（新）科室医院感染工作计划范文2篇

（新）科室医院感染工作计划范文(2篇）第一篇为规范新建成呼吸与危重症医学科（PCCM）新科室医院感染防控各项工作，筑牢科室感控底线，保障住院患者、医护人员及陪护人员的健康安全，结合本科室收治病种特点、科室布局硬件条件及国家、医院层面感染管理相关规范要求，制定202X年度科室医院感染工作计划如下。一、明确指导思想和核心工作原则坚持“以患者为中心，预防为主，防控结合”的感控工作方针，严格落实《医疗机构感染预防与控制基本制度（2019版）》《呼吸科病房医院感染预防与控制规范》等各项要求，将感控工作融入医疗护理全流程，针对新科室人员组成新、工作流程新、硬件布局新的特点，从建章立制入手，全链条排查梳理感控风险点，逐一消除隐患，降低科室医院感染发病率，避免发生聚集性医院感染事件，切实保障医疗质量和医疗安全。新科室运行初期将感控工作放在医疗管理的核心位置，不因为开科初期工作量大、人员紧张放松感控要求，所有工作开展必须符合感控规范，从起步阶段就养成良好的感控工作习惯，为后续科室发展打下坚实基础。二、年度核心工作目标结合科室收治病种特点和医院感控管理总体要求，本年度设定核心工作目标如下：1、全年科室医院感染发病率控制在8%以下，一类切口手术部位感染率低于0.5%，呼吸机相关肺炎（VAP）发病率控制在5‰以下，中心静脉导管相关血流感染（CRBSI）发病率低于1‰，导尿管相关尿路感染（CAUTI）发病率低于2‰；2、手卫生依从性从开科初期的80%逐步提升至年末的95%以上，手卫生正确率稳定不低于98%；3、环境物表、消毒用品、支气管镜消毒效果监测合格率达到100%；4、医院感染病例漏报率低于5%，多重耐药菌感染隔离措施落实率达到100%；5、全年无重大医院感染暴发事件发生，职业暴露规范处置率达到100%；6、全员感控培训考核合格率达到100%，所有工勤人员感控知识考核合格率达到100%。三、重点工作任务及落实安排1、完善感控组织体系，明确层级管理责任。新科室开科初期首要完成科室感染管理三级防控小组组建，明确科主任为科室感控第一责任人，全面统筹科室感控工作，负责将感控工作要求纳入科室日常管理，保障感控工作经费、人员配置落实，协调解决感控工作推进中的各类问题；护士长兼任科室感控管理副组长，具体牵头落实各项感控防控措施，协调感控工作日常开展，监督各项措施落地；选配1名具有3年以上PCCM临床护理经验、接受过院感专项培训的护士担任专职感控护士，负责日常监测、督导、数据上报、培训组织工作，直接对科主任和护士长负责；每个医疗护理小组各设1名兼职感控监控员，由高年资主治医师和责任护士担任，负责本组日常感控工作自查、风险上报、督促本组人员落实感控要求。明确各层级岗位职责，制定《PCCM科室感控小组工作制度》，要求感控小组每月15日固定召开1次感控工作例会，梳理本月感控工作存在的问题，讨论制定整改措施，形成完整会议记录存档备查；专职感控护士每周开展不少于2次全面感控巡查，每日抽查重点环节感控落实情况，发现问题当日反馈责任人要求整改，跟踪整改进度；兼职监控员每日开展本组感控自查，发现风险2小时内上报专职感控护士。将感控工作落实情况纳入个人月度绩效考核，对落实不到位引发院感风险的个人扣除相应绩效，对感控工作落实优秀、及时发现风险隐患的个人给予绩效奖励，从考核层面倒逼责任落实。2、梳理完善专科感控制度流程，夯实管理基础。新科室成立初期无成熟的制度流程体系，需结合国家最新规范要求和科室实际布局、收治病种特点，全面梳理完善各项感控制度。首先对照国家卫健委发布的10项感控基本制度，结合PCCM专科特点，补充制定《呼吸机相关肺炎预防控制制度》《支气管镜检查感染防控与消毒灭菌制度》《负压病房感染管理制度》《呼吸道传染病职业防护制度》《多重耐药菌感染接触隔离制度》《陪护人员感染管理制度》《侵袭性操作感染防控流程》《医院感染暴发应急预案》《医疗废物分类处置细则》等12项专科感控制度流程，覆盖科室诊疗、护理、后勤保障所有工作环节。所有制度流程梳理完成后，统一制作成册发放给所有医护人员，在医生办公室、护士站、治疗室、洗消间等公共区域上墙公示核心制度要求，确保所有人员随时可以查阅学习。针对新科室布局调整后可能存在的洁污路线交叉风险，重新规划清洁区、潜在污染区、污染区的行进路线，明确不同区域人员活动要求，负压病房安排专人管理，进出流程、个人防护要求上墙公示，避免交叉污染。3、分层分类开展感控培训考核，提升全员感控意识和能力。新科室医护人员来自医院不同科室，还有新入职护士、规培医师、进修人员，感控水平参差不齐，工勤人员（保洁、转运、配餐）大多为新招聘人员，缺乏医院感控相关知识，针对不同人群开展分层分类培训：①入职岗前培训：所有进入科室工作的医护技人员、规培生、进修生、工勤人员在上岗前必须完成不少于8学时的感控专项培训，培训内容包括基础感控知识、手卫生规范、消毒隔离要求、医疗废物分类处置、职业暴露应急处置流程，专科感控内容包括VAP防控要点、支气管镜洗消要求、呼吸道传染病防护要求，培训完成后进行闭卷考试加操作考核，考核合格方可上岗，不合格者重新培训，直到合格为止，绝不允许未培训考核合格人员上岗。②日常定期培训：每月最后1周周三下午开展固定感控培训，培训内容结合当月感控检查发现的问题、国内外最新感控指南、医院院感科通报的院感案例开展，比如当月发现手卫生依从性低，就开展手卫生专项培训，结合本科室发现的不规范案例进行分析，提升培训针对性；每季度开展1次感控操作演练，比如手卫生操作、穿脱防护服、支气管镜洗消操作、职业暴露处置演练，提升实操能力。③重点人群专项培训：针对工勤人员开展专项强化培训，因为工勤人员是感控最薄弱环节，每月单独组织1次培训，用通俗易懂的语言讲解消毒配比计算方法、物表擦拭范围、医疗废物分类要求，手把手示范操作，确保每个人都掌握正确方法，对接受能力差的人员安排专人一对一带教，直到掌握为止。培训完成后每月开展1次随机考核，每季度进行一次综合考核，考核结果纳入个人绩效，确保培训效果不打折扣。4、强化主动监测，精准预警院感风险。严格落实主动监测与被动监测结合的要求，降低漏报率，及时发现感染隐患：①目标性监测：针对科室重点感染类型开展持续目标性监测，对所有使用机械通气超过48小时、留置中心静脉导管超过48小时、留置尿管超过7天的患者进行专门登记，每周评估感染发生情况，每月统计发病率，分析感染相关危险因素，按要求上报院感科，针对发病率偏高的项目及时调整防控措施。②医院感染病例监测：要求所有临床医师发现疑似医院感染病例，必须在24小时内通过医院感染管理系统上报，专职感控护士每日梳理出院病例、抗菌药物使用病例、微生物检测阳性病例，复核院感病例上报情况，发现漏报及时补报，对多次漏报的医师进行提醒和考核扣分。③多重耐药菌监测：对所有有高危因素的患者（近3个月内有外院住院史、反复使用抗菌药物、有免疫缺陷、接受过侵袭性操作）入院后第一时间采集标本进行多重耐药菌筛查，发现阳性结果第一时间落实隔离措施，每月统计科室多重耐药菌检出率、分离率，分析变化趋势，及时调整防控策略。④环境微生物监测：按照院感科要求，每月对科室治疗室、换药室、护士站、普通病房、负压病房、支气管镜洗消间的空气、物表（门把手、床栏、呼叫器、治疗车等高频接触表面）、医护人员手、使用中的消毒剂、内镜、负压滤器等进行采样监测，采样送检后拿到结果第一时间在科室公示，不合格的项目立即停止相关区域或设备使用，全面消毒整改，重新采样合格后方可恢复使用。⑤感控核心指标监测：每月统计手卫生依从性、消毒隔离落实率、隔离措施落实率、抗菌药物使用率等核心指标，在科务会上通报，让所有人员了解科室感控现状。5、紧盯重点环节，落实精准防控。针对新科室感控高风险环节，落实针对性防控措施：①手卫生管理：新科室建设阶段按照要求配齐手卫生设施，每间病房门口、每一张病床旁都配备速干手消毒剂，每个洗手池配备合格的洗手液、干手纸、七步洗手法示意图，每台治疗车配备速干手消毒剂，做到无死角全覆盖；要求所有人员严格落实手卫生“五个时刻”，专职感控护士每周不定期抽查手卫生依从性和正确率，每月统计结果，对依从性低于80%的小组和个人进行约谈，分析原因，督促整改，逐步提升依从性。②消毒隔离管理：明确不同区域消毒频次和消毒剂浓度，普通病房每日开窗通风2次，每次不少于30分钟，每日用500mg/L含氯消毒剂擦拭物表1次，门把手、床栏、呼叫器等高频接触表面每日擦拭2次，遇污染随时消毒；负压病房每日消毒2次，污染物用1000mg/L含氯消毒剂消毒，织物按照感染性织物规范交由供应室处置；支气管镜检查做到一人一镜一洗消，洗消流程严格按照规范执行，每季度对内镜清洗消毒效果进行生物学监测，储存柜每周清洗消毒1次，使用中的清洗消毒用品每日更换。③侵袭性操作感染防控：所有中心静脉置管必须遵守最大无菌屏障原则，操作前严格手卫生，皮肤消毒范围符合要求，待消毒剂干燥后方可穿刺，置管后每日评估置管必要性，只要病情允许尽早拔管，减少置管时间；呼吸机管路每周更换一次，遇污染及时更换，冷凝水及时倾倒，避免逆流进入患者气道，每日评估脱机指征，尽早脱机拔管，减少机械通气时间，预防VAP发生；留置尿管采用密闭引流，每日评估必要性，尽早拔管，预防CAUTI。④多重耐药菌感染防控：发现多重耐药菌感染或定植患者，第一时间安排单间隔离或者同种病原体同室隔离，在病床门口、病历夹张贴接触隔离标识，诊疗护理安排在最后进行，使用专用的医疗器械和物品，不能专用的物品每次使用后彻底消毒，要求接触患者前后、接触患者周围环境后严格手卫生，终末消毒按照规范落实，避免交叉感染，出院患者单元进行彻底终末消毒，采样合格后方可收治新患者。⑤陪护与探视管理：落实非必要不陪护、不探视原则，确需陪护的安排固定一名陪护人员，陪护人员入院前必须完成新冠病毒核酸检测、健康监测，核发陪护证，无陪护证不得进入病区，每日监测陪护体温，要求陪护全程佩戴口罩，不串病房、不聚集，不得进入医疗工作区域，每月开展1次陪护人员感控知识宣教，提高陪护的自我防护意识，限制探视人数和时间，鼓励采用视频探视，减少病区人员流动，降低交叉感染风险。6、规范抗菌药物临床应用管理，减少耐药菌产生。严格落实抗菌药物分级管理制度，医师按照授权开具抗菌药物，不得越级开具，特殊使用级抗菌药物必须经过抗菌药物管理委员会会诊后方可使用；预防性用药严格按照给药时机要求，术前0.5-1小时内给药，手术时间超过3小时或者出血量超过1500ml追加一次用药，疗程符合规范要求，避免长时间预防用药；治疗性用药用药前先采集标本送检细菌培养和药敏试验，再经验性用药，拿到药敏结果后及时调整用药方案，选择窄谱、敏感的抗菌药物，减少广谱抗菌药物的不必要使用；每月统计科室抗菌药物使用率、使用强度、限制级和特殊使用级抗菌药物占比，梳理不合理用药病例，在科务会上通报，督促医师整改，将抗菌药物合理使用情况纳入个人绩效考核，通过管理逐步降低抗菌药物不合理使用率，减少多重耐药菌的产生。7、规范医疗废物和污水管理，避免外源性感染。针对新科室所有人员开展医疗废物分类处置培训，明确不同类型医疗废物的分类要求，感染性废物、损伤性废物、病理性废物、药物性废物、化学性废物分类收集，锐器盒装满3/4及时封口，不得超容量使用，禁止将锐器掏出重新分装，避免针刺伤发生，感染性废物采用双层黄色医疗废物袋封装，做好标识，每袋重量不超过5kg，呼吸道传染病患者产生的医疗废物双层封装，标注“感染性废物”标识，交接给转运人员的时候做好登记，签名确认，避免错交漏交；禁止医疗废物和生活垃圾混放，保洁人员每日清理医疗废物，不得在病区存放医疗废物超过24小时，对保洁人员的分类情况每日抽查，发现分类错误及时整改，对多次出错的进行重新培训考核；病区污水按照要求排入医院污水处理系统，病区卫生间定期消毒，避免污染环境。8、落实职业安全防护，保障医护人员安全。按照要求配齐各类防护用品，N95口罩、外科口罩、一次性医用口罩、护目镜、面屏、隔离衣、防护服、手套等防护用品储备充足，定点存放，保障随时取用；针对呼吸道传染病职业暴露风险，要求接触疑似呼吸道传染病患者、进行气道操作的时候严格按照防护级别佩戴防护用品，落实标准预防措施；发生职业暴露后，比如针刺伤、粘膜接触患者体液，立即按照流程进行处置，从近心端向远心端挤压伤口排出污染血液，用流动水冲洗，碘伏消毒，然后上报院感科，根据暴露源情况进行相应的预防性用药，定期随访检测，做好完整登记；每年组织医护人员进行健康体检，免费接种流感疫苗、乙肝疫苗等疫苗，提升医护人员的免疫力，保障职业安全。9、做好应急准备，提升院感暴发处置能力。制定《PCCM科室医院感染暴发处置应急预案》，明确院感暴发的报告流程、处置分工、防控措施，要求发现短时间内出现3例以上同源性感染病例，立即上报科主任、院感科，不得迟报瞒报；每季度组织一次院感暴发应急演练，模拟“科室出现3例耐药鲍曼不动杆菌聚集性感染”场景，从病例发现、上报、隔离、排查传染源、终末消毒、人员管控等全流程演练，演练结束后总结分析存在的问题，调整优化应急预案，提升全员应急处置能力；平时做好消毒用品、防护用品的应急储备，确保发生聚集性感染的时候物资供应充足，不影响处置工作开展。10、开展持续质量改进，不断提升感控水平。每月开展一次科室感控全面自查，针对自查和院感科检查发现的问题，采用PDCA循环进行持续改进，比如针对“手卫生依从性低”的问题，分析原因是部分人员感控意识不足、部分区域手卫生设施配置不到位，然后制定整改措施：补充配置速干手消毒剂、开展专项培训、增加抽查频次、纳入绩效考核，整改1个月后检查依从性，评估改进效果，如果没有达到目标继续调整措施，直到问题解决；每季度将感控工作情况向全科通报，梳理存在的共性问题，安排专人跟进整改，形成发现问题-整改-评估-再改进的闭环管理，持续提升科室感控管理水平。第二篇针对新建成新生儿科（含新生儿重症监护室NICU）收治患儿月龄小、免疫力低下、侵入性操作多、医院感染风险远高于普通临床科室的特点，严格遵循《新生儿病房医院感染预防与控制指南》《医疗机构感染预防与控制基本制度》等规范要求，制定本新科室202X年度医院感染工作计划。一、核心工作指导思想与目标坚持“预防为先，精细管理，安全第一”的工作原则，把医院感染防控作为新科室生存发展的核心生命线，针对新生儿尤其是早产儿、低出生体重儿的生理特点，从细节入手管控每一个感控风险点，最大限度降低新生儿医院感染发生率，保障新生儿安全，助力新科室开好局、起好步，逐步打造符合规范要求的标准化新生儿诊疗中心。本年度设定核心工作目标如下：1、普通新生儿病房医院感染发病率控制在5%以下，NICU医院感染发病率控制在10%以下；2、中心静脉导管相关血流感染发病率低于0.5‰，机械通气相关肺炎发病率低于3‰，脐静脉插管相关感染发病率低于1‰，脓疱病、败血症等常见新生儿院内感染发病率较国家标准低20%以上；3、手卫生依从性年末达到98%以上，正确率100%；4、环境物表、暖箱、蓝光箱消毒效果监测合格率100%，院感病例漏报率低于3%；5、全年无5例以上聚集性医院感染暴发事件发生，无重大院感安全事故；6、全员感控培训考核合格率100%，所有工作人员均掌握新生儿感控核心要求。二、组织体系与制度建设开科第一周完成新生儿科感染管理小组组建，明确科主任为第一责任人，护士长为直接管理者，配备1名专职感控护士，NICU每个护理单元各设1名兼职感控员，每个医疗组设1名兼职感控监控员，明确各岗位职责：感控小组每月召开1次感控专题会议，研究解决感控问题；专职感控护士每日巡查NICU和普通病房，每周开展1次全面检查，每月统计上报院感数据；兼职感控员每班自查责任区域感控落实情况，发现问题立即上报。将感控责任落实到个人，每个区域、每个设备都明确感控责任人，确保事事有人管、人人有责任。结合新生儿科特点，梳理完善21项感控制度流程，包括《NICU分区管理制度》《暖箱终末消毒制度》《母乳采集储存感染防控制度》《新生儿侵袭性操作感控流程》《新生儿皮肤黏膜护理感控规范》《多重耐药菌感染防控细则》《医院感染暴发应急预案》《陪护探视管理制度》等，所有制度均符合最新指南要求，结合科室实际布局调整优化，比如针对NICU的三区划分，明确清洁区、半污染区、污染区的人员通行要求，无关人员禁止进入NICU，所有进入NICU的人员必须更换工作服、鞋，洗手消毒，严格落实准入要求。所有制度全部上墙公示，印发成册发放给每个工作人员，确保随时可以查阅学习。三、分层开展感控培训考核新生儿感控对细节要求极高，针对不同岗位工作人员开展分层培训：①医护人员培训：开科前开展为期3天的集中培训，内容包括新生儿感控的特殊性、手卫生规范、侵袭性操作感控要点、暖箱消毒要求、院感病例上报流程、职业暴露处置，培训后开展理论和操作考核，合格后方可上岗；每月开展1次专项培训，结合近期国内新生儿院感暴发案例、科室自查发现的问题开展培训，比如发现暖箱消毒不彻底，就开展暖箱消毒专项培训，现场示范操作，纠正不规范做法；每季度开展1次应急演练，提升应急处置能力。②工勤人员培训：保洁、配送、辅助护理人员全部开展为期2天的专项培训，重点讲解消毒配比、物表擦拭要求、医疗废物分类、手卫生要求，手把手示范操作，考核合格后方可上岗，每月开展1次复训，巩固培训效果。③规培进修人员培训：所有进入科室的规培、进修人员，上岗前必须完成不少于8学时的新生儿感控专项培训，考核合格方可上岗，带教老师承担带教期间的感控监督责任，发现不规范操作立即纠正。所有培训均做好签到、记录、考核存档，培训结果纳入个人绩效，考核不合格的暂停上岗，重新培训合格后方可恢复工作。四、强化医院感染主动监测针对新生儿感染特点，开展多维度主动监测：①目标性监测：对所有留置中心静脉导管、脐静脉插管、机械通气的新生儿进行每日监测，登记置管时间、操作情况、感染相关指标，每周统计感染发生率，每月分析危险因素，及时调整防控措施；对NICU住院超过7天的新生儿全部进行主动监测，每天评估体温、血常规、C反应蛋白等感染指标，早期发现感染病例。②院感病例监测：要求所有医生发现疑似院感病例，24小时内上报，专职感控护士每日梳理所有住院新生儿的病历、实验室检测结果，复核上报情况，发现漏报及时补报，分析漏报原因，督促整改。③环境微生物监测：每月对NICU的空气、物表、暖箱内表面、蓝光箱、医护人员手、使用中的消毒剂、湿化水、奶液储存容器进行采样监测，每季度对新生儿用品、被服进行采样，所有采样结果不合格的，立即停止使用该设备或区域，全面消毒整改，重新采样合格后方可使用，比如暖箱消毒后采样不合格，要分析原因是消毒流程不对还是消毒剂浓度不够，调整后重新消毒采样。④多重耐药菌监测：对转入的外院新生儿、出生前母亲有感染史、近期使用过抗菌药物的新生儿，入院后第一时间进行肛拭子多重耐药菌筛查，发现阳性立即落实隔离措施，每月统计多重耐药菌检出情况，分析变化趋势。五、重点环节感控精细化管理1、手卫生管理：NICU每张暖箱旁都配备速干手消毒剂，每个洗手池都配备洗手液、干手纸、七步洗手法示意图，所有进入NICU的人员接触新生儿前后都必须严格手卫生，要求落实手卫生“六时刻”，专职感控护士每日抽查手卫生依从性，每月统计，对依从性低的个人进行约谈整改，开科初期把提升手卫生依从性作为核心工作，从起步阶段养成良好习惯。2、环境与设备消毒管理：NICU每日开窗通风2次，每次30分钟，每日用500mg/L含氯消毒剂擦拭物表，高频接触表面比如暖箱把手、开门把手、护理操作台面每日擦拭3次，地面每日消毒2次，遇污染随时消毒；每周进行一次全面彻底的大扫除，对所有死角进行清理消毒；暖箱使用期间每日用清水擦拭内表面，每周更换消毒暖箱，患儿出院后立即进行终末消毒，拆解所有部件清洗消毒，环氧乙烷灭菌或者高水平消毒，消毒后采样合格方可再次使用；蓝光箱使用后立即终末消毒，光疗毯每次使用后消毒；吸氧装置、湿化瓶每日更换消毒，湿化水使用无菌注射用水，每日更换；所有重复使用的新生儿用品，比如喉镜、复苏囊，每次使用后消毒灭菌，合格后方可再次使用。3、母乳与奶液管理：严格落实母乳采集、储存、转运、喂养各个环节的感控要求，要求送奶的产妇做好个人卫生，挤奶前洗手消毒，使用消毒后的储奶容器，储奶容器标注清楚新生儿姓名、挤奶时间，科室收到母乳后低温储存，喂养前按照要求加温，过期母乳一律丢弃，不得使用；配置好的奶液室温放置不超过2小时，冰箱冷藏不超过24小时，剩余奶液一律丢弃，不得再次给新生儿食用；配奶区域每日消毒，配奶前工作人员严格手卫生，配奶器具每次使用后清洗消毒。4、侵袭性操作感染防控：所有中心静脉置管、脐静脉插管都严格落实无菌操作要求，操作者严格手卫生，最大无菌屏障，皮肤消毒充分，待消毒剂干燥后穿刺，置管后每日评估置管必要性，病情允许尽早拔管，减少置管时间；每日消毒穿刺点，更换敷料，敷料潮湿、污染立即更换；机械通气患儿严格落实VAP防控要求，抬高床头30-45度，每日评估脱机指征，尽早脱机，呼吸机管路每周更换，遇污染及时更换，冷凝水及时倾倒。5、新生儿皮肤黏膜护理：每日清洁新生儿皮肤，尤其是颈部、腹股沟、臀部等褶皱部位，保持皮肤干燥清洁，勤换尿布，预防红臀，操作时动作轻柔，避免损伤皮肤，皮肤破损立即消毒处理，包扎保护，避免感染