癌症相关血栓全程防治专家共识（2026版）

癌症相关血栓全程防治专家共识（2026版）癌症相关血栓（CAT）作为恶性肿瘤患者常见的并发症之一，已成为导致非肿瘤因素死亡的第二大原因。随着抗肿瘤治疗模式的不断演进，特别是新型抗肿瘤药物、免疫治疗及内镜微创介入治疗的广泛应用，CAT的流行病学特征、风险分层及临床管理策略均发生了显著变化。本版共识基于最新的循证医学证据，结合国内临床实践，旨在为各级医疗机构提供规范化、全程化、个体化的CAT防治指导，以期降低血栓栓塞事件发生率，改善恶性肿瘤患者的生活质量与远期预后。一、癌症相关血栓的病理生理机制与流行病学1.病理生理机制恶性肿瘤患者体内存在着复杂的凝血系统失衡，其病理生理机制远超传统的Virchow三要素（血流淤滞、血管内皮损伤、血液高凝状态）。肿瘤细胞介导的凝血激活：肿瘤细胞可通过表达组织因子（TF）和癌促凝物质（CP）直接激活凝血级联反应。此外，肿瘤细胞分泌的炎症因子（如IL-6、TNF-α）可进一步促进肝脏合成纤维蛋白原，加剧血液高凝。宿主免疫与细胞互作：肿瘤微环境中的巨噬细胞、中性粒细胞及血小板被异常激活。中性粒细胞胞外诱捕网（NETs）的释放，不仅捕获循环肿瘤细胞促进转移，同时为血栓形成提供了庞大的促凝表面。抗肿瘤治疗相关内皮损伤：化疗药物（如顺铂、贝伐珠单抗）可直接损伤血管内皮细胞，抑制内皮细胞修复；糖皮质激素及促红细胞生成素的应用同样增加了血栓风险；免疫检查点抑制剂（ICIs）引发的免疫相关不良反应亦可累及血管内皮，诱发血栓形成。2.流行病学特征不同实体肿瘤及血液系统恶性肿瘤的血栓发生率差异显著。胰腺癌、胃癌、脑肿瘤及肺癌患者的CAT发生率居高不下。转移性肿瘤患者的血栓风险较局限性肿瘤患者增加4至7倍。值得注意的是，在新型抗肿瘤治疗（如CAR-T细胞治疗、双特异性抗体）普及的背景下，隐匿性血栓及微血管血栓的发生率呈上升趋势，需引起临床高度重视。二、CAT的风险评估与早期识别模型精准的风险分层是实施CAT全程防治的前提。临床应采用动态、多维度的评估体系，涵盖患者基线特征、肿瘤属性及治疗方案。1.门诊患者风险评估Khorana评分是目前广泛应用于门诊化疗患者血栓风险评估的经典模型。然而，鉴于其敏感性不足，本共识推荐在Khorana评分基础上结合新型生物标志物进行改良。高危险因素分层：胃癌、胰腺癌等极高危肿瘤；化疗前血小板计数≥300×10^9/L；血红蛋白<100g/L且使用促红细胞生成素；D-二聚体水平显著升高。改良评估模型（如PROTECHT评分、CONKO评分）：引入了特定的生物标志物（如可溶性P-选择素、凝血酶原片段F1+2），显著提高了非高发肿瘤患者血栓预测的敏感性。2.住院患者风险评估住院期间的活动受限、急性疾病应激及手术干预使血栓风险急剧升高。推荐对所有无禁忌症的住院恶性肿瘤患者采用PaduaPredictionScore或Immobility-Cancer评分进行评估。对于中心静脉导管（CVC）置入患者，需评估导管相关血栓风险，重点考量导管类型、置管位置及肿瘤分期。3.动态监测与早期预警由于肿瘤患者的血栓风险随病情演变及治疗周期推进呈动态变化，共识推荐在每个化疗周期前进行重新评估。高敏D-二聚体联合全血细胞计数的动态趋势分析，对于早期识别亚临床高凝状态具有重要价值。基于人工智能（AI）与电子病历系统构建的实时动态预警模型，是未来临床风险管理的重要方向。三、癌症相关血栓的诊断策略CAT的临床表现常呈非特异性，且易被肿瘤本身症状掩盖。规范的诊断流程旨在快速、准确地排除或确诊，避免抗凝治疗的延误或滥用。1.深静脉血栓（DVT）与肺血栓栓塞症（PE）的诊断DVT诊断：对于下肢不对称肿胀、疼痛的患者，首选多普勒静脉超声检查。对于超声阴性但临床高度怀疑者，可考虑行CT静脉造影（CTV）或磁共振静脉造影（MRV）。由于肿瘤患者D-二聚体基线水平常偏高，其阴性排除价值在肿瘤人群中受限，但动态随访D-二聚体正常化有助于排除急性血栓。PE诊断：针对突发呼吸困难、胸痛、咯血或不明原因心动过速的患者，推荐采用Wells评分联合高敏D-二聚体进行初始筛查。对于血流动力学不稳定者，首选床旁超声心动图评估右心室负荷；血流动力学稳定者，多排螺旋CT肺动脉造影（CTPA）是确诊的首选影像学手段。2.偶发性血栓的处理随着全身影像学检查（如PET-CT、增强MRI）的普及，偶发性肺栓塞（IPF）及内脏静脉血栓（如门静脉、肝静脉血栓）检出率显著增加。偶发性血栓并非良性事件，其预后与症状性血栓相当。共识建议：对于确诊的偶发性PE及近端DVT，应按照症状性血栓的标准启动足疗程抗凝治疗；对于偶发性远端DVT或内脏静脉血栓，需综合评估出血风险后决定是否抗凝。四、CAT的抗凝治疗策略抗凝治疗是CAT管理的基石。药物选择需权衡血栓复发风险、出血风险、药物相互作用及患者预期生存期。直接口服抗凝药（DOACs）因其给药便捷、无需常规监测，在CAT治疗中的地位日益提升。1.急性期治疗（确诊后1周内）急性期治疗旨在迅速抑制血栓蔓延，降低早期死亡风险。胃肠外抗凝药物：低分子肝素（LMWH）仍是急性期起始治疗的核心药物，尤其适用于血流动力学不稳定、严重肾功能不全或高出血风险患者。普通肝素（UFH）主要用于拟行溶栓或介入治疗的高危PE患者，或严重肾功能衰竭患者。磺达肝癸钠在CAT中的长期使用证据较少，通常作为二线选择。DOACs的早期应用：对于胃肠道吸收功能正常、无严重药物相互作用且非极高出血风险的肿瘤患者，可选择阿哌沙班或利伐沙班作为单药口服治疗方案，无需初始胃肠外抗凝过渡期。2.长期治疗（确诊后1周至6个月及以上）长期抗凝治疗的目标是预防血栓复发及远期并发症（如血栓后综合征、慢性血栓栓塞性肺动脉高压）。DOACs的优先性：大型RCT研究（如HokusaiVTECancer、SELECT-D、AVERT、CARAVAGGIO）证实，阿哌沙班、利伐沙班及依度沙班在降低肿瘤患者VTE复发率方面优于或等同于华法林，且大出血风险可控。特别是阿哌沙班，在胃肠道及泌尿生殖系统肿瘤患者中的出血风险相对较低，展现出较好的安全性。LMWH与华法林：长期使用LMWH既往为标准方案，但需皮下注射，患者依从性差。华法林因与多种抗肿瘤药物存在相互作用及需频繁监测INR，目前已降为二线推荐，仅用于无法获取DOACs或存在DOACs禁忌的患者。3.超期抗凝管理（>6个月）肿瘤患者的血栓复发风险在停止抗凝后显著升高。对于活动性肿瘤、持续接受抗肿瘤治疗或存在持续高危因素（如转移性病灶、长期留置中心静脉导管）的患者，推荐无限期延长抗凝治疗，直至肿瘤治愈或抗凝风险大于收益。每3至6个月应进行一次全面的出血风险与血栓复发风险再评估。4.CAT抗凝药物推荐与特性对比药物类别代表药物给药途径优势特点局限性与风险提示DOACs利伐沙班、阿哌沙班口服口服生物利用度高，无需常规凝血监测；血栓复发率低；患者依从性好存在CYP3A4/P-gp药物相互作用；胃肠道/泌尿生殖道出血风险需警惕；重度肝肾功能不全禁用LMWHs依诺肝素、那屈肝素皮下注射起效迅速，无需监测INR；药物相互作用极少；可用于重度血小板减少患者长期注射导致局部皮下结节、脂肪萎缩；长期用药费用较高；需根据肾功能调整剂量VKA华法林口服成本低廉，长期用药经验丰富饮食影响大，需频繁监测INR；与化疗药、抗生素相互作用多；起效慢，需桥接抗凝因子Xa拮抗剂磺达肝癸钠皮下注射半衰期长，每日一次给药；无肝素诱导的血小板减少症（HIT）风险缺乏特异性逆转剂；肾功能不全患者易蓄积中毒；在肿瘤患者中远期数据有限五、特殊临床场景下的CAT管理肿瘤患者的临床情况极为复杂，抗凝策略需根据特定场景进行个体化调整，以平衡疗效与安全性。1.血小板减少症的CAT管理化疗引起的血小板减少症（CIT）是CAT抗凝治疗的主要障碍。共识采用基于血小板计数（PLT）的动态分层管理策略：PLT≥50×10^9/L：可给予全剂量抗凝治疗，药物选择首选DOACs或LMWH。PLT在25-50×10^9/L之间：推荐减半剂量使用LMWH进行抗凝。对于初次发生且低风险的DVT，可考虑减量DOACs；但对于高危PE，仍建议在严密监测下使用半量胃肠外抗凝药。PLT<25×10^9/L：原则上暂停系统性抗凝治疗。对于急性高危PE或近端DVT伴有极高致死风险者，可考虑放置临时性下腔静脉滤器（IVCF）。当血小板回升至25×10^9/L以上时，应立即恢复抗凝。在暂停抗凝期间，强烈推荐使用机械预防（如间歇充气加压装置IPC）。2.胃肠道及泌尿生殖系统肿瘤患者的抗凝策略此类患者由于肿瘤自身破溃及黏膜屏障受损，抗凝治疗相关的出血风险显著增加。胃肠道肿瘤（GI）：尤其是胃、结直肠癌患者，使用利伐沙班等DOACs时大出血发生率相对较高。对于存在活动性消化道出血或近期行胃肠道切除术的患者，急性期首选LMWH，待出血稳定且创面愈合后，可转换为阿哌沙班（因其在CARAVAGGIO研究中显示GI出血风险与LMWH相当）。泌尿生殖系统肿瘤（GU）：肾癌及膀胱癌患者常伴有镜下或肉眼血尿。对于此类患者，抗凝治疗前必须进行尿路梗阻的影像学排查及膀胱镜评估。存在活动性血尿时，应推迟DOACs的使用，优先选择半衰期短、易于逆转的抗凝药物（如LMWH），以便在发生大出血时快速停药并干预。3.脑转移瘤与颅内出血风险脑转移瘤患者是否能够安全接受抗凝治疗，取决于转移瘤的病理类型、是否伴有瘤内出血及颅内压增高情况。伴有瘤内出血或近期脑卒中者：急性期（2-4周内）禁忌全身性抗凝治疗。可首选机械预防，若已发生致命性DVT/PE，可谨慎评估后使用下腔静脉滤器作为过渡。无出血性脑转移：胶质瘤或脑膜转移等非出血性病灶患者，在排除严重颅内高压后，可安全使用LMWH或DOACs。临床数据表明，规范化抗凝并未显著增加此类患者的颅内出血发生率。4.复发性CAT的处理即使接受足量抗凝治疗，肿瘤患者每年仍有约10%-20%的血栓复发率。复发性CAT的标准化处理流程如下：初始使用LMWH或华法林者：确认患者依从性及INR达标情况（针对华法林）。推荐转换为DOACs（如阿哌沙班或利伐沙班），或增加LMWH剂量至全量的1.25倍至1.5倍。初始使用DOACs者：排除药物相互作用导致的血药浓度异常（如强效CYP3A4诱导剂）。推荐停用DOACs，转换为治疗剂量的LMWH，至少维持1至3个月，待病情稳定后再考虑是否换回DOACs。难治性CAT：对于在充分抗凝下仍多次复发的患者，应筛查是否存在抗磷脂综合征（APS）或潜在的遗传性易栓症。此类患者可能需要终身使用LMWH，或在多学科团队（MDT）评估下联合放置永久性下腔静脉滤器（严格限制指征）。六、癌症相关血栓的预防策略“防患于未然”是降低CAT整体疾病负担的关键。预防措施的制定必须基于严谨的风险评估，避免过度治疗导致的出血并发症。1.住院期间的血栓预防内科住院患者：所有活动性肿瘤且非出血风险的住院患者，若无禁忌症，应常规给予药物预防（如依诺肝素40mgqd或磺达肝癸钠2.5mgqd），直至出院或恢复日常活动。外科手术患者：肿瘤外科手术患者属于VTE极高危人群。推荐采用双重预防策略：机械预防（弹力袜+IPC）联合药物预防。术后12小时内即应起始低剂量肝素或LMWH预防，对于腹部/盆腔大手术患者，药物预防应持续至少4周（延长预防）。2.门诊化疗患者的药物预防并非所有门诊患者均需常规药物预防。基于CASSINI和AVERT研究，推荐对Khorana评分≥2分的门诊化疗患者进行药物预防。阿哌沙班（2.5mgbid，前6个月）或利伐沙班（10mgqd）可显著降低症状性VTE发生率。实施预防前必须详细筛查消化道出血史、血小板基线水平及合并用药情况。3.导管相关血栓的预防尽管中心静脉导管技术不断改进，导管相关血栓仍占CAT的相当比例。目前不推荐常规使用系统性抗凝药物预防导管相关血栓。预防的核心在于规范的置管操作（超声引导下置管）、选择合适侧的颈内静脉或锁骨下静脉、以及日常导管的规范化冲管与封管维护。七、抗凝治疗的出血管理与多学科协作1.出血风险的评估与应对出血是抗凝治疗最严重的并发症。临床推荐采用IMPROVE出血评分系统动态评估。发生轻微出血（如牙龈出血、轻度鼻衄）时，无需停药，密切观察；发生严重出血（如消化道大出血、颅内出血）时，应立即停用抗凝药。DOACs的逆转：发生致命性出血且近期服用过DOACs，应尽早使用特异性逆转剂。阿哌沙班和利伐沙班可使用Andexanetalfa；若无条件，可考虑大剂量凝血酶原复合物（PCC）作为替代。LMWH的逆转：鱼精蛋白可中和LMWH的绝大部分抗凝活性，给药剂量需根据最后一次注射LMWH的时间与剂量进行精确计算。2.多学科团队（MDT）管理模式CAT的管理涉及肿瘤内科、血管外科、呼吸与危重症医学科、介入科、药学部及护理部。共识强烈推荐各级医疗机构建立VTE防治MDT团队。药师的职责：临床药师需深度参与抗凝药物的处方审核，重点排查靶向药物（如多激酶抑制剂）与DOACs的药