维持性血液透析患者动静脉血管通路穿刺管理的最佳证据总结

血液净化护理·专题汇报维持性血液透析患者动静脉血管通路穿刺管理最佳证据总结证据分级·穿刺时机·方法选择·并发症防控2026年10月内容导览01证据溯源与分级检索策略、文献纳入与GRADE分级框架02穿刺时机与评估成熟标准、穿刺前评估与准备03穿刺方法选择绳梯法、扣眼法、区域法对比04操作规范与并发症防控进针要点、按压止血与风险处置05团队建设与患者教育资质授权、培训与全程管理证据溯源与分级循证为基，证据为纲检索策略、文献纳入与分级框架01穿刺管理为何需循证血管通路是维持性血液透析患者的生命线规范穿刺，方能实现精准穿刺、微创护瘘、长效用瘘的临床目标01损伤警示内瘘穿刺渗血损伤发生率可高达50%以上，每个血液透析中心都应建立技术过硬的医护团队02成因剖析临床绝大多数内瘘并发症，如血管狭窄、假性动脉瘤、皮下血肿，并非血管先天条件差，而是长期穿刺不规范、位点不合理、细节不到位所致03风险后果一次粗暴穿刺、一次位点错选、一次固定不当，都可能造成不可逆损伤，缩短内瘘使用年限04规范目标规范穿刺可实现精准穿刺、微创护瘘、长效用瘘的临床目标检索纳入八篇文献纳入文献类型构成共纳入8篇文献，覆盖4类来源检检索与纳入概况检索范围系统检索UpToDate、国际指南协作网、CochraneLibrary、PubMed、中国知网等数据库与指南库检索时限2017年1月—2021年12月纳入文献最终纳入

8篇

文献，覆盖8个方面共

25条

最佳证据文献构成临床决策

2

篇、指南

4

篇、系统评价

1

篇、专家共识

1

篇GRADE分级框架证据质量四等级高进一步研究极不可能改变效应估计的可信度中进一步研究可能对效应估计的可信度产生重要影响低进一步研究极有可能改变效应估计的可信度极低任何效应估计均非常不确定升降级因素降级↓偏倚风险结果不一致间接性不精确性发表偏倚升级↑效应量大剂量与反应关系残余混杂因素可能降低效应推荐强度与内瘘证据GRADE明确区分证据质量与推荐强度，推荐强度分为强推荐与弱推荐。内瘘维护相关证据中，共10条A级推荐、2条B级推荐。穿刺时机与评估时机不对，努力白费成熟标准、穿刺前评估与准备02首次穿刺时机与成熟标准术后2周内避免穿刺关键限制期术后4周可评估首次穿刺评估时机术后8周后优先推荐启用推荐启用成熟功能指标泵控血流量不低于

200毫升每分钟穿刺段静脉直径不小于

6毫米距皮深度不超过

6毫米触感与操作标准血管走行清晰、充盈饱满、震颤均匀有力、搏动稳定无震颤或搏动减弱

禁止穿刺首次穿刺由资深透析护士执行，建议签订知情同意书穿刺前评估要点血管评估检查内瘘部位、走向、粗细、弹性，触诊震颤强度与范围，听诊血管杂音性质皮肤观察有无红肿、渗液、破损、瘢痕、动脉瘤或狭窄区域，避开感染、血肿、硬结及吻合口患者状况了解既往穿刺史、出血倾向、抗凝药物使用、皮肤过敏史，评估合作程度与心理状态沟通与知情解释操作目的、过程、可能不适及配合要点，取得患者理解与配合每次穿刺前均应执行规范化评估，做到一患一评穿刺准备与计划图标准化准备改善安全穿刺结局穿刺计划图3项超声成像建立计划图借助超声波成像标明穿刺区域、进针方向、血管深度、进针角度及穿刺区域长度及时更新计划图患者病情变化后及时更新，住院后便于其他穿刺者查阅提升首次穿刺成功率超声引导下精准定位血管走向和深度，显著提高首次穿刺成功率消毒与无菌要求3项消毒规范以穿刺点为中心螺旋向外消毒，直径不小于8厘米，待消毒液自然干燥后方可穿刺无菌要求穿刺者佩戴手套及口罩，患者穿刺前洗手并清洁消毒穿刺部位着装要求一般不需穿无菌衣及佩戴面屏穿刺方法选择选对方法，护好生命线绳梯法、扣眼法、区域法对比03三大穿刺方法总览临床操作者应根据患者整体特点、内瘘血管条件和团队经验，个体化选择

穿刺方法方法核心操作优点缺点绳梯法穿刺点平均分配，间隔

0.5至1厘米

交替使用减少血管狭窄、血栓与动脉瘤需要较长血管扣眼法同一护士同点同角度穿刺形成隧道痛感低、易止血、血管损伤小感染风险较高区域法局部小区域内反复穿刺较易穿刺、成功率高易形成动脉瘤与狭窄绳梯穿刺法详解自体动静脉内瘘

首选绳梯穿刺法，获KDOQI2019版血管通路指南与血液净化标准操作规程2021版推荐操作要点4项穿刺点间隔0.5至1厘米，阶梯式3至5个等距离排列更换顺序由远心端向近心端或反向按序，点位用完再循环再次穿刺从上次针眼进入，不在针眼旁进针避开区域吻合口3至5厘米内、血管转角处与静脉瓣区域优势说明3项避免同一穿刺点反复穿刺减少瘢痕形成不易形成动脉瘤及局部狭窄扣眼穿刺法详解同同一操作者操作稳定性由同一名护士负责穿刺点同一进针点定位一致完全相同穿刺点角同一进针角度角度恒定完全相同角度进行穿刺深同一进针深度深度可控建立皮下隧道：9至12次透析后改用钝针区域法禁用与技术进展区域穿刺法因内瘘动脉瘤和血管狭窄等并发症发生率高，应避免使用MuST技术绳梯与扣眼结合的多单插管技术，去痂后皮肤表现优于纯扣眼法，对维持内瘘寿命有效安全。内瘘软管针穿刺3至5年固定穿刺内瘘平均寿命6至8年规范轮换穿刺可延长至70%内瘘并发症发生率降低绳梯式轮换穿刺操作规范与并发症防控细节决定成败进针要点、按压止血与风险处置04穿刺操作核心要点穿刺操作核心要点针具选择推荐15至17G穿刺针，湿针穿刺，推荐金属针或套管针进针角度与皮肤呈15至30度，深部血管可达40度，斜面朝上，见回血后压低针柄再进针1至2毫米穿刺点间距动脉端距吻合口不小于3厘米，静脉端与动脉端相距不小于5厘米，针尖方向一致指向近心端避开区域血管转角处、静脉瓣区域避免穿刺，易引起血管损伤、透析中持续疼痛和血管狭窄固定要求见回血后缓慢进针确保针尖在血管腔内，胶布妥善固定针翼，避免针头滑动脱出拔针与按压止血规范长时间或过度压迫可导致血栓形成，压迫技术与穿刺技术同等重要拔针时机与操作2项拔针前准备透析结束先关闭血泵、夹闭动脉管路夹子，再将穿刺针完全拔出后压迫拔针操作拔针时沿血管走向纵向压迫穿刺点，力度适中，避免肢体屈曲压迫时间与按压参数2项按压时间动脉端

10至15分钟，静脉端

5至10分钟，以能触及震颤且无渗血为宜按压技术移植物内瘘推荐

2指技术

压迫止血，避免过度用力导致通路损伤穿刺并发症识别与处理浸润血肿分级处置与假性动脉瘤评估不得在损伤区域重新尝试穿刺全程密切观察，及时识别并分级处置并发症，保障穿刺安全。1任何大小浸润冰敷至少10分钟，避免血泵速度最大化2浸润范围中等拔出针，手动按压浸润部位3浸润明显较大拔针+按压；判定当天是否需透析需透析则损伤近心端穿刺；无法穿刺则手动按压+冰敷30分钟假性动脉瘤评估无症状者：观察轻度者：干预高风险者：紧急干预出血处理加压止血保持平卧位监测生命体征密切观察病情变化血栓感染狭窄防控三类并发症防控要点：血栓、感染、狭窄血栓防控严格控制血糖与血压遵医嘱抗凝治疗，避免内瘘受压加强功能锻炼促进内瘘血液循环，降低血栓风险血糖血压抗凝感染防控严格执行无菌操作穿刺前皮肤消毒2遍祛痂及穿刺后规范消毒保持穿刺点清洁无菌消毒狭窄防控血管潜在狭窄病变预示血栓风险较高血管成形术可优先干预，改善内瘘狭窄狭窄血栓成形术团队建设与患者教育人是最关键的证据资质授权、培训与全程管理05人员资质与分级授权依据通路复杂程度实施分级授权，保障内瘘穿刺安全建议依据移植物内瘘的复杂程度对血管通路护士进行分级与授权管理在通路使用过程中，需有经验的血管通路护士严格执行安全穿刺流程，以获得最佳血流量资质门槛取得

特定资质

的护理人员方可进行自体动静脉内瘘穿刺内瘘初始启用应由经验丰富的

资深透析护士

执行，首次穿刺建议签订知情同意书分级授权模型层级通路复杂程度操作资质新手简单基础穿刺精通中度常规穿刺专家复杂高难度穿刺培训与持续质量改进内瘘穿刺小组构成通路医生1

名护理质量管理者1

名血管通路护理小组护士5

名小组核心职责培训质控方法判定穿刺损伤分级分析原因、制定改进措施并监督质控机制与核心指标每半年重新评估内瘘血管，每3个月修订穿刺计划建立患者血管通路信息库，实施通路每班次交接班上报穿刺失败与损伤事件及原因分析穿刺损伤发生率=同期穿刺损伤例次数

÷

统计周期内透析总例次数

×

100%定期开展穿刺技术培训与案例复盘，实现新老护士技术同质化患者教育与自我管理患者教育体系与日常自我管理要点教育体系与应急处理完善以患者为中心的教育体系，明确患者角色与责任，授权其参与维护的自我决策与管理指导患者掌握