患者的护理记录进行审核，护士长每周抽查科室不少于30%的在架病历及出院病历，对发现的问题建立问题台账，组织科室护士每月开展护理文书规范培训及问题讲评，整改率需达到100%；（2）二级质控（片区质控）：科护士长、片区护理质控小组每月对片区内各科室护理文书进行抽查，重点检查危重患者护理记录、围手术期记录、不良事件记录的规范性，对片区共性问题制定整改方案，跟踪整改效果；（3）三级质控（院级质控）：护理部护理文书质控组每季度对全院所有科室护理文书进行专项检查，结合电子病历系统后台数据分析，查找记录缺陷高发的科室、环节，将护理文书质量纳入科室绩效考核，定期更新护理文书书写模板，组织全院层面的规范培训，保障全院护理文书质量符合规范要求。五、案例分析题（共1题，共18分）患者王某，男，68岁，因“急性心肌梗死”于2026-06-1009:20急诊收入心内科CCU病房，入院时患者诉心前区压榨样疼痛，NRS疼痛评分6分，血压92/58mmHg，脉搏112次/分，呼吸24次/分，血氧饱和度91%，既往有2型糖尿病史10年，青霉素过敏史。责任护士小张为实习护士，带教老师为李某，小张书写护理记录时存在以下问题：①入院评估单填写时间为09:10，比患者实际入院时间早10分钟；②青霉素过敏史未在护理记录、腕带、床头卡做红色标识；③医嘱予“硝酸甘油0.5mg舌下含服st”，小张记录执行时间为09:15，比医嘱开具时间09:22早7分钟；