重症患者腹内高压监测与管理专家共识2020

重症患者腹内高压监测与管理专家共识

2020版前言腹内高压在重症患者中并不鲜见，文献报道在ICU中其发生率可达30%～40%。腹内高压可引起器官组织低灌注，甚至发展至腹腔间隔室综合征(abdominalcompartmentsyndrome，ACS)，导致出现多器官和系统功能障碍，给救治带来很大挑战。2007年世界腹腔间隔室协会(WSACS)发布关于腹内高压和ACS的诊断与治疗指南，并于2013年及2017年分别更新了指南内容，受到广泛关注。2020年《重症患者腹内高压监测与管理专家共识2020版》前言在ICU的危重患者中，腹内压（IAP）升高会降低流向肾脏和其他腹腔内脏的血流量，且由于胸腔内压力升高，导致心排血量减少和通气困难。如果不及时识别和治疗腹内高压（IAH），可出现致命的腹腔间隙综合征（ACS），导致呼吸系统、循环系统、肾脏及肠道等多器官系统功能衰竭，最终威胁生命。因此，在重症患者中识别该疾病非常重要。IAP的概念及测量方法IAP是腹腔内在的压力，由腹壁顺应性和腹腔内容物所共同决定。IAP随呼吸变化而变化，吸气时升高，呼气时降低。正常情况下，成年人健康IAP范围为0~5mmHg，ICU危重患者IAP范围为5~7mmHg。IAP的概念及测量方法目前测量腹内压方法主要有直接测压法和间接测压法两种，直接测压法包括腹腔穿刺测压和腹腔镜测压，属于有创操作，容易并发感染；间接测压法包括经直肠测压、经胃测压、经膀胱测压，创伤小，操作简单。一般选用间接测压法来测量IAP。IAP的概念及测量方法经膀胱测压法可客观地反应IAP，且技术操作简单、可重复、创伤小，被WSACS推荐为间接测量IAP的金标准。其测量标准是完全直仰卧位，经尿道插入导尿管至膀胱，排空膀胱后夹闭尿管，经尿管向膀胱内注入25ml生理盐水，停留30~60s、腹肌无收缩情况下、以腋中线水平为零点，在呼气末读数。IAH/ACS的定义及危险因素当IAP出现持续或反复的病理性升高≥12mmHg，其诊断要点是每4~6h测量1次，连续3次IAP>12mmHg，称之为腹内高压（IAH）。腹腔间隔室综合征（ACS）是在IAH基础上逐渐加重演变而出现的，当IAP出现持续升高并且>20mmHg，伴或不伴有腹腔灌注压（APP）≤60mmHg，同时合并有新发的器官功能障碍衰竭，其诊断要点是每1~6h测量1次，连续3次IAP>20mmHg，称之为ACS。IAH/ACS的定义及危险因素IAH/ACS的临床表现ACS典型表现高度腹胀、呼吸困难、气道阻力升高、血压降低、心排出量下降、少尿甚至无尿。腹腔压力越高，器官衰竭的数目越多，病死率越高。IAH病理生理以及对多器官系统的影响IAH病理生理以及对多器官系统的影响IAH对多器官系统的影响①IAH对胃肠道影响胃肠道是最敏感、受影响最早的器官。IAP10mmHg时小肠黏膜血流灌注减少17%；IAP达20mmHg时减少36%；IAP达40mmHg时减少67%。IAP>20mmHg肠道通透性增加，门静脉血脂多糖（LPS）升高，肠道细菌可易位至肠系膜淋巴结及肝。IAH病理生理以及对多器官系统的影响IAP升高除降低动脉血流外还直接压迫肠系膜静脉，静脉高压使肠壁淋巴回流明显下降，组织间隙水肿和肠壁毛细血管压力增加使内脏水肿加剧，进而加重IAP，恶性循环，以致胃肠血流灌注减少，组织缺血，肠黏膜屏障受损，发生细菌易位，造成远隔脏器的功能衰竭。严重IAH导致肠道缺血和梗死。IAH病理生理以及对多器官系统的影响②IAH对呼吸系统影响胸腔和腹腔是相连的两个腔隙，IAP升高，IAH通过膈肌直接将压力传导给胸腔，使胸腔内压升高，肺实质被压缩，肺容积减少，肺泡膨胀不全，肺毛细血管氧输送减少，肺血管阻力增加。肺内分流指数增加，通气/血流比值失调，二氧化碳呼出减少，肺泡无效腔增加，气道峰压及平均气道压明显增加。主要表现为高通气阻力、低氧血症及高碳酸血症。IAH病理生理以及对多器官系统的影响③IAH对循环系统的影响IAP增高导致膈肌抬高胸腔内压升高，前负荷下降，后负荷增加，心脏顺应性下降，收缩力减弱，回心血量及心输出量（CO）减少。IAP的升高可直接压迫下腔静脉和门静脉，使下肢回心血量明显减少，促使四肢水肿的形成，静脉血栓形成的危险性增加。IAH病理生理以及对多器官系统的影响④IAH对肾的影响ACS可导致肾功能障碍，表现为少尿或无尿、氮质血症。IAP15~20mmHg即可少尿；30mmHg可无尿。IAH时肾灌注压下降，肾动脉血流明显减少，而肾静脉压及肾血管阻力明显增加，引起肾皮质、肾小球血流减少，肾小球滤过率下降，出现少尿甚至无尿。此外，IAH影响肾功能的机制还包括输尿管直接受压、肾实质受压、肾静脉受压，肾素/血管紧张素和醛固酮等分泌增加导致水钠潴留等。IAH病理生理以及对多器官系统的影响⑤IAH对中枢神经系统的影响IAP急性升高可导致CVP和胸腔内压快速升高，颅内压明显升高达3~4mmHg，脑灌注压显著下降，造成脑组织灌注不良。IAH是颅内高压的“颅外”重要因素之一。IAH病理生理以及对多器官系统的影响⑥IAH对肝的影响IAH时CO下降，肝动脉血流减少，肝机械性受压肝静脉和门静脉血流量降低。肝血流减少导致肝线粒体功能障碍，能量物质产生减少，乳酸清除率下降，因而血清乳酸浓度可作为反映IAH/ACS病情及液体复苏疗效的有效指标。IAH会影响肝部分切除术后肝细胞的再生。IAH病理生理以及对多器官系统的影响⑦IAH对机体炎症介质的影响IAP急剧升高后与单纯休克相比机体应激反应加重，导致全身炎症反应进一步加剧，炎症介质大量释放是导致ACS后多器官功能障碍的重要原因，包括IL-1、IL-6、TNF等浓度明显升高，肺组织中中性粒细胞浸润和炎症细胞丙二醛和髓过氧化物酶活性均明显增加，从而加重肺组织损伤。参考文献《中华护理杂志》2022年第17期刊发文章《重症患者腹内高压预防和管理的最佳证据总结》IAP监测管理1.推荐膀胱测压法测量腹内压，测量时需注入的0.9%氯化钠溶液不超过25ml。2.患者处于完全仰卧位，不需要双下肢弯曲，传感器放置在腋中线髂嵴水平归零，于呼气末测量。3.测量频率动态调整，腹内高压患者常规每4h测量腹内压；当腹内压≥20mmHg，改为每2h测量；当腹内压<12mmHg且危险因素已被清除，改为每8h测量；若腹内压连续48h小于12mmHg，可停止腹内压测量。IAH治疗管理1.I级腹内高压患者通常不采取减压措施，持续密切监测；Ⅱ级腹内高压患者需根据患者的临床情况采取相关减压措施；Ⅲ级腹内高压患者通常需要内科或微创治疗进行腹部减压；IV级腹内高压且伴有新器官功能衰竭患者，必要时采取开腹减压。2.腹腔积液、腹腔脓肿或腹腔积血的腹内高压或腹腔间隔室综合征患者，可考虑经皮导管减压。3.当腹内高压导致胃或结肠扩张时，建议使用鼻胃管或直肠管进行肠内减压。4.推荐肌松剂作为尝试性方法，治疗难治性IV级腹内高压患者，短期内降低腹内压，改善器官功能，以延迟开腹减压。5.当患者持续存在腹腔间隔室综合征，且采取一系列内科、微创治疗无效后，需考虑开腹减压。6.非必须情况下，避免为严重腹膜内污染、腹腔内脓毒症患者行开腹手术。7.腹部有开放性伤口的危重患者，应采用负压伤口治疗策略。8.建议危重或受伤患者得到最佳的疼痛和心理护理。IAP体位管理1.若患者因治疗需要，必须采取其他卧位，应保持每次测量时的参照点一致，且保持床头高度<30°。2.重视床头高度对腹内高压的影响：I~II级腹内高压患者可常规抬高床头30°；对于II级腹内高压患者，应根据膈肌位置、呼吸功能及腹腔灌注压综合评估是否抬高床头；IV级腹内高压患者尽量避免床头抬高。3.重症患者尽量避免俯卧位，若需俯卧位，应确保骨盆和胸腔得到支撑，使腹部不受压。IAH肠内营养管理对于存在腹内高压的患者，推荐根据腹内高压调整肠内营养喂养方案：1、腹内高压≤20mmHg时，可早期给予胃肠内营养，同时监测喂养不耐受症状和腹内高压变化；2、当腹内高压>20mmHg时，则应暂停肠内营养。IAH肠内营养管理对于存在腹内高压的患者，推荐根据腹内高压调整肠内营养喂养方案：腹内高压≤20mmHg时，可早期给予胃肠内营养，同时监测喂养不耐受症状和腹内高压变化；当腹内高压>20mmHg时，则应暂停肠内营养。IAH容量复苏和液体管理1.推荐采用膀胱内压力监测指导液体复苏量，准确监测和记录腹内高压患者的液体复苏量，避免患者过度复苏。2.失血过多患者的液体复苏优先输入胶体溶液。3.患者腹腔灌注压≥60mmHg，提示容量复苏成功。监测管理1.推荐膀胱测压法测量腹内压，测量时需注入的0.9%氯化钠溶液不超过25ml。2.患者处于完全仰卧位，不需要双下肢弯曲，传感器放置在腋中线髂嵴水平归零，于呼气末测量。3.测量频率动态调整，腹内高压患者常规每4h测量腹内压；当腹内压≥20mmHg，改为每2h测量；当腹内压<12mmHg且危险因素已被清除，改为每8h测量；若腹内压连续48h小于12mmHg，可停止腹内压测量。解读《重症患者腹内高压监测与管理专家共识2020版》主要推荐意见1、重症患者正常腹内压是多少?推荐意见1：ICU重症患者腹内压一般为5～7mmHg。［推荐强度：(8.75±1.19)分］主要推荐意见2、哪些疾病和(或)情形会导致腹内压升高?主要推荐意见推荐意见2：腹腔是一个封闭的空间，腹腔容积增加和腹壁顺应性减退均可导致腹内压增高，临床常见的原因为出血、感染、肿瘤和液体过负荷等［3-5］。［推荐强度：(8.92±0.83)分］主要推荐意见3、腹内高压如何分级?推荐意见3：根据腹内压高低，目前腹内高压严重程度分为4级：Ⅰ级腹内压12～15mmHg；Ⅱ级腹内压16～20mmHg；Ⅲ级腹内压21～25mmHg；Ⅳ级腹内压>25mmHg。［推荐强度：(8.96±1.23)分］Ⅰ级腹内压16.31~20.39cmH2OⅡ级腹内压21.75~27.19cmH2OⅢ级腹内压28.55~33.99cmH2OⅣ级腹内压＞33.99cmH2O主要推荐意见4、临床如何测量腹内压?推荐意见4：测量腹内压的方法有经膀胱测压、经胃测压、经直肠测压、经下腔静脉测压等，建议采用经膀胱测压反映腹内压。［推荐强度：(8.83±1.01)分］主要推荐意见5、0.9%氯化钠溶液注射量>25mL对膀胱压测量的影响推荐意见5：测量膀胱内压力时，建议注入≤25mL的0.9%氯化钠溶液。［推荐强度：(8.38±0.82)分］主要推荐意见6、测膀胱压时对体位的要求推荐意见6：在测量膀胱压时建议患者处于完全仰卧位且不需要双下肢屈曲。［推荐强度：(8.54±1.35)分］主要推荐意见7、床头抬高30°时(相对平卧位)对腹内压的影响推荐意见7：当床头抬高30°时腹内压将增加1.5～5.2mmHg，临床应重视床头抬高引起腹内压升高所带来的潜在影响，建议Ⅳ级腹内高压患者尽量避免床头抬高［11-12］。［推荐强度：(8.00±1.38)分］主要推荐意见8、<12mmHg的腹内压对重症患者预后的影响推荐意见8：腹内压是一项多变值，受诸多因素影响，即使腹内压“正常”(<12mmHg)，仍可能影响腹腔脏器［12,14-15］。［推荐强度：(8.15±0.88)分］主要推荐意见9、腹内高压对颅脑静脉回流的影响推荐意见9：腹内高压通过对胸腔压力的影响导致颅脑静脉回流减少［17,19-20,23］，尤其是存在肺损伤时［21］。［推荐强度：(8.33±0.87)分］主要推荐意见10、腹内高压对循环系统的影响推荐意见10：腹内高压会降低心脏前负荷、抑制心肌收缩力、增加心脏后负荷，从而降低心输出量。［推荐强度：(8.63±1.01)分］主要推荐意见11、最优APP应维持多少?推荐意见11：腹内高压持续存在和到第3天时未能维持APP≥60mmHg直接影响预后，维持APP≥60mmHg是合适的复苏目标。维持APP的关键在于控制腹内压。［推荐强度：(8.29±1.20)分］APP(腹腔灌注压)=MAP(平均动脉压)-IAP(腹内压)主要推荐意见12、腹内高压时容量复苏或液体管理的注意事项推荐意见12：腹内高压时，容量相关的压力及心肺交互作用指标会受影响，但热稀释及超声检查评估的左室舒张末容积指标相对可靠。［推荐强度：(8.00±0.88)分］主要推荐意见13、腹内高压对呼吸生理的影响推荐意见13：腹内高压对呼吸生理的核心影响就是膈肌上抬导致胸腔内压力升高。［推荐强度：(8.58±1.34)分］主要推荐意见14、腹内高压时无创或有创呼吸机参数设置的注意事项推荐意见14：腹内高压患者的呼吸机参数设定中，不可一味强调肺保护通气策略对PEEP和平台压的限制，而应根据患者的腹内压水平，通过食管压监测或公式算法等进行调整。［推荐强度：(8.63±1.06)分］主要推荐意见15、怎么评价腹内高压时腹内脏器(肾脏、肠道、肝脏)的功能?推荐意见15：腹内高压时因腹腔内血流动力学异常及物理空间压力变化，导致腹腔内脏器(肾脏、肠道及肝脏为主)功能异常，多指标联合可实现早期识别。［推荐强度：(8.42±1.02)分］主要推荐意见16、腹内高压时胃肠营养的耐受情况推荐意见16：对于腹内高压患者，当腹内压≤20mm