病情观察专题知识讲座

病情观察

章丘市第二人民医院石忠曙病情观察专题知识讲座第1页

一、病情观察主要性

病情观察护理办法病情观察专题知识讲座第2页

（一)病情观察方法——病情观察是医务人员经过视、触、嗅、听等方法及医疗仪器设备来取得病人资料过程。病情观察是护士必须掌握护理技巧，要求护理人员含有高度责任心，渊博医学知识，敏锐观察力和判断力，为危重病人抢救赢得时间。

二、怎样去做病情观察

病情观察专题知识讲座第3页（1．)普通情况观察1.发育和营养发育以年纪、身高、智力、体重及第二性征之间关系来比较是否正常。营养以皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉发育来判断。2.表情与面容疾病可使人表情与面容出现痛苦、忧虑、疲惫等改变，一些疾病发展到一定程度，可出现特征性面容与表情。病情观察专题知识讲座第4页3、姿势与体位病人姿势与体位和疾病亲密相关，不一样疾病可使病人采取不一样体位，如自动体位、被动体位、强迫体位。4、皮肤与粘膜皮肤、粘膜颜色、温湿度、弹性、有没有出血、皮疹、水肿、黄疸、紫绀等情况是反应身体健康情况指标，应注意观察。5.呕吐物与排泄物呕吐是指胃内容物经口吐出体外一个复杂反射动作。呕吐应注意观察呕吐方式(喷与非喷)及呕吐物性状、色、量、味。病情观察专题知识讲座第5页（2．)生命体征观察（3．)意识观察6、睡眠观察睡眠深浅度、时间、有没有失眠等。1.嗜睡：是轻度意识障碍。病人连续地处于睡眼状态，能被唤醒，醒后能正确回答下列问题，但反应迟钝，停顿刺激后很快入睡。病情观察专题知识讲座第6页2、意识含糊：意识障碍程度较嗜睡深，对周围环境漠不关心，答话简短迟钝，表情冷淡，对时间、地点、人物定向力完全或部分障碍。3、昏睡：靠近不省人事意识状态，病人处于熟睡状态，不易唤醒。较强刺激可被唤醒，醒后答非所问，且很快又入睡。4.昏迷：是严重意识障碍，也是病情危急信号。按其程度可分为：浅昏迷和深昏迷。病情观察专题知识讲座第7页（4．)瞳孔观察瞳孔改变是颅内疾病、药品中毒等病情改变一个主要指征。观察瞳孔应注意两侧形状、大小、边缘对称性及对光反射等。正常瞳孔呈圆形，两侧等大等圆，边缘整齐，在自然光线下直径2.5～4mm，对光反射灵敏。（1)双侧瞳孔散大：瞳孔直径>５mm，称瞳孔散大，见于颅内压增高，濒死状态等。病情观察专题知识讲座第8页（2)双侧瞳孔缩小：瞳孔直径<2mm，称为瞳孔缩小，常见于吗啡、巴比妥类中毒等。（3)一侧瞳孔散大：见于动眼神经麻痹，小脑幕切迹疝。（4)一侧瞳孔缩小：见于脑疝发生早期、颈交感神经麻痹。（5)双侧瞳孔大小不等：提醒颅内病变，如脑外伤，脑肿瘤等。病情观察专题知识讲座第9页（5．)心理状态观察心理状态观察包含病人语言与非语言行为，情感反应，对疾病认识，价值观、信念等。危重病人情感反应常见焦虑、恐惧与忧郁。

病情观察专题知识讲座第10页三、病情观察技巧

听——带着问题去观察病情,留心多一些,问题多一些

晨间交接班

晨间交接班交到病人没有什么事存在有巡视病房不够仔细

交班1.3床李某某剖宫产术后第四天没有什么事2.3床李某某剖宫产术后第四天奶不胀双下肢无异常病情观察专题知识讲座第11页巡视病房问询区分1.感觉怎么样(回答挺好，没有什么事)，2.问你吃饭怎么样，大小便怎么样，奶胀不胀,下床活动腿有不舒适感觉吗（没有)(有点胀问题出来了病人有时没有主动汇报意识，所以问询一定要全方面)。带着问题问询

，问题起源于哪里？护理常规(表格式护理统计班班评定统计)内外科长久卧床病人注意下肢深静脉血栓形成。小提示病情观察专题知识讲座第12页视触——带着责任心去观察病人产后大出血3床李某某产后2小时回病房(7.9点),巡视病房2次,产妇睡觉了,第3次(11点)还在睡,执行护理常规,观察宫缩情况,一压得500毫升血,假如不及时发觉后果很严重.病情观察专题知识讲座第13页细心去观察病人——让细心观察成为防微杜渐好习惯产后尿潴留观察常规产后6小时观察膀胱排空情况,以后有没有慢性尿潴留(有过),不可能每次都去检验膀胱排空情况,简单易行有效方法,每次会阴擦洗时检验.静滴硫酸镁观察呼吸(千医大夫)进病房看到有静滴硫酸镁病人就数呼吸成为了一个下意识行为（内科)病情观察专题知识讲座第14页厚实医学知识敏锐观察力和判断力低血糖反应发觉妇科术后糖尿病人,中午交接班,发觉额部有汗,病人看上去有点不舒适,问她心慌吗,说不要紧,试脉搏有点快,判断低血糖,测1.7.看起来很简单,能不能发觉和判断是一个综合性很强问题(老大娘事后说当初极难受)在没有主诉情况下发觉就不轻易了.病情观察专题知识讲座第15页问题不会天天有,那样话我们工作就真有问题了,不过你偶然主动发觉问题,必定是你日常养成观察病情好习惯促成。病情观察专题知识讲座第16页夜间观察技巧夜间病人处于睡眠状态,受环境生物节律和生理,病理改变影响,病情表现方式与日间不一样,存在潜在病情骤然改变,尤其是午夜至凌晨这段时间,危重病人出现心肌缺氧,心律失常,低氧症状,甚至心力衰竭,呼吸衰竭等。老年人夜间行动不便,轻易跌倒,糖尿病人夜间轻易出现低血糖。另外,心力衰竭病人夜尿,老年病人脑血管以外等也常发生在夜间。病情观察专题知识讲座第17页一、夜间护理观察关键点1.注意病情恶化或者好转，并作出数量或性质对比

心力衰竭病人原来需端坐位，夜间转为平卧，说明心力衰竭在改进2.注意有没有新病情改变，并判断其严重程度（1)对心绞痛病人，应从疼痛性质，连续时间，范围，心电图等方面发觉新改变。病情观察专题知识讲座第18页（2)高血压病人，入睡后出现比较响鼾声，应注意判断是生理性还是病理性，是否并发脑出血，对新出现疑点不论是异常鼾声还是尤其气味或轻微呻吟声，都是夜晚值班护士应亲密关注内容。3.对重点病人因时制宜夜间护士值班时，应把新入院病人，暂时诊疗不明病人，危重病人，心血管疾患及术后病人作为重点观察对象。病情观察专题知识讲座第19页（1)对老年冠心病病人，应尤其注意其意识脉搏改变，在午夜至凌晨这段时间病人最易发生心律失常，必要时应对病人做连续心电监护。（2)肺源性心脏病（简称肺心病)病人，死亡时间多在凌晨1-3时，应尤其注意其呼吸频率，节律，及深浅度改变。（3)对睡眠中打鼾，肥胖，及伴有高血压病人，应观察有没有鼾声如雷，间歇性呼吸暂停，发绀，多汗等，警觉性阻塞性睡病情观察专题知识讲座第20页眠呼吸暂停低通气综合症发生，最原发性高血压病人入睡后发出较响鼾声，要及时作出正确诊疗，做到早期发觉病情改变，早采取办法，以免延误抢救时机。4.对失眠观察失眠是病人夜间最多主诉，病人入睡或连续睡眠困难往往由疾病疼痛，焦虑，抑郁或睡眠环境改变所引发。（1)值班护士应注意本身着装符合规范，动作轻稳，暗示熄灯病情观察专题知识讲座第21页（2)对失眠病人详细分析，找出原因，进行对症处理，如病情加重时焦虑，好转时兴奋，病程长时病人感到孤独等引发失眠，护士应给予抚慰，解释，对烦躁，无法入眠病人可给予适量镇静药，指导病人入睡前用热水泡脚或睡前喝一杯热牛奶等。（3)注意观察其睡眠障碍形成，如睡不深，易醒，醒后长久不能入睡，并统计下来，以供医师选择和调整药品时参考。病情观察专题知识讲座第22页二、夜间护理观察技巧1.提升警觉性在夜深人静特定环境中观察病情,不但需要用视觉器官去观察,更应重视听觉,嗅觉观察,护理人员不论在哪里,干什么,都要提升警觉性,这是提升夜间护理观察效果主要伎俩。2.仔细推敲,提升判读和处理能力这是做好夜间护理观察关键,护士应具备广泛医学知识和训练有素观察能力,熟病情观察专题知识讲座第23页练掌握心电图监护及抢救技术，全方面掌握病人病情，并把观察中经过视、听、嗅觉取得资料加以综合分析，预计疾病性质，为诊疗、治疗、护理及预防并发症发生提供依据。听声音夜间病人发出声音大致能够分为3类，即自然声音、异常声音和病态声音。(1)自然声音:是均匀而有节奏呼吸声、轻咳等。(2)异常声音:是出乎病人正常能力所及，与病情观察专题知识讲座第24页

疾病表现不符声音，如尖叫声、呐喊声等。(3)病态声音:是各类疾病致使病人产生对应改变而发出声音，如精神病人哭笑无常，支气管病人喘鸣声等。夜间护士值班时，不论在护理站，还是在巡视病房过程中，对听到不一样声音必须做出正确判断，并引发高度重视如突然听到一声尖叫或沉闷喊声必须马上循声了解，有可能是病人出现意外或病情突然发生改变，切不可随意放过，如听到重物落地或暖水瓶、水杯等物品异常声音，常提醒病病情观察专题知识讲座第25页

人有呼救可能或需要生活上护理帮助;夜间护士突然发觉患者有节奏喉鸣声没有了，应警觉有没有窒息发生。看体位睡眠中病人姿势千姿百态，怎样在各式睡姿中发觉异常，有不惊吓病人，全靠护士观察能力，因为病人体位和疾病有亲密关系，不一样疾病使病人采取不一样体位。心、肺功效不全病人多采取端坐位或半卧位，发烧早期病人普通爱屈膝抱胸，缩成一团，病情观察专题知识讲座第26页被子紧缠在在身上。但各种原因引发意识障碍或休克状态时则表现为被动体位,四肢松软或僵硬,直挺,头颈过分倾向一侧或肢体搭在床沿,值班护士必须细心查看和分析并与正常睡眠相判别。另外,风湿性心脏病病人,夜间睡眠时极易发生心力衰竭或栓子脱落而引发突然死亡,即使病人病情较轻,也不能放松警觉。病情