强直性脊柱炎规范化管理中国专家共识（2026版）

强直性脊柱炎规范化管理中国专家共识（2026版）随着人口老龄化及生活方式的改变，免疫介导的炎症性疾病的诊疗策略不断演进。强直性脊柱炎（AS）作为一种慢性、进行性、炎症性风湿病，主要累及骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节，并可伴发关节外表现，严重者可发生脊柱畸形和关节强直。为进一步提升我国AS的诊疗水平，规范临床实践，改善患者预后并提高生活质量，基于最新的循证医学证据及国内外指南进展，结合我国临床实际，特制定本规范化管理共识。本共识旨在为风湿免疫科医师及相关专业医生提供具有可操作性的临床建议。一、流行病学与疾病负担强直性脊柱炎多发于青壮年，发病高峰年龄在20至30岁，男性显著多于女性，且男性患者病情通常较重，预后相对较差。据我国流行病学研究估算，AS的患病率约为0.3%左右，这意味着我国约有数百万AS患者，给社会和家庭带来了沉重的疾病负担。疾病不仅导致患者的身体功能下降、劳动力丧失，还常伴随抑郁、焦虑等心理问题，严重影响患者的生存质量。早期诊断、规范化治疗及长期管理是控制病情进展、减少残疾的关键。然而，目前临床上仍存在诊断延迟、治疗不规范、药物使用不当、患者依从性差以及随访管理不到位等问题。因此，构建全程、全方位的规范化管理体系迫在眉睫。二、诊断与鉴别诊断1.临床表现特点AS的临床表现具有多样性，典型表现为炎性腰背痛（IBP）。这是早期诊断的重要线索，其特点包括：发病年龄小于45岁；隐匿起病；症状持续至少3个月；伴有晨僵，活动后改善，休息后不缓解；夜间痛，尤其是下半夜痛醒。随着病情进展，受累关节由骶髂关节向腰椎、胸颈椎上行，导致脊柱活动度受限，出现胸廓扩张度减小。此外，部分患者以外周关节炎（如髋、膝、踝关节受累）为首发病症，甚至出现附着点炎（如足跟痛）、葡萄膜炎、炎症性肠病等关节外表现。对于疑似患者，应详细询问家族史，HLA-B27阳性与AS发病具有高度相关性，但并非确诊的唯一依据。2.影像学检查策略影像学检查是诊断AS的核心手段。X线检查：传统的骨盆正位位和脊柱正侧位X线片仍然是基础。骶髂关节炎的X线分级（纽约标准）是诊断放射学中轴型脊柱关节炎的重要依据。典型的X线表现包括骶髂关节面模糊、骨质破坏、增生硬化、关节间隙变窄甚至融合。MRI检查：对于早期患者，X线可能未见明显异常，此时MRI（尤其是STIR序列）对于发现骶髂关节及脊柱的急性炎症（骨髓水肿、滑膜炎）具有极高的敏感性。MRI阳性表现（如骶髂关节骨髓水肿）是诊断“中轴型脊柱关节炎”的关键条件。CT检查：CT对于显示微小骨质病变、判断是否存在骨强直优于X线，在MRI禁忌或鉴别诊断时可选用。3.分类标准的应用目前国际广泛推荐使用2009年ASAS推荐的中轴型脊柱关节炎分类标准。该标准包括“影像学阳性路径”和“影像学阴性路径”。对于临床表现为炎性腰背痛的患者，若影像学（X线或MRI）提示骶髂关节炎，加上1个SpA特征即可分类；若影像学阴性，则需HLA-B27阳性加上至少2个SpA特征。这一标准有助于早期识别尚未达到修订纽约标准的人群。三、疾病活动度与功能评估规范化管理离不开精准的评估。临床医师应在基线、治疗初期及随访过程中，定期对患者的疾病活动度、结构损伤、身体功能及生活质量进行全面评估。1.疾病活动度评估BASDAI（强直性脊柱炎疾病活动度指数）：包含疲劳、脊柱痛、外周关节痛、附着点炎及晨僵时长和严重程度6个维度。BASDAI≥4分通常提示疾病处于高活动度。然而，该指标为主观指标，易受患者心理状态影响。ASDAS（强直性脊柱炎疾病活动度评分）：结合患者主观评价（背痛、晨僵、外周关节痛、患者总体评价）和客观炎症指标（CRP或ESR）。ASDAS是目前推荐的首选评估工具，能更真实反映炎症状态。ASDAS<1.3为疾病缓解，1.3-2.1为低活动度，>2.1为高活动度，>3.5为极高活动度。2.身体功能与结构评估BASFI（强直性脊柱炎功能指数）：评价患者完成日常活动的能力，如穿鞋、弯腰、转身等，得分越高功能越差。BASMI（强直性脊柱炎计量指数）：通过测量颈椎旋转、腰椎侧弯、耳壁距、踝间距、腰椎前屈等客观指标，评估脊柱活动的受限程度。影像学进展评估：定期复查X线或MRI，监测骨结构变化（如syndesmophytes形成、竹节样改变），采用mSASSS评分系统量化脊柱结构损伤。四、治疗目标与策略1.治疗目标（T2T策略）AS的治疗应遵循“达标治疗”原则。近期目标是缓解症状（如疼痛、僵硬、疲劳），控制炎症，保持躯体功能；远远期目标是抑制结构进展，防止残疾，提高生活质量，并延长寿命。推荐将ASDAS<1.3（临床缓解）或BASDAI<4分且ASDAS改善>2.0（低疾病活动度）作为治疗目标。对于已达到缓解的患者，应继续维持治疗，避免病情复发。2.一般治疗患者教育是基础。应向患者普及疾病知识，强调戒烟的重要性（吸烟不仅加重炎症，还降低药物疗效），建议保持正确的坐姿和睡姿（低枕头、硬板床），进行规律的医疗体育锻炼，如游泳、太极拳、脊柱拉伸运动等，以维持脊柱活动度，防止畸形。五、药物治疗方案药物治疗是AS管理的核心，应根据疾病活动度、严重程度、合并症及患者意愿个体化制定。1.非甾体抗炎药NSAIDs是AS的一线治疗药物。无论早期还是晚期，只要有症状，均建议使用。用药原则：足量、足疗程。通常建议使用至少2种不同的NSAIDs，每种药物连续使用至少4周，评估疗效。种类选择：传统的NSAIDs（如双氯芬酸、塞来昔布、依托考昔等）均可选用。选择性COX-2抑制剂胃肠道安全性相对较高。长期管理：对于病情持续缓解者，可尝试减量或停用；对于病情反复或高水平炎症者，建议持续使用（长期维持治疗），以更好地控制骨结构进展。2.传统合成改善病情抗风湿药csDMARDs（如柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤、来氟米特）主要用于伴有外周关节炎的患者。对于纯中轴型病变，csDMARDs疗效有限，不建议作为常规治疗。当NSAIDs治疗效果不佳且患者无生物制剂使用指征或禁忌时，可考虑使用csDMARDs，尤其是针对外周关节受累为主的患者。3.生物制剂对于NSAIDs治疗无效（足量、足疗程后反应不佳）、高疾病活动度（ASDAS>2.1或BASDAI>4）或存在预后不良因素（如基线CRP升高、MRI显示活动性炎症、髋关节炎、年轻发病）的患者，应尽早启动生物制剂治疗。肿瘤坏死因子α抑制剂：是目前证据最充分的一类生物制剂，包括英夫利西单抗、阿达木单抗、依那西普、戈利木单抗、培塞利珠单抗等。TNF抑制剂对中轴症状、外周关节炎、附着点炎及葡萄膜炎均有显著疗效，且能抑制影像学进展。白细胞介素-17抑制剂：如司库奇尤单抗、依奇珠单抗。IL-17抑制剂是TNF抑制剂无效或不耐受的重要替代选择。其优势在于对合并银屑病或炎症性肠病的AS患者可能更具针对性，但需注意其诱发或加重炎症性肠病的风险（需在严密监测下使用）。生物制剂的使用前筛查与安全性监测：使用生物制剂前必须严格排查潜在感染。由于我国结核病和乙型肝炎发病率较高，必须行PPD试验或T-SPOT检查、胸部CT或X线检查，以及乙肝五项和HBV-DNA定量检查。对于潜伏性结核感染者，需在预防性抗结核治疗至少1个月后启动生物制剂；对于乙肝病毒携带者，需在抗病毒治疗基础上使用生物制剂，并定期监测病毒载量。4.靶向合成改善病情抗风湿药JAK抑制剂为口服小分子药物，通过阻断JAK-STAT信号通路发挥抗炎作用。对于TNF抑制剂应答不足或不耐受的患者，JAK抑制剂提供了新的治疗选择。其起效快，使用方便，但在使用过程中需关注血脂升高、带状疱疹复发及血栓风险等不良反应。以下是常用药物的选择策略对比表：药物类别推荐级别适用人群起效时间主要优势注意事项NSAIDs一线所有有症状的AS患者数天至数周价格适中，改善症状迅速长期需关注胃肠道、心血管及肾脏风险csDMARDs二线主要以外周关节炎为主的患者1-3个月对外周关节有效对中轴症状疗效不佳，需监测骨髓抑制TNF抑制剂强推荐NSAIDs疗效不佳，高疾病活动度，合并葡萄膜炎1-2周疗效确切，改善中轴及外周症状，延缓骨进展需筛查结核、乙肝，感染风险增加IL-17抑制剂强推荐TNF抑制剂无效或不耐受，合并银屑病2-4周疗效持久，对银屑病皮损效果好禁用于活动性炎症性肠病，监测真菌感染JAK抑制剂强推荐生物制剂无效、不耐受或拒绝注射者1-4周口服给药，使用方便关注带状疱疹风险、血脂变化及血栓风险六、手术干预虽然药物治疗已大幅改善预后，但部分患者仍需外科治疗。全髋关节置换术（THA）：髋关节受累是AS致残的主要原因之一。对于出现难治性疼痛或严重功能受限（X线提示髋关节间隙明显狭窄或融合）的患者，应积极行THA。人工关节置换能显著缓解疼痛，恢复行走功能，效果通常优于类风湿关节炎。脊柱矫形手术：适用于严重的脊柱后凸畸形（如“剃刀背”），导致患者视野受限、无法平视或严重影响日常生活、呼吸功能的情况。手术风险高，技术难度大，需在经验丰富的中心由专业团队进行。随着生物制剂的广泛应用，严重脊柱畸形需手术的比例已显著下降。七、合并症与综合管理AS是一种全身性疾病，常伴有多种合并症，需进行多学科协作管理。1.骨质疏松与骨折风险AS患者本身因炎症及脊柱活动受限，骨质疏松风险显著增加。长期使用NSAIDs和糖皮质激素（如使用）也会加剧骨丢失。建议所有AS患者定期检测骨密度（DXA）。对于存在骨质疏松或骨折高风险的患者，应补充钙剂和维生素D，并规范使用抗骨质疏松药物（如双膦酸盐）。需特别注意，AS患者的脊柱骨折可能发生在强直的节段，常为不稳定骨折，需警惕。2.心血管疾病慢性炎症是心血管疾病的独立危险因素。AS患者发生心肌梗死、卒中的风险较普通人群升高。因此，在治疗AS的同时，应积极管理传统心血管危险因素，如高血压、高血脂、糖尿病，并建议患者戒烟。3.葡萄膜炎约20%-30%的AS患者会发生急性前葡萄膜炎，表现为眼红、眼痛、畏光、视力下降。一旦出现症状，应立即眼科就诊。TNF抑制剂（尤其是英夫利西单抗、阿达木单抗）对预防葡萄膜炎复发有一定作用，而依那西普效果较弱。4.炎症性肠病（IBD）部分AS患者合并克罗恩病或溃疡性结肠炎。在药物选择上需谨慎，TNF抑制剂对IBD有治疗作用，而IL-17抑制剂可能加重IBD病情，故合并IBD的患者首选TNF抑制剂或JAK抑制剂。八、随访与监测流程规范化管理要求建立长期、规律的随访机制。随访频率应根据病情活动度调整：治疗初期或病情不稳定者，建议每4-8周随访一次；病情稳定后，可延长至每3-6个月随访一次。每次随访应重点评估以下内容：1.症状与体征：晨僵时间、夜间痛、脊柱活动度、外周关节肿胀情况。2.疾病活动度指标：必须计算BASDAI和ASDAS，明确治疗目标是否达成。3.实验室检查：血常规、尿常规、肝肾功能、CRP、ESR。使用生物制剂或csDMARDs者需定期监测。4.安全性监测：结核、肝炎复发迹象，感染征象，皮疹，消化道症状。5.药物依从性与副作用：询问患者用药情况，处理不良反应，必要时调整方案。对于生物制剂治疗期间出现感染的患者，应暂停生物制剂直至感染完全控制。对于原发无效（3-6个月治疗无应答）或继发失效（治疗有效后病情复发）的患者，建议更换另一种作用机制的生物制剂。九、患者教育与心理支持AS的管理不仅是医生的任务，更是医患双方共同的责任。患者教育应贯穿始终，内容包括：疾病性质的可控性，树立长期治疗的信心。药物的作用机制、正确用法、可能的副作用及应对措施，提高依从性。生活方式指导：强调规律锻炼的重要性，建议每日至少30分钟的针对性康复训练。心理干预：关注患者的心理状态，对于出现严重焦虑、抑郁的患者，建议进行心理咨询或药物治疗，鼓励加入患者互助团体，获取社会支持。十、特殊人群的管理1.妊娠与哺乳AS患者多为育龄期人群，需关注生育问题。NSAIDs在妊娠前三个月应慎用，孕晚期禁用（可能导致胎儿动脉导管早闭）。羟氯喹和柳氮磺吡啶在孕期相对安全。TNF抑制剂（尤其是培塞利珠单抗，因其胎盘透过率低）在孕期使用相对安全，建议在孕中期停用大部分TNF抑制剂，而哺乳期使用大多数生物制剂被认为是低风险的。JAK抑制剂和IL-17抑制剂在孕期的安全性数据尚不充分，建议备孕前停用。备孕前必须进行全面的孕前咨询。2.老年AS患者老年患者常伴有心脑血管疾病、肾功能减退等合并症。用药时应选择安全性更高的NSAIDs（如塞来昔布），并避免多种NSAIDs联用