支气管哮喘防治指南（2025版）

支气管哮喘防治指南（2025版）1.诊断与评估标准精准诊断是哮喘管理的基石，典型症状结合可变性气流受限证据缺一不可，过度依赖经验性治疗易导致漏诊与误诊。1.1诊断路径与核心指标哮喘诊断必须建立在症状史与肺功能检查的客观证据之上。接诊医师应当详细询问喘息、气促、胸闷、咳嗽等典型症状的发作频次（每周发作次数、夜间憋醒次数）及诱发因素（运动、过敏原、冷空气等）。核心诊断标准（需满足以下任一客观气流受限证据）：支气管舒张试验阳性：吸入短效β2受体激动剂（SABA，如沙丁胺醇400μg）后15分钟测定，第1秒用力呼气容积（FEV1）改善率F呼气流量峰值（PEF）变异率阳性：连续2周内每日早晚测定PEF，计算日变异率。成人日变异率>10%，儿童P支气管激发试验阳性：以组胺或乙酰甲胆碱行激发试验，使FEV1下降20%的激发剂累积剂量（存在典型哮喘症状但肺功能正常者，优先行呼出气一氧化氮（FeNO）检测。FeNO>50ppb（成人）或>35ppb（儿童）提示嗜酸性气道炎症，支持哮喘诊断。若基层医院无肺功能仪，可采用峰流速仪进行PEF监测，但1.2鉴别诊断与共患病排查慢性咳嗽与喘息的病因复杂，首诊医师应当通过病史采集与基础检查排除其他疾病：左心衰竭：发作时双肺可闻及湿啰音，胸部X线示心影扩大、肺水肿。行BNP/NT-proBNP及超声心动图予以鉴别。严禁对老年心血管病患者长期大剂量使用β2慢性阻塞性肺疾病（COPD）：多发于40岁以上吸烟者，症状呈持续性进行性加重。需通过支气管舒张试验评估气流受限的可逆性。上气道阻塞：如气管肿瘤或声带功能障碍。胸部CT三维重建及喉镜检查可明确。2.慢性持续期阶梯式治疗方案阶梯治疗的核心在于"评估-调整-维持"的动态循环，基于控制水平进行升降阶，而非机械地堆叠药物剂量或长期维持高强度治疗。2.1轻度哮喘干预（第1-2级）轻度哮喘患者的干预目标是控制症状并降低急性发作风险。首选方案：按需使用低剂量ICS-福莫特罗（如布地奈德/福莫特罗160/4.5μg）。患者出现症状时吸入1吸，每日最大剂量不超过8吸。ICS-福莫特罗兼具快速舒张支气管与抑制气道炎症的双重作用，相较于单用SABA可降低64%的重度急性发作风险。备选方案：若缺乏ICS-福莫特罗，可每日规律使用低剂量ICS（如二丙酸倍氯米松200μg/日），出现症状时按需吸入SABA。绝对禁忌：严禁长期单一使用SABA（如沙丁胺醇气雾剂）作为轻度哮喘的唯一治疗。SABA仅能舒张支气管平滑肌，无法抑制嗜酸性粒细胞介导的气道慢性炎症。长期单用会导致气道重塑加重、β2受体下调，使致死性哮喘发作风险增加3.5倍。若患者拒绝使用ICS，必须2.2中重度哮喘控制（第3-5级）当患者每周出现≥2次日间症状或夜间憋醒，且使用低剂量ICS-LABA仍未控制时，必须第3级：优先使用低剂量ICS-LABA（如氟替卡松/沙美特罗100/50μg，每日2次，每次1吸）。ICS与长效β2第4级：中高剂量ICS-LABA。若低剂量ICS-LABA治疗3个月未达控制，将ICS剂量倍增（如布地奈德/福莫特罗增至320/9μg，每日2次）。同时应当排查吸入装置使用错误、依从性差及环境过敏原暴露等因素。第5级：高剂量ICS-LABA联合附加治疗。优先：加用生物制剂。外周血嗜酸性粒细胞（EOS）>150/μ备选：加用LTRA（白三烯受体拮抗剂，如孟鲁司特钠10mg睡前口服）。需监测神经精神异常（自杀倾向、攻击性行为），一旦发现必须在24小时内停药并记录。急性发作风险阻断：重度患者必须备有SABA缓解药物及口服糖皮质激素（如泼尼松30mg/日，连用5-7天）的应急预案。出现PEF下降至个人最佳值60%以下时，必须立即启动预案。3.急性发作期分级管理与处置规程急性发作的处置是与时间赛跑，早期识别重度发作并阻断气道痉挛是阻断低氧血症演变为致死性呼吸衰竭的关键。3.1院外与基层首诊处置（轻至中度）哮喘急性发作致死的核心病理生理演化路径为：过敏原或病毒暴露→IgE介导肥大细胞脱颗粒→组胺与白三烯大量释放→气道平滑肌剧烈痉挛及黏膜下水肿→呼气流量急剧下降→肺泡内气体陷闭（动态过度充气）→胸腔内正压急剧升高→静脉回心血量锐减→心输出量急剧降低→致死性心律失常或心脏骤停。阻断此路径的关键在于尽早恢复有效通气与氧合。轻度发作（PEF>60%预计值或个人最佳值，呼吸频率<25患者应当立即吸入SABA（沙丁胺醇100μg/揿），第1小时内每20分钟吸入4-8揿。医师应当通过电话或微信在1小时内回访评估，若PEF改善至正常范围可居家观察。中度发作（PEF40%-60%，呼吸频率25-30次/分，辅助呼吸肌动用，SpO291%-95%）：必须立即转诊至急诊。转运前给予沙丁胺醇雾化液2.5mg联合异丙托溴铵0.5mg氧气驱动雾化吸入（氧流量6-8L/min），并口服泼尼松40mg。3.2急诊抢救室处置（重至危重度）急诊科医师应当根据生命体征及血气分析进行三级响应：发作分级判定标准启动权限处置原则Ⅱ级（重度）PEF<40%，SpO2<91急诊主治医师持续雾化SABA，静脉用糖皮质激素Ⅰ级（危重）嗜睡或昏迷，奇脉消失，胸腹矛盾呼吸，PaCO2>45急诊科主任/ICU二线医师气管插管机械通气，转入ICU具体执行步骤如下：氧疗：必须通过储氧面罩（氧流量10-15L/min）给氧，目标SpO2维持在93%-95%。严禁给氧流量过低（<5L/min，无法纠正缺氧）或过高（对于高碳酸血症风险者，SpO2>支气管扩张剂雾化：雾化泵持续吸入沙丁胺醇5-10mg联合异丙托溴铵0.5mg。若患者气道阻力极大，雾化颗粒难以进入下呼吸道，应当改为静脉推注硫酸镁2g（溶于生理盐水50mL，20分钟内泵入），利用镁离子拮抗钙离子介导的平滑肌收缩。系统性糖皮质激素：静脉滴注甲泼尼龙40-80mg，每6-8小时重复1次。激素需在给药后4-6小方显效，其机理在于下调促炎转录因子（如NF-κB），减少细胞因子转录，必须尽早使用。机械通气策略：危重度哮喘患者存在严重的动态过度充气。若行气管插管，呼吸机参数必须设定为"允许性高碳酸血症"策略：小潮气量（6-8mL/kg理想体重），短吸气时间（<1秒），长呼气时间（吸呼比1:3或1:4），呼吸频率10-12次/分。严禁4.特殊人群与特定场景管理脱离特定人群的生理基础谈用药极易引发医源性损害，基于肝肾功能与血流动力学改变的个体化调整是安全有效的保障。4.1妊娠期哮喘管理妊娠中晚期子宫增大压迫膈肌，功能残气量（FRC）下降10%-25%，若哮喘未控制，孕妇易发生低氧血症，导致胎儿宫内发育迟缓、早产甚至死胎。因此妊娠期哮喘的控制目标比非孕期更严格，必须达到完全控制（ACT评分20-24分）。优先药物：布地奈德是唯一被FDA列为B类的ICS，妊娠期应当作为首选ICS，常规剂量（200-400μg/日）不影响胎儿发育。LABA中沙美特罗安全性数据较多，可联合使用。备选药物：若布地奈德不耐受，可使用丙酸氟替卡松。禁忌药物：严禁使用口服或静脉注射氨茶碱（妊娠期肝脏代谢茶碱的能力下降，易导致茶碱中毒引发孕妇恶心、呕吐及胎儿心动过速）。严禁在妊娠早期（前3个月）使用白三烯受体拮抗剂（缺乏早期致畸性数据）。急性发作：妊娠期急性发作处理同非妊娠期，SABA与全身性糖皮质激素不因妊娠而禁用，缺氧对胎儿的危害远大于药物副作用。4.2运动性哮喘（EIB）管理运动性哮喘多在剧烈运动5-10分钟后发作。其机理为运动时高通气导致气道热量与水分大量丢失，气道黏膜表面渗透压升高，触发嗜酸性粒细胞及肥大细胞释放炎性介质。常规预防：运动前15分钟吸入SABA（如沙丁胺醇200μg）可预防80%以上的EIB发作。长期控制：若患者频繁发作EIB，说明慢性持续期控制不佳，应当升级规律ICS-LABA治疗级别。必须叮嘱患者记录哮喘日记，包含运动类型、运动时长及发作症状（咳嗽、喘息、胸闷），复诊时提供以供评估。若规律治疗后仍反复发作，必须排查变应性支气管肺曲霉病（ABPA）或声带功能障碍。5.患者自我管理与随访闭环医生开具处方仅是治疗的起点，患者的吸入装置掌握度与自我监测执行力决定最终的气道重塑走向。5.1ACT评分与PEF日记应用患者应当建立每日PE5.2随访矩阵与降阶策略随访管理的目标是建立PDCA（计划-执行-检查-改进）闭环：制定个体化方案→患者居家执行→复查评估控制水平→升降阶调整。首次复诊：治疗后第1个月内必须复诊，由首诊医师评估依从性、吸入技术及ACT评分变化。常规随访：控制良好者每1-3个月随访1次，进行肺功能检查（FE降阶原则：当哮喘维持良好控制至少3个月以上，且无急性发作时，可考虑降阶治疗。降阶应当逐步进行，每次仅减少ICS剂量的25%-50%，或从每日2次减为每日1次。严禁突然停用ICS或直接降阶2级以上（极易在1-3个月内诱发重度急性发作）。升级与回退：若ACT评分连续2周<206.附录：临床实用工具与量表标准化工具表单将抽象的指南条文转化为床旁可勾选的执行清单，确保不同层级医疗机构的诊疗同质化。6.1哮喘控制测试问卷（ACT）速查表患者回答以下5个问题，将得分相加计算总分。满分25分，20-25分为完全控制，16-19分为部分控制，<16分为未控制。患者必须在过去4周内，在工作、学习或家中，有多少时间哮喘妨碍您进行日常活动？（1=所有时间，2=大多数时间，3=有些时间，4=很少时间，5=没有）在过去4周内，您有多少次呼吸困难？（1=每日不止1次，2=每日1次，3=每周3-6次，4=每周1-2次，5=完全没有）在过去4周内，因为哮喘症状（喘息、咳嗽、呼吸困难、胸闷或疼痛），您有多少次在夜间醒来或早上比平时早醒？（1=每周≥4在过去4周内，您有多少次使用急救药物（如沙丁胺醇）？（1=每日≥3您如何评价过去4周内哮喘控制情况？（1=未控制，2=控制很差，3=有所控制，4=控制很好，5=完全控制）6.2急性发作早期识别与处置SOP患者及家属应当熟记以下SOP清单，出现相关指征必须在15分钟内执行对应动作：黄区警告（PEF60%-80%个人最佳值，夜间轻度憋醒）：动作：立即吸入沙丁胺醇2-4揿。验收