2026年上半年高血压、糖尿病、慢阻肺健康管理培训测试题有答案

2026年上半年高血压、糖尿病、慢阻肺健康管理培训测试题有答案第一部分单项选择题（每题1分，共30分。每道题只有1个正确答案，错选、不选均不得分）1.按照《国家基层高血压防治管理指南（2024版）》要求，采用经核准的医用电子血压计或符合计量标准的水银柱血压计，测量安静休息至少5分钟后的上臂肱动脉坐位血压，高血压的诊断标准为未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压满足以下哪项即可确诊A.收缩压≥130mmHg和/或舒张压≥80mmHgB.收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHgC.收缩压≥150mmHg和/或舒张压≥95mmHgD.收缩压≥140mmHg且舒张压≥90mmHg2.家庭血压监测是高血压长期管理的重要手段，目前我国指南推荐的高血压诊断家庭血压阈值为A.≥130/80mmHgB.≥135/85mmHgC.≥140/90mmHgD.≥145/90mmHg3.对于无合并症的普通成年原发性高血压患者，降压治疗的初始核心目标为将血压控制在对应水平，耐受良好者可进一步降至理想范围，该初始目标为A.<140/90mmHgB.<130/80mmHgC.<150/90mmHgD.<135/85mmHg4.年龄≥80岁的高龄老年高血压患者，无严重体位性低血压、颈动脉重度狭窄等合并症时，建议的初始降压目标为首先将收缩压控制在对应范围，耐受后可进一步降至<140/90mmHg，该初始目标为A.<150/90mmHgB.<140/90mmHgC.<130/80mmHgD.<160/100mmHg5.基层高血压长期管理中，以下哪类药物不属于无合并症患者的一线推荐降压药物A.二氢吡啶类钙通道阻滞剂（CCB）B.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）C.非选择性α受体阻滞剂D.噻嗪型/噻嗪样利尿剂6.高血压患者常规随访中，若首次随访发现血压控制不达标，无明显药物不良反应、无急性并发症表现时，正确的处理方式是A.立即转诊至上级医院心血管专科B.调整现有治疗方案或强化生活方式干预，2周内再次随访评估血压变化C.维持原有治疗方案，3个月后再次随访D.直接加用第三种降压药物开展三联治疗7.按照国家基本公共卫生服务慢性病患者健康管理工作要求，原发性高血压患者血压连续3次随访控制达标、无药物不良反应、无新发并发症或并发症稳定时，常规面对面随访的间隔时间为A.1个月B.2个月C.3个月D.6个月8.高血压患者合并以下哪种疾病时，在无禁忌证的情况下优先推荐使用ACEI/ARB类降压药物，以延缓靶器官损害A.痛风性关节炎急性发作期B.双侧肾动脉重度狭窄C.糖尿病肾病伴微量白蛋白尿D.妊娠中期9.按照《国家基层糖尿病防治管理指南（2022版）》及2025年更新要点，我国成年人群2型糖尿病的诊断标准中，空腹血糖的诊断切点为（空腹状态指至少8小时无任何热量摄入）A.≥6.1mmol/LB.≥7.0mmol/LC.≥7.8mmol/LD.≥11.1mmol/L10.采用标准化口服葡萄糖耐量试验（OGTT）开展糖尿病筛查时，服糖后2小时血糖达到以下哪项标准即可作为糖尿病诊断依据A.≥7.0mmol/LB.≥7.8mmol/LC.≥10.0mmol/LD.≥11.1mmol/L11.对于大多数病程<10年、无严重并发症、无低血糖风险的成年2型糖尿病患者，糖化血红蛋白（HbA1c）的长期控制目标为A.<6.0%B.<7.0%C.<8.0%D.<9.0%12.无明确禁忌证的前提下，2型糖尿病患者起始药物治疗的首选一线用药为A.格列美脲B.二甲双胍C.阿卡波糖D.利拉鲁肽13.普通成年2型糖尿病患者（无严重并发症、无反复低血糖史），空腹血糖的常规控制目标范围为A.3.9-6.1mmol/LB.4.4-7.0mmol/LC.6.1-7.8mmol/LD.7.0-10.0mmol/L14.确诊2型糖尿病的患者，为早期发现糖尿病视网膜病变，在无视物模糊等异常症状时，常规眼底筛查的推荐频率为A.每3个月1次B.每6个月1次C.每年1次D.每2年1次15.糖尿病患者管理过程中，出现以下哪种情况时需立即紧急转诊至上级医院A.空腹血糖7.5mmol/L，无明显自觉不适B.餐后2小时血糖10.2mmol/L，日常活动正常C.呼气闻及烂苹果味，伴恶心呕吐、烦躁、意识模糊，疑似糖尿病酮症酸中毒D.糖化血红蛋白7.2%，未规律服药16.慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）确诊的金标准检查为A.胸部数字化X线摄影（DR）B.胸部高分辨率CTC.吸入短效支气管扩张剂后开展的标准化肺功能检查D.静息状态下动脉血气分析17.慢阻肺的核心病理生理特征为持续存在的不完全可逆气流受限，肺功能检查诊断该气流受限的核心标准为吸入支气管扩张剂后A.FEV1/FVC<70%B.FEV1/FVC<80%C.FEV1占预计值百分比<80%D.FEV1占预计值百分比<70%18.慢阻肺患者全周期健康管理中，经循证医学证实最有效、成本效益比最高的首要干预措施为A.规律吸入长效支气管扩张剂B.戒烟（含避免二手烟、三手烟暴露，必要时开展烟草依赖规范干预）C.每日15小时以上长期家庭氧疗D.每年接种流感疫苗19.采用改良版英国医学研究委员会呼吸困难问卷（mMRC）评估慢阻肺患者症状严重程度，若患者平地快步行走或步行爬小坡时即出现明显气短、需要停下休息，对应的分级为A.0级B.1级C.2级D.3级20.慢阻肺稳定期长期维持治疗的核心药物类别为A.口服中效糖皮质激素B.吸入性支气管扩张剂（长效β2受体激动剂、长效抗胆碱能药物）C.口服黏液溶解剂/祛痰药D.静脉用广谱抗生素21.慢阻肺合并慢性呼吸衰竭患者开展长期家庭氧疗时，推荐的氧流量设置和每日吸氧时长要求为A.氧流量1-2L/min，每日吸氧时间≥15小时B.氧流量3-4L/min，每日吸氧时间≥8小时C.氧流量5-6L/min，每日吸氧时间≥10小时D.氧流量1-2L/min，每日吸氧时间≥8小时22.按照国家基本公共卫生服务慢阻肺患者健康管理工作要求，对确诊的稳定期慢阻肺患者（无急性加重、无并发症进展），常规面对面随访的间隔时间为A.1个月B.3个月C.6个月D.12个月23.高血压患者生活方式干预中，每日膳食钠盐摄入量的推荐控制目标为不超过A.3gB.5gC.8gD.10g24.2型糖尿病患者长期体重管理中，体质指数（BMI）的推荐控制目标范围为A.<18.5kg/㎡B.18.5-23.9kg/㎡C.24.0-27.9kg/㎡D.<28kg/㎡25.为减少呼吸道感染诱发的慢阻肺急性加重，推荐慢阻肺患者每年接种流感疫苗的最佳时段为A.春季流感流行季启动前B.秋季流感流行季启动前（每年9-10月）C.冬季气温最低时段D.全年任意时间均可26.高血压患者随访中发现以下哪种情况时，无需启动紧急转诊流程，可在社区调整方案后随访观察A.收缩压≥180mmHg，伴剧烈头痛、喷射状呕吐B.舒张压≥110mmHg，伴视物模糊、意识改变C.测量血压162/95mmHg，无明显头晕、头痛、肢体活动障碍等不适D.突发急性胸痛、一侧肢体偏瘫、言语不清，疑似急性冠脉综合征或脑卒中27.2型糖尿病患者运动管理中，无运动禁忌证时推荐每周至少开展150分钟中等强度有氧运动，中等强度运动的心率参考标准为运动时心率达到个体最大心率（220-实际年龄）的A.40%-50%B.50%-70%C.70%-90%D.90%以上28.临床数据显示，约70%的慢阻肺急性加重事件存在明确诱因，其中最常见的诱因为A.接触花粉、尘螨等过敏原B.气管-支气管细菌或病毒感染C.情绪剧烈波动D.高强度运动29.高血压合并稳定期慢阻肺的患者，以下哪类降压药物在规范剂量下无明确支气管痉挛风险，可安全使用A.非选择性β受体阻滞剂如普萘洛尔B.高选择性β1受体阻滞剂如美托洛尔缓释片（小剂量起始）C.大剂量口服糖皮质激素D.复方利血平片（含利血平、氢氯噻嗪等成分）30.对高血压、2型糖尿病、慢阻肺三类慢性病患者开展基层健康管理的核心原则为A.以疾病治疗为唯一核心，仅关注检验检查指标是否达标B.以患者健康为中心，提供个体化、连续性、医患协同的全流程管理，兼顾指标达标和生活质量改善C.以完成公共卫生随访任务为核心，尽量简化工作流程减少工作量D.所有患者采用统一的治疗方案和控制目标，无需考虑年龄、合并症、身体状态的个体差异第二部分多项选择题（每题2分，共20分。每道题有2个及以上正确答案，错选、多选、少选、不选均不得分）1.高血压的发病受遗传、环境、行为等多因素影响，以下属于可干预危险因素的有A.长期高盐饮食B.超重或肥胖（BMI≥24kg/㎡，男性腰围≥90cm、女性≥85cm）C.长期过量饮酒D.长期精神紧张、焦虑、高压状态E.年龄增长（≥65岁）2.以下关于高血压患者生活方式干预的表述，符合当前指南要求的有A.持续减少钠盐摄入，增加新鲜蔬菜、水果、豆类等富钾食物摄入B.控制体重，将BMI维持在18.5-23.9kg/㎡范围，男性腰围控制在90cm以下，女性85cm以下C.彻底戒烟，避免被动吸烟暴露，必要时提供尼古丁替代等戒烟干预支持D.不饮酒或限制饮酒，成年男性每日酒精摄入量不超过25g，女性不超过15g，孕妇禁止饮酒E.无论血压是否稳定，均需坚持每日高强度力量训练，增强体质3.2型糖尿病患者血糖显著升高时可出现典型的“三多一少”症状，具体包含A.多饮B.多食C.多尿D.无诱因的体重下降E.活动后多汗4.糖尿病治疗过程中需警惕严重低血糖事件，以下属于严重低血糖典型表现及判断依据的有A.心慌、出冷汗、手抖、强烈饥饿感B.意识模糊、行为怪异、定向力障碍C.发作时血糖<3.9mmol/L，供糖后症状快速缓解D.空腹血糖7.0mmol/L伴轻微乏力E.严重时出现昏迷、肢体抽搐5.慢阻肺早发现、早诊断是改善患者预后的关键，以下属于慢阻肺高危人群、需定期开展肺功能筛查的有A.长期吸烟人群（吸烟指数≥20包年，含已戒烟但吸烟史达标的人群）B.长期接触职业粉尘、化学烟雾、生物燃料烟雾人群C.儿童期有反复下呼吸道感染史、成年后存在慢性咳嗽咳痰症状人群D.年龄≥40岁，存在活动后气短逐年加重表现的人群E.无危险因素暴露、无呼吸道症状的30岁以下青年人群6.慢阻肺稳定期规范管理可减少急性加重频次、延缓肺功能下降，以下属于稳定期规范管理内容的有A.个体化戒烟指导及烟草依赖干预，避免有害气体暴露B.评估吸入装置使用正确性，督导患者规律使用长效吸入药物，提高用药依从性C.呼吸康复训练指导，包括腹式呼吸、缩唇呼吸、下肢耐力训练等D.无禁忌证时每年接种流感疫苗，每5年接种肺炎链球菌疫苗E.长期规律口服广谱抗生素，预防呼吸道感染7.以下关于三类慢性病患者随访管理的工作要求，表述正确的有A.随访内容需涵盖症状询问、体征测量、用药依从性评估、药物不良反应排查、生活方式指导、并发症早期识别等多个维度B.所有患者的控制目标均需严格按照指南推荐的通用标准执行，不得根据患者个体情况调整C.随访中发现患者出现严重药物不良反应时，需及时调整治疗方案，必要时转诊至上级医院D.需为管理对象建立连续的健康档案，完整记录历次随访信息，确保不同接诊医师均可掌握患者病情变化E.患者连续2次随访出现指标控制不达标、调整治疗方案无改善时，需及时转诊至上级医院专科评估8.高血压患者管理中，以下哪些人群需要适当放宽降压目标，避免过快、过度降压导致重要脏器灌注不足A.80岁以上的高龄衰弱老人，日常存在体位性头晕、黑蒙表现B.合并双侧颈动脉重度狭窄（狭窄率≥75%）的患者C.有反复体位性低血压、晕厥病史的患者D.年龄<40岁、无任何合并症的原发性高血压患者E.合并严重脑梗死病史、长期卧床、认知功能障碍的患者9.2型糖尿病患者长期管理中需定期筛查慢性并发症，做到早发现、早干预，以下属于常规筛查内容的有A.糖尿病肾病筛查：每年检测1次尿微量白蛋白/肌酐比值、血肌酐B.糖尿病视网膜病变筛查：无视力下降时每年开展1次散瞳眼底检查或免散瞳眼底照相C.糖尿病足筛查：每年开展1次足部专科检查，评估皮肤状态、足背动脉搏动、足部感觉功能D.糖尿病周围神经病变筛查：每年评估10g尼龙丝触觉、针刺觉、温度觉、振动觉等E.大血管病变筛查：定期评估血压、血脂，筛查心血管疾病风险，等出现胸痛症状再检查即可10.以下关于慢阻肺患者吸入用药的指导内容，表述正确的有A.使用吸入糖皮质激素联合长效支气管扩张剂制剂时，吸入药物后需立即用清水充分漱口，避免口腔念珠菌感染、声音嘶哑等不良反应B.吸入药物时需尽量将肺内气体呼出，含住吸嘴后深慢吸气，吸气末屏气5-10秒，保证药物充分沉积到小气道C.患者自觉气短症状缓解后可立即自行停用所有吸入药物，待症状再次出现时恢复用药即可D.短效β2受体激动剂（如沙丁胺醇气雾剂）属于急救缓解用药，仅在气短症状急性加重时按需使用，不推荐长期规律单药用于稳定期维持治疗E.每次随访时均需评估患者吸入装置操作是否规范，及时纠正错误动作，避免因操作不当导致药效下降第三部分判断题（每题1分，共20分。请判断题目表述是否正确，正确的打“√”，错误的打“×”）1.部分高血压患者无明显头晕、头痛等不适症状，因此只要没有主观不适就无需服用降压药物，等出现症状再治疗即可。2.家庭血压测量的规范流程为：测量前30分钟避免吸烟、饮咖啡、剧烈运动，安静休息5分钟，每日早晚各测量2-3次，每次间隔1分钟，取平均值记录。3.2型糖尿病患者只要通过药物将血糖控制在达标范围，就无需控制饮食，可随意摄入高糖、高脂食物。4.糖尿病患者的血糖控制越严格越好，即使反复出现低血糖也不影响健康。5.慢阻肺等同于“老慢支”，只有出现咳嗽、咳痰加重时才需要用药，稳定期无需任何干预。6.长期规律吸入长效支气管扩张剂治疗慢阻肺会导致药物成瘾，因此尽量减少用药频次，能不用就不用。7.高血压、2型糖尿病、慢阻肺均属于慢性终身性疾病，目前尚无法彻底治愈，但通过规范的连续性健康管理，可以有效控制病情进展、减少并发症、提高生活质量、延长预期寿命。8.测量上臂血压时，需根据患者上臂围选择合适尺寸的袖带，袖带下缘应在肘窝上方2.5cm（约两横指）位置，袖带松紧以能插入1-2指为宜。9.糖尿病患者运动过程中如果出现心慌、出汗、手抖、强烈饥饿感等疑似低血糖症状，应立即停止运动，进食15g可快速吸收的碳水化合物（如半杯无糖果汁、3块方糖），休息15分钟后复测血糖，若血糖仍低于正常则继续补充。10.慢阻肺患者开展缩唇呼吸训练的正确方法为：经鼻缓慢吸气，呼气时将口唇缩成吹口哨状，缓慢将肺内气体呼出，吸气与呼气的时间比为1:2-1:3。11.高血压患者服用降压药物后，若血压降至130/80mmHg左右，即可自行停用降压药物，避免血压降得过低。12.糖化血红蛋白可反映糖尿病患者近2-3个月的平均血糖水平，检测时不受单次进食、运动、临时用药的影响，是评估长期血糖控制状况的金标准。13.慢阻肺患者如果出现静息状态下严重呼吸困难、口唇发绀、下肢凹陷性水肿、嗜睡或意识模糊，提示病情危重，需立即转诊。14.所有高血压患者均需将舒张压严格控制在60mmHg以下，血压越低对靶器官的保护效果越好。15.2型糖尿病合并高血压的患者属于心血管疾病高危人群，在耐受良好的前提下，建议将血压控制在130/80mmHg以下，减少心肾并发症风险。16.吸烟仅会损伤呼吸道，增加慢阻肺、肺癌的发病风险，对血压、血糖无明确影响，因此高血压、糖尿病患者无需严格戒烟。17.慢阻肺合并慢性低氧血症、呼吸衰竭的患者，坚持规范长期家庭氧疗可改善缺氧状态，提高生存率，降低住院率。18.高血压患者随访时仅需要测量血压数值，无需询问用药依从性、生活方式执行情况、有无新发不适症状。19.糖尿病患者合并周围神经病变时足部感觉减退，日常足部护理需注意用温水洗脚（水温不超过37℃），避免赤脚行走，选择宽松、柔软、合脚的鞋袜，每日检查足部皮肤有无破损、水疱。20.对三类慢性病患者开展健康宣教时，需结合患者的文化程度、认知能力、生活习惯采用通俗易懂的沟通方式，强调患者自我管理的重要性，提高患者的疾病管理参与度。第四部分案例分析题（共30分。请结合案例信息和慢性病管理规范要求，简要回答问题）案例1（10分）：患者男性，68岁，退休工人，有22年吸烟史，每日吸烟15支左右，日常饮食口味偏咸，烹饪时习惯添加酱油、酱类调味，每日钠盐摄入约10g，日常很少参与体育锻炼。3年前体检时发现血压升高，最高测量值168/98mmHg，偶尔在劳累后出现轻微头晕，未规律服用降压药，仅在头晕明显时临时服用短效硝苯地平片，症状缓解后即停药。本次到社区卫生服务中心参加老年人健康体检，安静状态下测量诊室血压162/94mmHg，身高170cm，体重78kg，BMI为27.0kg/㎡，腰围92cm，无剧烈头痛、呕吐，无肢体活动障碍、言语不清，心肺腹查体未见明显异常。问题：（1）请根据现有信息判断该患者的高血压诊断分级及危险分层（3分）（2）请为该患者制定个体化的降压治疗方案，包含药物选择、降压目标设定（4分）（3）请结合患者的生活习惯，列出至少3项针对性的生活方式干预要点（3分）案例2（10分）：患者女性，55岁，办公室职员，确诊2型糖尿病5年，平时口服二甲双胍0.5g、每日3次，因工作繁忙经常忘记服药，每周仅监测1-2次随机血糖。本次社区季度随访测量空腹血糖8.9mmol/L，餐后2小时血糖12.3mmol/L，近期检测糖化血红蛋白为7.8%；身高158cm，体重68kg，BMI为27.2kg/㎡。近1个月无明显多饮、多尿症状，无恶心、呕吐、腹痛，无呼气烂苹果味；双足查体见皮肤完整，足背动脉搏动对称可触及，无皮肤麻木、感觉减退表现。问题：（1）请评估该患者目前的血糖控制情况，判断是否需要紧急转诊（3分）（2）请为该患者制定随访管理及治疗调整方案（4分）（3）请列出至少3项针对该患者的糖尿病自我管理指导要点（3分）案例3（10分）：患者男性，72岁，退休矿工，有42年吸烟史，每日吸烟20支左右，慢性咳嗽、咳白色黏痰病史11年，活动后气短4年，每年冬春季或感冒后咳嗽、气短症状会明显加重，之前未规律到医院就诊，仅自行服用止咳化痰药物缓解症状。1周前受凉后咳嗽、气短症状加重，咳少量黄痰，无发热、无咯血，到社区卫生服务中心就诊。完善肺功能检查提示：吸入短效支气管扩张剂后FEV1/FVC为62%，FEV1占预计值百分比为58%；mMRC呼吸困难评分为2级（平地步行约100米即出现气短，需要停下休息），慢阻肺评估测试（CAT）评分为12分；胸部CT提示慢性支气管炎、肺气肿改变，无肺部占位性病变；查体口唇无发绀，双肺呼吸音减低，可闻及散在干啰音，双下肢无水肿。问题：（1）请判断该患者是否可以确诊慢阻肺，对应的肺功能严重程度分级及综合评估分组是什么（3分）（2）请为该患者制定慢阻肺稳定期规范管理方案（4分）（3）请告知患者出现哪些表现时提示慢阻肺急性加重，需及时就诊（列出至少3项，3分）参考答案一、单项选择题1.B2.B3.A4.A5.C6.B7.C8.C9.B10.D11.B12.B13.B14.C15.C16.C17.A18.B19.B20.B21.A22.C23.B24.B25.B26.C27.B28.B29.B30.B二、多项选择题1.ABCD2.ABCD3.ABCD4.ABCE5.ABCD6.ABCD7.ACDE8.ABCE9.ABCD10.ABDE三、判断题1.×2.√3.×4.×5.×6.×7.√8.√9.√10.√11.×12.√13.√14.×15.√16.×17.√18.×19.√20.√四、案例分析题案例1参考答案：（1）诊断及分层：根据患者非同日多次血压升高的病史及本次测量结果，可诊断为原发性高血压2级（收缩压160-179mmHg和/或舒张压90-99mmHg）（1分）；结合患者年龄68岁、长期吸烟史、肥胖、中心性肥胖等多个心血管危险因素，无明确靶器官损害或临床合并症证据，危险分层为高危层（2分）。（2）治疗方案：①药物选择：优先选择长效、平稳的一线降压药物单药起始治疗，避免使用短效硝苯地平普通片以减少血压波动，可选择长效二氢吡啶类CCB（如苯磺酸氨氯地平5mg每日1次口服）或ACEI/ARB类制剂（如缬沙坦80mg每日1次口服），选择其中一种即可，告知患者规律服药，不要自行停药（2分）；②降压目标：考虑患者年龄68岁，无严重衰弱、颈动脉狭窄等情况，初始降压目标为<140/90mmHg，服药后密切监测血压变化，若患者无头晕、乏力等灌注不足表现，可进一步将血压降至<130/80mmHg，注意舒张压不宜低于60mmHg，避免冠脉灌注不足（2分）。（3）生活方式干预要点：①减盐干预：指导患者逐步将每日钠盐摄入量降至5g以下，减少酱菜、腌制品、加工肉制品、酱油、味精等高钠调味品摄入，增加新鲜蔬菜、水果、低脂奶制品等富钾食物摄入；②戒烟干预：向患者讲解吸烟对血压、血管及肺功能的损害，制定个体化戒烟计划，必要时提供尼古丁替代治疗支持，同时避免二手烟暴露；③体重管理：通过饮食控制结合规律运动，在6-12个月内将BMI降至24kg/㎡以下，腰围控制在90cm以下；④运动干预：血压控制稳定后，每周开展至少150分钟中等强度有氧运动，如快走、太极拳、八段锦，避免清晨空腹、血压过高时开展剧烈运动；⑤限制饮酒：建议患者不饮酒，若饮酒需严格控制酒精摄入量。（答出任意3项即可得3分）案例2参考答案：（1）血糖控制评估：该患者目前空腹血糖8.9mmol/L、餐后2小时血糖12.3mmol/L，糖化血红蛋白7.8%，均高于普通成年2型糖尿病患者的控制目标（空腹4.4-7.0mmol/L，非空腹<10.0mmol/L，糖化血红蛋白<7.0%），提示血糖控制不达标（2分）；患者目前无糖尿病酮症酸中毒、高渗高血糖状态等急性并发症表现，暂不需要紧急转诊，可在社区卫生服务中心调整治疗方案后随访观察（1分）。（2）管理及治疗调整方案：①用药调整：首先对患者开展用药依从性教育，强调规律服药的重要性，因患者目前二甲双胍剂量为每日1.5g，无明确胃肠道不良反应，可将二甲双胍调整为0.85g每日2次（每日总剂量1.7g），观察血糖变化，若2周后随访血糖仍不达标，可加用DPP-4抑制剂或SGLT-2抑制剂联合降糖治疗（2分）；②随访安排：告知患者调整方案后2周复诊，复查空腹及餐后2小时血糖，评估有无药物不良反应，若连续2次随访血糖仍未达标，及时转诊至上级医院内分泌科调整方案；待患者血糖控制达标后，每3个月开展1次常规随访，每年系统筛查糖尿病慢性并发