急性脑梗死静脉溶栓护理课件

急性脑梗死静脉溶栓护理时间窗·评估·监测·并发症·康复2026年课程导览01时间窗与溶栓决策把握黄金时间窗，明确适应症与禁忌症02溶栓前护理准备快速评估、绿色通道与静脉通路建立03溶栓中护理监测精准给药与动态病情监测04溶栓后护理管理体位、监测、饮食与心理护理05并发症观察处理出血、过敏等风险的识别与应对06康复指导与展望早期康复、健康教育与管理提升时间窗与溶栓决策时间就是大脑把握黄金时间窗，明确溶栓指征01静脉溶栓与黄金时间窗时间就是大脑，每延迟一分钟都在消耗脑细胞每延迟

1分钟

约损失

190万

个神经元越早治疗，脑细胞恢复可能性越大黄金时间窗越早治疗，脑细胞恢复可能性越大静脉溶栓定义作用机制静脉输注溶栓药物，激活纤溶酶原溶解血栓治疗目标使闭塞血管再通或部分再通黄金时间窗治疗方案时间窗阿替普酶发病后

4.5小时

内尿激酶发病后

4.5至6小时

内机械取栓6小时

内效果明确，部分经影像评估可延长至

24小时快速识别症状面部不对称肢体无力言语不清立即拨打急救电话溶栓适应症把握要点严格筛选是安全溶栓的前提对照5项适应症要点逐一严格筛选，是安全溶栓的前提溶栓适应症五项核查5项神经功能缺损急性脑梗死导致的临床表现，症状持续不缓解时间窗症状出现时间<6小时，阿替普酶最好在4.5小时内年龄18岁以上影像学脑CT已排除颅内出血，无早期大面积脑梗死影像改变知情同意患者或家属签署知情同意书2026年指南更新存在致残性神经功能缺损者，无论NIHSS评分高低，越早溶栓越有利于改善功能结局溶栓禁忌症层层排查绝对禁忌近

3个月

内有重大头颅外伤或卒中史，可疑蛛网膜下腔出血既往颅内出血、颅内肿瘤、动静脉畸形、脑动脉瘤近

1周

有不易压迫部位的动脉穿刺，活动性内出血血小板小于

100×10⁹

，口服抗凝剂且INR大于

1.7血糖小于

2.7mmol/L

或大于

22.2mmol/LCT提示多脑叶梗死相对禁忌未控制高血压收缩压大于

180

、舒张压大于

110mmHg

，须先降至

185/110mmHg

以下近期创伤或手术2周

内大手术、4周

内内脏出血风险操作2026指南更新要点指南更新核心：时间窗进一步拓展，组织窗成为溶栓决策新依据时间窗与影像评估2项组织窗4.5至24小时内若影像示不匹配仍强烈推荐溶栓或取栓发病不明4.5至9小时者可凭DWI-FLAIR或灌注不匹配行溶栓药物与决策重心2项替奈普酶获同等推荐，仅需单次静脉推注，操作更简便决策重心从NIHSS评分转向是否致残，如下肢无力致无法行走仍属致残禁忌与用药边界非致残性轻型卒中不推荐常规溶栓，首选双联抗血小板治疗溶栓期间不加用阿加曲班、依替巴肽等辅助抗栓药溶栓前护理准备分秒必争，准备先行快速评估、完善检查、建立通路02卒中绿色通道与时间目标从入院到给药，每一分钟都要争DNT目标：控制在

1小时以内，每一分钟都在为救治提速DNT目标3项先进卒中中心DNT≤25分钟，最快纪录可达

8分钟移动卒中单元可在救护车上完成CT扫描，缩短救治时间整体目标DNT目标控制在

1小时以内流程准备3项设备院前转运途中保持溶栓设备、药品、监护仪即刻启用状态对接接诊护士提前获取患者信息，可引导患者直接至影像检查室预案做好卒中应急预案，团队全员知晓救治进程，提前准备溶栓前快速评估与检查25分钟内完成头颅CT检查，至少1名人员具备当场阅片能力快速评估接诊后立即配合医生开展

NIHSS评分，评估神经功能缺损程度优先评估

呼吸、气道、循环

功能，遵循先急救原则检查与禁忌判断协助完成血常规、凝血功能、肝肾功能、血糖、心电图等检查血糖指数情况紧急时不必等待血液报告，但必须快速获得

血糖指数检查协助完成血常规、凝血功能、肝肾功能、血糖、心电图等检查禁忌血糖过低或过高、凝血功能异常者不能进行静脉溶栓静脉通路建立与血压控制静脉通路建立2条通路迅速建立2条静脉通路，一条选用18G留置套管针专供溶栓药物输注部位选择选择上肢粗直静脉，避免在瘫痪肢体和下肢静脉穿刺通路分工另一条通路用于输注其他药物及补液，避免反复穿刺血压控制与监护血压阈值溶栓前控制血压≤185/110mmHg，遵医嘱用拉贝洛尔或乌拉地尔监护要求溶栓前及溶栓后24小时内给予持续心电、血压监护急救设备备齐心电监护仪、除颤仪、吸引器、气管插管用具等急救设备心理护理与知情同意情绪稳定是溶栓顺利的重要保障情绪稳定是溶栓顺利的重要保障心理护理·知情同意心理护理要点5项恐惧·焦虑突发肢体瘫痪、言语障碍常引发此类负性情绪血压升高情绪激动可致血压升高，增加溶栓后出血风险通俗讲解用易懂语言讲清溶栓目的、方法、预期效果及出血等风险家属直观了解借助视频、宣传手册让家属直观了解溶栓必要性情景话术演练培训护士口语化沟通，科室内开展演练知情同意要点2项签署同意书取得患者及家属理解配合，签署溶栓知情同意书治疗紧迫性对意识不清患者安抚家属情绪，告知溶栓治疗的紧迫性溶栓中护理监测精准给药，严密监测规范输注，动态观察病情变化03溶栓药物给药规范0.9mg/kg阿替普酶标准剂量≤90mg最大剂量上限首剂10%推注1分钟内静脉推注余90%60分钟持续静脉滴入阿替普酶给药方案3项标准剂量每公斤体重0.9mg，最大剂量不超过90mg给药节奏首剂总药量10%于1分钟内静脉推注，余90%在60分钟内持续静脉滴入配置要求以0.9%氯化钠注射液稀释，配置过程避免剧烈震荡尿激酶给药方案与操作要点5项适用人群发病4.5至6小时患者给药方案100万至150万U溶于生理盐水100至200ml，持续静滴30分钟输注控制使用输液泵精准控制速度，遵循先快后慢原则配伍禁忌禁止与其他药物混合输注，尤其避免抗凝、抗血小板药物用药记录完整记录给药时间、剂量、输注速度溶栓中动态病情监测核心监测频次与血压阈值是溶栓后监护的首要基线血压骤升时及时通知医生；意识障碍加重、瞳孔不等大需警惕颅内出血并立即停止溶栓监测频次每15分钟监测血压、心率、血氧饱和度NIHSS评分每30分钟进行NIHSS评分，对比变化评估溶栓效果血压阈值收缩压控制在180mmHg以下，舒张压低于105mmHg持续观察要点每小时评估意识状态、瞳孔反应及肢体活动度观察有无头痛加剧、呕吐等颅内压增高症状密切观察呼吸频率、节律及血氧饱和度，保持呼吸道通畅溶栓中不良反应观察出血观察3项部位观察观察牙龈、皮肤黏膜及穿刺部位出血征象观察注意有无呕血、咳血、血尿、黑便等出血征象穿刺点检查每30分钟检查穿刺点有无渗血或肿胀过敏及药物不良反应观察3项过敏反应观察皮疹、瘙痒、喉头水肿等过敏反应急救准备备齐肾上腺素、地塞米松等急救药品，过敏时立即停药并抗过敏治疗不良反应观察恶心、呕吐、发热等药物不良反应，及时对症护理溶栓后护理管理细致护理，守护康复体位管理、持续监测、饮食与心理护理04体位与活动管理溶栓后绝对卧床休息24小时，减少搬动体位要求3项仰卧位可耐受平卧且血氧正常者取仰卧位床头抬高有气道阻塞、误吸风险或怀疑颅内压增高者，床头抬高15至30度轴线翻身法翻身采用轴线翻身法，避免剧烈体位变动活动恢复3项床上排便床上排便，给予尿壶及便盆，避免用力大便，必要时使用开塞露逐步增加活动24小时后根据病情逐渐增加活动量，先床上被动活动，再过渡到床边站立行走专人陪护活动过程中专人陪护，防止跌倒溶栓后持续生命体征监测溶栓后需密切监测生命体征与血压，并关注重点监测项目。频监测频次24小时内溶栓后每30分钟监测一次生命体征24小时后改为每1至2小时一次压血压控制目标血压控制在180/100mmHg以下避免骤降骤升监重点监测项目体温＞37.5℃增加频率；＞38.0℃遵医嘱降温心电监护持续监测心率心律，异常及时报告医生血氧饱和度重症及意识障碍持续监测，维持94%以上神经功能NIHSS评分≥4分，报告并复查头CT查复查安排病情稳定者溶栓后24小时复查头CT无出血转化可遵医嘱应用抗栓药物饮食护理与吞咽评估吞咽安全是进食的第一道关▼▼第1步评估前禁食评估前禁食初次进食前须完成误吸风险评估，评估前不可进食、饮水、口服药物。第2步洼田饮水试验洼田饮水试验端坐位喝下30ml温开水，观察呛咳、饮水时间及次数。第3步分级饮食方案分级饮食方案无吞咽障碍者选择高蛋白、富含维生素、清淡易消化食物；病情重、吞咽困难者根据评估结果合理进食。保持两便通畅，避免用力排便糖尿病者选糖尿病饮食，戒烟限酒，避免辛辣刺激基础护理与心理护理基础护理2项做好基础护理，预防压力性损伤、肺部及泌尿系感染集中操作，减少搬动，减少家属探视，避免患者情绪激动心理护理4项主动与患者交流，了解情绪变化，建立良好护患关系根据年龄及文化程度，讲解真实案例，调动积极性引导患者自我鼓励，以客观心态面对疾病经常给予鼓励和支持，增强治疗信心并发症观察处理警惕风险，及时应对出血、过敏等并发症的识别与处理05溶栓后出血部位分布出血并发症部位分布出血并发症明细共10例研究样本48例

阿替普酶静脉溶栓患者出血并发症共

10例皮肤黏膜出血7例，最多见颅内出血2例，后果最严重消化道出血1例出血并发症的时间规律出血时间规律75%的颅内出血集中在溶栓后48小时内，1小时是牙龈出血的首个观察窗口出血并发症时间分布颅内出血48小时内高发，占比

75%牙龈出血1小时内发生率

14.1%，需重点观察消化道出血时间范围分布最广，6天内均可发生泌尿道出血集中在

72小时内，多数经尿常规发现溶栓期间注意事项溶栓过程中避免随意侵入性操作切忌溶栓后24小时内置管重点观察窗口1小时内密切留意牙龈出血，48小时内警惕颅内出血泌尿道出血监测72小时内多数经尿常规发现出血并发症的预防与处理出血并发症的分级应对与观察要点颅内出血突发头痛、意识水平下降、血压骤升、恶心呕吐时

立即停用溶栓药物，行紧急头CT检查外周出血牙龈出血、穿刺处渗血、瘀斑一般

无需停药，通知医生评估严重出血消化道出血、咳血、呕血、血尿需

立即请示医生是否停药穿刺点与皮肤每半小时检查穿刺点，每小时检查皮肤黏膜、牙龈、结膜有无新鲜瘀斑排泄物观察观察呕吐物、尿液及粪便颜色，警惕消化道及泌尿道出血卧床宣教做好宣教，指导

绝对卧床，减少再出血可能过敏反应与其他并发症皮疹部位识别要点多见于双上肢及腋下，也见于胸腹部及双下肢。典型表现识别要点表现为大片红色风团样皮疹、荨麻疹。危险信号需警惕观察口舌部和喉头有无不对称水肿、呼吸困难、胸闷；口唇、四肢末梢发绀时立即报告医生。康复指导与展望康复同行，健康相伴早期康复、健康教育与管理提升06早期康复训练指导呈现早期康复训练与出院后生活方式指导溶栓后24小时评估早期介入评估病情稳定后，开始早期康复训练。被动至主动过渡循序渐进康复训练由被动活动逐步过渡到主动活动。饮食清淡合理膳食低盐、低脂、低糖，多摄入新鲜蔬菜水果。低盐低脂低糖膳食纤维预防便秘适当摄入玉米、红薯等，预防便秘。健康教育与管理提升规范护理