抗菌药物临床应用指导原则专家讲座

抗菌药物临床应用指导原则第1页一、加强围手术期抗菌药品预防应用管理

各级各类医疗机构应严格执行《抗菌药品临床应用指导标准》中关于预防用药指导标准相关要求，纠正当前过分依赖抗菌药品预防手术感染现象，加强围手术期抗菌药品预防应用管理，对含有预防使用抗菌药品指征常见手术，要参考《常见手术预防用抗菌药品表》（附件1)选择抗菌药品。抗菌药物临床应用指导原则第2页附件1:常见手术预防用抗菌药品表手术部位抗菌药品选择头颈外科手术第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口大手术第一代头孢菌素+甲硝唑心脏手术第一、二代头孢菌素神经外科手术第一、二代头孢菌素，头孢曲松血管外科手术第一代头孢菌素乳房手术第一代头孢菌素腹外疝手术第一代头孢菌素应用植入物或假体手术第一、二代头孢菌素骨科手术(包含用螺钉、钢板、金属、关节置换)第一、二代头孢菌素胸外科手术(食管、肺)第一、二代头孢菌素；头孢曲松胃十二指肠手术第二代头孢菌素胆道手术第二代头孢菌素，有重复感染史者可选头孢曲松，头孢哌酮，头孢哌酮／舒巴坦阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟；+甲硝唑结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；+甲硝唑泌尿外科手术第二代头孢菌素；环丙沙星妇产科手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；+甲硝唑注意：对β-内酰胺类抗菌药品过敏者，可选取克林霉素；耐甲氧西林葡萄球菌发生率高医疗机构，假如进行异物植入手术（如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等)，可选取万古霉素预防感染。抗菌药物临床应用指导原则第3页二、加强对氟喹诺酮类药品临床应用管理氟喹诺酮类药品在我国临床应用普遍，使用量大，细菌耐药率高，医疗机构必须严格掌握氟喹诺酮类药品临床应用指征，加强管理。应参考药敏试验结果，应用于消化和泌尿系统外其它系统感染;除泌尿系统外，不得作为其它系统外科围手术期预防用药。

卫生部办公厅关于深入加强抗菌药品临床应用管理通知

年3月24日抗菌药物临床应用指导原则第4页三、严格按照抗菌药品分级管理制度要求,

加强抗菌药品临床应用管理依据当前抗菌药品临床应用实际情况，决定将以下抗菌药品作为“特殊使用”抗菌药品进行管理，医疗机构在使用时应严格掌握临床应用指征，经抗感染或相关教授会诊同意，由含有高级专业技术职务任职资格医师开具处方。

（一)第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利；

（二)碳青霉烯类抗菌药品：亚安培南/西司他丁、美洛培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南、朵利培南；

（三)甘酰胺类抗菌药品：替加环素；

（四)糖肽类与噁唑酮类抗菌药品：万古霉素、去甲基万古霉素、替考拉宁、多粘菌素、利奈唑烷；

（五)抗真菌药品：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服剂、注射剂)，伏立康唑（口服剂、注射剂)，两性霉素B含脂制剂。抗菌药物临床应用指导原则第5页四、加强反抗菌药品临床应用指导和监管地方各级卫生行政部门要高度重视辖区内细菌耐药监测情况，严格执行抗菌药品分级管理要求，依据《卫生部全国细菌耐药监测-度汇报》（附件2)监测结果，结合当地实际情况，逐步建立抗菌药品临床应用预警机制，采取对应干预办法：（一)对细菌耐药率超出30%抗菌药品，应将预警信息及时通报相关医疗机构和医务人员。（二)对细菌耐药率超出40%抗菌药品，应该慎重经验用药。（三)对细菌耐药率超出50%抗菌药品，应该参考药敏试验结果用药。（四)对细菌耐药率超出75%抗菌药品，应该暂停该类抗菌药品临床应用，依据细菌耐药监测结果再决定是否恢复临床应用。卫生部办公厅关于深入加强抗菌药品临床应用管理通知

年3月24日抗菌药物临床应用指导原则第6页卫生部全国细菌耐药监测(Mohnarin)

革兰阴性杆菌耐药情况

-度汇报抗菌药物临床应用指导原则第7页背景抗生素是我国临床应用最为广泛一类药品，大约占全部临床用药30-50%。抗生素滥用将造成大量药品相关不良反应发生，产生药源性疾病，同时还将造成细菌产生耐药性和耐药菌感染流行严重后果，使临床治疗更为困难。细菌耐药性监测意义重大，全球各国都建立有对应细菌耐药监测网络，如美国NNIS、欧洲EARSS等我国细菌耐药监测网--卫生部全国细菌耐药监测网(Mohnarin，MOHNationalAntimicrobialResistantInvestigationNet)于6月正式成立，它是覆盖全国大型细菌耐药监测基础网。抗菌药物临床应用指导原则第8页监测网管理部门和研究中心责任人管理部门:卫生部医政司医疗处研究中心责任人姓名职称肖永红教授，主任医师王进副主任医师李耘副研究员赵彩云副主任医师李湘燕副主任医师郝凤兰主管技师薛峰主管技师郑波副主任医师高磊副主任医师齐慧敏主任医师抗菌药物临床应用指导原则第9页各地监测网参加单位数及

07年度实际报送数据单位数地域实际报送数据各地单位数（截止到6月30日）华北地域16华东地域25东北地域9中南地域10西南地域14西北地域10总计84抗菌药物临床应用指导原则第10页细菌耐药监测意义

作为唯一由政府机构建立，代表我国国家水平细菌耐药监测网，Mohnarin对临床合理用药、提升医疗质量、降低细菌耐药等含有主要意义：指导临床合理使用抗生素、提升临床感染性疾病治疗效果、防止细菌耐药产生与流行；指导临床实施恰当感染控制办法；为抗生素应用指导标准修订与更新提供基础数据；为国家药品（抗生素)政策制订提供依据；调整抗生素生产与供给情况；引导新型抗生素研究与开发；建立国际交流平台；WHO全球细菌耐药监测工作组成。抗菌药物临床应用指导原则第11页Mohnarin监测目标

建立覆盖全国、含有国际水平、包含基础网与中心网大型细菌耐药监测网络，获取有科学价值细菌耐药及变迁资料，掌握我国细菌耐药流行情况，建立相关国际领域交流合作平台，为我国抗生素合理使用提供科学依据与政策依据。本年度各参加单位报送数据时间:6月1日—5月31日抗菌药物临床应用指导原则第12页-度

卫生部全国细菌耐药监测（Mohnarin)结果全国革兰阴性杆菌耐药情况汇报抗菌药物临床应用指导原则第13页临床分离细菌数量本年度共搜集临床分离108137株细菌药敏监测结果，其中：革兰阳性菌33278株，占30.8%革兰阴性菌74859株，占69.2%抗菌药物临床应用指导原则第14页革兰阴性菌分布革兰阴性菌中分离量前4位分别是大肠埃希菌（28.0%)、铜绿假单胞菌（18.3%)、肺炎克雷伯菌（14.1%)和鲍曼不动杆菌（10.2%)74859株革兰阴性菌分布抗菌药物临床应用指导原则第15页细菌起源分布标明起源细菌中，列于前六位细菌起源为:痰、尿、分泌物、引流液、脓和血标本细菌起源分布表明我国感染性疾病依然以呼吸道感染为主标本起源抗菌药物临床应用指导原则第16页各地域分离革兰阴性菌情况地域阴性菌肠杆菌属非发酵菌ESBLs率大肠肺克华北地域1951110605837723.6%15.9%东北地域72394683248847.4%40.4%华东地域1980011474862527.4%15.6%中南地域80674115355055.2%38.9%西北地域100546422314847.1%29.8%西南地域101886516286337.5%29.1%累计74859438152905135.3%24.6%抗菌药物临床应用指导原则第17页常见临床分离革兰阴性菌耐药情况抗菌药物临床应用指导原则第18页20987株大肠埃希菌

对惯用抗菌药品耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨苄西林/舒巴坦头孢曲松环丙沙星左氧沙星头孢吡肟头孢呋辛头孢唑啉抗菌药物临床应用指导原则第19页10533株肺炎克雷伯菌

对惯用抗菌药品耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨苄西林/舒巴坦头孢曲松环丙沙星左氧沙星头孢吡肟头孢呋辛头孢唑啉抗菌药物临床应用指导原则第20页275株志贺菌属对惯用抗菌药品耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨苄西林/舒巴坦头孢曲松环丙沙星左氧沙星头孢吡肟头孢呋辛头孢唑啉抗菌药物临床应用指导原则第21页330株沙门菌属对惯用抗菌药品耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨苄西林/舒巴坦头孢曲松环丙沙星左氧沙星头孢吡肟头孢呋辛头孢唑啉抗菌药物临床应用指导原则第22页4157株阴沟肠杆菌对惯用抗菌药品耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨苄西林/舒巴坦头孢曲松环丙沙星左氧沙星头孢吡肟头孢呋辛头孢唑啉抗菌药物临床应用指导原则第23页912株产气肠杆菌对惯用抗菌药品耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨苄西林/舒巴坦头孢曲松环丙沙星左氧沙星头孢吡肟头孢呋辛头孢唑啉抗菌药物临床应用指导原则第24页853株弗劳地枸橼酸菌对惯用抗菌药品耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨苄西林/舒巴坦头孢曲松环丙沙星左氧沙星头孢吡肟头孢呋辛头孢唑啉抗菌药物临床应用指导原则第25页772株粘质沙雷菌对惯用抗菌药品耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨苄西林/舒巴坦头孢曲松环丙沙星左氧沙星头孢吡肟头孢呋辛头孢唑啉抗菌药物临床应用指导原则第26页1362株奇异变形菌对惯用抗菌药品耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨苄西林/舒巴坦头孢曲松环丙沙星左氧沙星头孢吡肟头孢呋辛头孢唑啉抗菌药物临床应用指导原则第27页13720株铜绿假单胞菌对惯用抗菌药品耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦头孢他啶环丙沙星左氧沙星头孢吡肟抗菌药物临床应用指导原则第28页7613株鲍曼不动杆菌对惯用抗菌药品耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦头孢他啶环丙沙星左氧沙星头孢吡肟抗菌药物临床应用指导原则第29页3147株嗜麦芽窄食单胞菌

对惯用抗菌药品耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦头孢他啶环丙沙星左氧沙星头孢吡肟抗菌药物临床应用指导原则第30页小结（1)此次监测以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌为代表革兰阴性肠杆菌科细菌为最常见临床分离细菌（占58.5%)，耐药现象严重。耐药率低细菌：沙门菌属和奇异变形菌，对多数药品耐药率在30%以下中等耐药细菌：肺炎克雷伯菌、志贺菌属和粘质沙雷菌，对青霉素、一、二代头孢菌素耐药率在40-90%，对三代头孢耐药率在30%左右高度耐药细菌：大肠埃希菌、肠杆菌属和枸橼酸菌属，对大多数药品耐药率在40%以上，甚至对碳青霉烯类也有耐药抗菌药物临床应用指导原则第31页小结（2)大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌ESBL发生率分别为35%和25%，显著高于国外10-20%水平。不一样地域，大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌产酶率差异不大大肠埃希菌产ESBL率华北地域最低（24%)，中南地域最高（55%)肺炎克雷伯菌产ESBL率华北和东北地域最低（16%)，东北和中南地域最高（约40%)抗菌药物临床应用指导原则第32页小结（3)大肠埃希菌对一、第二代头孢菌素耐药率在65%左右，肺炎克雷伯菌在45%左右。两种细菌对头孢他啶耐药率在20%左右，对其它三代头孢菌素耐药率均在40-60%。肠杆菌科细菌对四代头孢菌素头孢吡肟耐药率为20%左右。大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对氨苄西林/舒巴坦耐药率在50%左右，对哌拉西林/他唑巴坦耐药率分别为8%和15%，而对头孢哌酮/舒巴坦耐药率仅为6%和9%。抗菌药物临床应用指导原则第33页小结（4)因为临床大量应用广谱抗菌药品，以铜绿假单胞菌、不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌等非发酵革兰阴性条件致病菌已占到临床分离细菌第二位，百分比高达38.8%。铜绿假单胞菌对头孢哌酮/舒巴坦、头孢吡肟、阿米卡星和环丙沙星耐药率低于30%，对亚胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、氨曲南和左氧沙星耐药率为30-40%。鲍曼不动杆菌反抗生素耐药率低于20%药品只有头孢哌酮/舒巴坦，对亚胺培南为23%，对其它抗菌药品，包含三、四代头孢菌素、氟喹诺酮类等耐药率均在45%以上。嗜麦芽窄食单胞菌对惯用抗菌药品耐药率普遍较高，其中耐药率低于50%药品有：氟喹诺酮类、SMZ/TMP、头孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦。抗菌药物临床应用指导原则第34页舒普深临床应用院内中重度感染，能够使用舒普深作为经验治疗首选!

舒普深是卫生部耐药监测汇报中唯一全部常见G-菌对其耐药率均低于30%抗生素。因为舒普深低耐药率，与常见第三、四代头孢菌素以及碳青霉烯类抗菌药品不一样，

舒普深所属酶抑制剂复合制剂未被列入“特殊用药”强效抗生素。抗菌药物临床应用指导原则第35页-度

卫生部全国细菌耐药监测（Mohnarin)结果北京市革兰阴性杆菌耐药情况汇报抗菌药物临床应用指导原则第36页各省市区监测结果华北地域北京市天津市河北省山西省抗菌药物临床应用指导原则第37页北京市-细菌耐药监测结果

参加监测单位北京参加8所监测单位:卫生部北京医院卫生部中日友好医院北京大学第一医院北京大学第三医院首都医科大学北京情谊医院北京世纪坛医院中国医科院协和医院中国医科院阜外医院抗菌药物临床应用指导原则第38页北京市-细菌耐药监测结果

革兰阴性菌分布共搜集细菌20275株,其中革兰阳性菌6901株,革兰阴性菌13374株。革兰阴性菌中主要菌株为大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌和鲍曼不动杆菌13374株革兰阴性菌分布抗菌药物临床应用指导原则第39页北京市-细菌耐药监测结果

3727株大肠埃希菌对惯用抗菌药品耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨苄西林/舒巴坦头孢曲松环丙沙星左氧沙星头孢吡肟头孢呋辛头孢唑啉抗菌药物临床应用指导原则第40页北京市-细菌耐药监测结果

1458株肺炎克雷伯菌对惯用抗菌药品耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨苄西林/舒巴坦头孢曲松环丙沙星左氧沙星头孢吡肟头孢呋辛头孢唑啉抗菌药物临床应用指导原则第41页北京市-细菌耐药监测结果

682株阴沟肠杆菌对惯用抗菌药品耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨苄西林/舒巴坦头孢曲松环丙沙星左氧沙星头孢吡肟头孢呋辛头孢唑啉抗菌药物临床应用指导原则第42页北京市-细菌耐药监测结果