经尿道内镜手术临床指南（2026版）

经尿道内镜手术临床指南（2026版）1.前言本指南旨在为泌尿外科医生在经尿道内镜手术的临床实践中提供标准化的操作规范、管理策略及最新技术进展指导。随着微创技术的飞速发展，经尿道内镜手术已成为治疗泌尿系统疾病（如良性前列腺增生、膀胱肿瘤、尿道狭窄、输尿管结石等）的核心手段。至2026年，激光技术的普及、高清影像系统的升级以及机器人辅助系统的初步应用，使得该领域发生了深刻变革。本指南基于循证医学证据，结合最新的临床研究成果及专家共识，对术前评估、术中操作、并发症防治及术后管理进行了全面更新，强调精准化、个体化及快速康复（ERAS）理念的应用，以期在保障医疗安全的前提下，最大化提升患者的治疗效果与生活质量。2.术前评估与准备充分的术前评估是手术成功的关键，不仅有助于明确诊断、制定手术方案，更是预防术后并发症的重要环节。2.1患者一般状况评估除常规体格检查外，需重点关注患者的合并症。对于高龄患者，应详细评估心肺功能、凝血功能及脑血管状况。美国麻醉医师协会（ASA）分级是评估麻醉风险的重要指标。对于长期服用抗凝药物（如阿司匹林、氯吡格雷、华法林及新型口服抗凝药）的患者，需根据血栓形成风险与术中出血风险进行平衡，制定停药或桥接治疗方案。一般情况下，抗血小板药物需术前停用5-7天，但具体时间需参照药物半衰期及患者心内科或神经内科医生的会诊意见。2.2专科评估术前需通过尿流率检查、国际前列腺症状评分（IPSS）及生活质量评分（QoL）量化下尿路症状的严重程度。影像学检查方面，经直肠超声（TRUS）是评估前列腺体积、突入膀胱程度及叶间解剖结构的金标准。对于怀疑神经源性膀胱的患者，需完善尿动力学检查。对于膀胱肿瘤患者，增强CT尿路造影（CTU）有助于上尿路评估及肿瘤分期，而膀胱硬镜或软镜检查则用于明确肿瘤的大小、数量、位置及蒂部情况。2.3尿路感染控制术前必须常规进行中段尿培养及药敏试验。对于无症状性菌尿，一般不建议术前常规使用抗生素，但对于拟行经尿道前列腺切除或膀胱肿瘤切除的患者，为确保手术安全及预防术后严重感染（如脓毒血症），建议在术前根据培养结果或经验性使用敏感抗生素治疗至尿液转阴。对于术前无法留取尿液或急诊手术患者，应在术中切开封膜后立即留取肾盂尿或膀胱尿进行培养，并经验性使用广谱抗生素。2.4肠道准备与宣教尽管经尿道手术不涉及消化道，但为了减少术中肠道膨胀对手术视野的干扰，尤其是对于涉及输尿管上段或需特殊体位的手术，建议术前一天进半流食，必要时术前晚进行低压灌肠。此外，术前应对患者进行呼吸功能训练及疼痛管理教育，告知术后可能出现的膀胱痉挛、血尿等情况及其应对措施，减轻患者焦虑，促进术后康复。3.手术设备与器械配置随着2026年设备技术的迭代，经尿道内镜手术已进入高清化、智能化与能量多元化时代。3.1内镜系统高清甚至超高清（4K、3D）成像系统已成为标配。3D成像技术能提供更精准的深度感知，在进行精细操作如经尿道前列腺剜除术或输尿管狭窄切开术时具有显著优势。窄带成像（NBI）、荧光膀胱镜等增强显影技术，能显著提高膀胱原位癌及微小病变的检出率，建议在非肌层浸润性膀胱肿瘤的二次电切或高危患者中常规使用。3.2能量平台传统的单极电切系统因灌洗液吸收风险（TUR综合征）已逐渐退居二线，双极等离子电切系统因其使用生理盐水作为灌洗液、热损伤小、止血效果好，已成为主流选择。在激光技术方面，钬激光、铥激光及二极管激光各具特色。其中，高功率钬激光（HoLEP）和铥激光在前列腺剜除术中表现出卓越的切割效率与止血效果；而1470nm二极管激光在组织汽化方面具有优势，特别适用于服用抗凝药物的高危患者。3.3碎石设备对于输尿管镜碎石术，高功率钬激光及超脉冲铥激光是当前的主流。其“粉末化”碎石模式能将结石粉碎为微小粉尘，提高排净率。同时，负压吸引鞘的使用能够有效降低肾盂内压，减少感染扩散风险，提升手术效率。3.4灌洗系统恒压灌洗系统能够维持膀胱或肾盂内压力的相对稳定，避免高压造成的水中毒或细菌返流。建议术中监测灌洗液压力，一般膀胱内压不宜超过40-60cmH2O，肾盂内压不宜超过30cmH2O。此外，加温灌洗液的应用有助于维持患者体温正常，减少术中寒战及心血管应激反应。表：经尿道内镜手术常用能量平台特性对比特性指标单极电切双极等离子钬激光铥激光绿激光工作介质甘露醇/葡萄糖生理盐水光能光能光能热损伤深度深（1-3mm）浅（0.5-1mm）极浅（0.5mm）极浅（0.2mm）浅（1mm）止血效果一般优优优极佳组织切割效率高高中高高中（主要汽化）TUR综合征风险有无无无无适用范围基础手术前列腺/肿瘤碎石/剜除剜除/汽化前列腺汽化4.经尿道前列腺切除术（TURP与HoLEP）良性前列腺增生（BPH）的手术治疗目标是解除下尿路梗阻，保护膀胱功能，并最大限度地保留性功能。4.1手术适应症与禁忌症适应症包括：药物治疗效果不佳或病情进展的中重度BPH患者；反复发生尿潴留、反复血尿、反复泌尿系感染、膀胱结石；继发性上尿路积水（肾功能不全）。绝对禁忌症主要包括严重的心肺功能衰竭无法耐受麻醉、未控制的泌尿系急性感染及严重的尿道狭窄无法置入电切镜。4.2经尿道前列腺电切术（TURP）作为传统术式，TURP仍是治疗中小体积前列腺（<80ml）的标准术式。手术关键在于标志物的识别：精阜是远端的标志，切勿越过；膀胱颈环状纤维是近端标志。切除顺序通常主张先切中叶，再切两侧叶，最后修整尖部。操作时应始终保持电切环在视野内移动，避免“盲切”。止血需确切，动脉出血点必须精确电凝，静脉出血可适当降低灌洗液压力后观察。尖部组织的处理是TURP的技术难点，需精细操作，避免损伤尿道外括约肌导致尿失禁。4.3经尿道前列腺剜除术HoLEP及经尿道前列腺等离子剜除术（TUEP）是目前的发展趋势，尤其适用于大体积前列腺（>80ml）。其原理是沿着外科包膜层面将增生的腺体完整剥离，再通过粉碎器将组织取出。该术式具有腺体切除率更高、出血更少、复发率低及不受前列腺体积限制等优点。手术步骤包括：1.寻找包膜平面：通常在精阜近端切开粘膜，寻找增生的腺体与外科包膜之间的白色结缔组织层面。2.剥离中叶：沿包膜平面逆推或顺推将中叶完整剥离至膀胱颈。3.剥离侧叶：沿着精阜两侧的侧叶钝性分离，将侧叶与包膜分离，直至膀胱颈12点钟方向汇合。4.粉碎组织：将剥离下来的腺体推入膀胱，使用组织粉碎器将其粉碎吸出。4.4术中并发症处理术中出血多为动脉性出血，需及时调整电切或激光功率进行点状止血。若发生包膜穿孔，应立即停止手术，降低灌洗液压力，若穿孔较小可尽快结束手术并留置尿管引流；若穿孔较大伴有大量灌洗液外渗，需行耻骨上膀胱造瘘或开放修补。TUR综合征多因冲洗液快速吸收导致稀释性低钠血症，表现为烦躁、恶心、高血压、心动过缓及神志改变，一旦发现应立即利尿、补钠、纠正电解质紊乱，必要时终止手术。5.经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBt）TURBt是非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）诊断与治疗的首要步骤，其手术质量直接关系到患者的预后。5.1手术策略TURBt不仅要求切除肿瘤，更要求获取准确的病理分期分级。手术应遵循“由小到大、由浅入深”的原则。首先观察肿瘤的整体形态、数量、位置及周围粘膜情况，对可疑部位（卫星灶、carpet样区域）进行活检。对于带蒂肿瘤，应自蒂部基底切除，直至显露肌层；对于广基肿瘤，应分次切除，包括肿瘤本身、基底部粘膜及肌层组织。5.2增强显影技术的应用为了降低肿瘤漏切率，建议术中联合使用NBI或荧光膀胱镜。白光下不易发现的扁平病变或原位癌在NBI下呈棕褐色，边界清晰。对于高危NMIBC，建议在初次TURBt后2-6周进行二次电切，以评估是否存在残留肿瘤并切除初始切除不全的病变。5.3并发症预防闭孔神经反射是侧壁肿瘤电切时的常见并发症，严重时可导致膀胱穿孔。预防措施包括：使用硬膜外麻醉松弛肌肉、采用短促的点切模式、使用双极电切或激光汽化（激光不会引起电流刺激）。若术中发生膀胱穿孔，应立即停止注水，防止尿液外渗，留置三腔导尿管持续引流，必要时行手术修补。表：TURBt手术质量评估标准评估指标标准TURBt要求高危/二次电切要求肿瘤切除范围完全切除肿瘤及基底周围1-2cm粘膜包含首次手术疤痕及深肌层组织肌层组织检出必须包含逼尿肌组织以供病理分期必须包含逼尿肌组织，且确认无残留标本送检不同部位的标本需分瓶标记所有切除组织均需送检病理止血效果术后冲洗液转清时间<24小时同左，且需严密观察延迟出血6.输尿管镜检查与碎石术（RIRS/URS）输尿管软镜与硬镜技术的结合，已基本取代传统开放手术处理输尿管及肾内结石。6.1输尿管硬镜手术主要用于处理输尿管中下段结石。术前需常规置入输尿管支架管扩张输尿管（被动扩张），或在术中使用输尿管扩张鞘/球囊导管进行主动扩张。进镜时应在导丝引导下直视进镜，避免暴力推进造成输尿管假道或穿孔。对于输尿管狭窄或息肉包裹的结石，可联合使用激光切开息肉或扩张狭窄段，再行碎石。6.2输尿管软镜手术（RIRS）RIRS是处理肾结石（<2cm）的首选微创术式。关键步骤包括：1.通道建立：沿导丝置入输尿管输送鞘，这是保证手术视野清晰、降低肾盂内压及提高碎石效率的关键。鞘管的位置应尽可能接近肾盂输尿管连接部（UPJ）。2.碎石技巧：推荐使用低能量、高频率的激光设置（如0.2-0.5J/30-50Hz）进行“粉末化”碎石。对于较大的结石碎片，可使用套石网篮取出。激光光纤应避免长时间直接接触输尿管软镜头端，以免损坏镜头。3.寻找结石：需系统检查肾盂、肾盏，尤其是上盏、下盏及平行盏（难处理肾盏），避免结石残留。对于盏颈口狭窄的肾盏，可谨慎使用激光切开盏颈，以便进镜处理结石。6.3术后支架管管理是否留置双J管需根据手术情况决定。若手术创伤小、无输尿管损伤、结石清除彻底且无狭窄，可考虑不放置双J管；但若存在输尿管粘膜明显水肿、损伤、大块结石残留或ESWL辅助治疗可能，则必须留置双J管2-4周。7.特殊情况处理与并发症管理7.1抗凝治疗患者的管理对于正在接受抗凝治疗且无法停药的患者，建议首选激光手术（如钬激光前列腺剜除、绿激光汽化或激光碎石）。激光能量具有极好的止血特性，且不引起闭孔神经反射。术中应保持视野清晰，精细止血，术后适当延长膀胱冲洗及留置尿管时间。7.2尿道狭窄的腔内治疗经尿道内镜切开或瘢痕切除是治疗尿道狭窄的首选方案。对于短段狭窄（<1cm），冷刀内切开效果较好；对于长段狭窄或复发性狭窄，建议使用激光或电切切除瘢痕组织。手术原则是彻底切除瘢痕，直至露出新鲜、出血的正常组织。术后留置导尿管的时间根据狭窄长度及手术创伤而定，一般为2-4周。7.3严重并发症：脓毒血症这是经尿道内镜手术最严重的并发症，多由术中肾盂内压过高、细菌毒素入血引起。一旦患者术后出现高热、寒战、白细胞升高、血流动力学不稳定，应立即按感染性休克流程处理：早期足量使用广谱强效抗生素（覆盖革兰氏阴性菌及革兰氏阳性菌）、液体复苏、血管活性药物支持，并寻找感染源。8.术后管理与快速康复（ERAS）8.1膀胱冲洗与管道护理TURP术后通常需行持续膀胱冲洗，冲洗速度根据尿液颜色调整，目标是保持尿液颜色淡红或澄清。一般冲洗时间12-24小时，出血停止后可改为间断冲洗或停止冲洗。尿管留置时间视手术方式及恢复情况而定，TURP通常为3-5天，TURBt通常为1-7天（视肿瘤大小及深度而定），RIRS通常为1天或出院前拔除。8.2疼痛与膀胱痉挛管理术后疼痛主要来源于尿管刺激及膀胱痉挛。除常规镇痛药物外，应重视解痉治疗（如托特罗定、黄酮哌酯）。对于顽固性膀胱痉挛，可检查尿管位置是否过深（刺激三角区），调整尿管位置或使用利多卡因膀胱灌注。8.3饮食与活动遵循ERAS理念，术后麻醉清醒即可少量饮水，术后第一天即可过渡至正常饮食。早期下床活动可促进胃肠功能恢复，预防深静脉血栓形成，应鼓励患者术后6小时即在床上活动，次日下床。8.4出院标准与随访患者体温正常、尿液颜色基本清亮、无需静脉输液、疼痛可控、恢复经口进食及正常活动，方可出院。随访计划应根据原发疾病制定：前列腺增生：术后1个月、3个月、6个月复查IPSS评分、尿流率及残余尿量。膀胱肿瘤：术后每3个月进行膀胱镜检查，连续2年无复发者可改为每6个月一次。尿路结石：术后1个月复查影像学（KUB或CT）评估结石清除率，并进行结石成分分析及代谢评估，