电子病历规范试题及答案2025年版

电子病历规范试题及答案2025年版一、单项选择题（共20题，每题1分，共20分）1.根据《电子病历应用管理规范（2025年版）》，下列关于电子病历核心要素的说法错误的是（）A.由医疗机构注册医务人员在诊疗活动中生成B.可实现存储、管理、传输和重现的数字化医疗记录C.人工智能自动生成的诊疗内容无需标注即可纳入电子病历D.包含门（急）诊病历、住院病历、医技检查报告等全流程诊疗资料2.根据2025版电子病历应用管理规范，电子病历管理的第一责任人是（）A.医疗机构病案管理部门负责人B.医疗机构主要负责人C.医疗机构信息管理部门负责人D.临床科室主任3.下列关于电子签名的要求，符合2025版规范的是（）A.使用医疗机构自行发放的内部账号签名即可视为有效电子签名B.电子签名需采用国家密码管理部门认可的国密算法C.电子签名仅需标识操作人姓名，无需关联身份数字证书D.已签名的电子病历内容可由本人直接修改且无需留存痕迹4.门（急）诊电子病历的保存期限自患者最后一次就诊之日起不少于（）A.10年B.15年C.20年D.30年5.住院患者入院记录需在患者入院后多长时间内完成（）A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时6.首次病程记录需在患者入院后多长时间内完成（）A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时7.手术记录需在术后多长时间内完成（）A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时8.下列关于电子病历修改的说法，正确的是（）A.已归档的电子病历一律不得修改B.修改电子病历时可覆盖原内容，仅保留最终版本C.实习医师可修改带教医师已签名的病历内容D.修改已归档病历需经科室主任审批并留存修改原因、时间、人员信息9.2025版规范要求二级以上医院电子病历系统的异地灾备恢复点目标（RPO）不得超过（）A.2小时B.4小时C.8小时D.24小时10.患者死亡后，死亡记录需在多长时间内完成（）A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时11.下列哪项不属于电子病历实时质控的内容（）A.病历书写时限预警B.病历内容完整性校验C.终末病案质量评级D.医嘱开具权限校验12.关于人工智能辅助生成电子病历的要求，下列说法错误的是（）A.需明确标注AI生成的内容范围B.需经医务人员审核确认后方可生效C.AI生成的病历内容无需纳入质控范围D.医务人员对病历内容的真实性承担最终责任13.住院电子病历需在患者出院（死亡）后多长时间内完成归档（）A.3个工作日B.5个工作日C.7个工作日D.10个工作日14.下列人员中，可独立签署电子医嘱的是（）A.实习医师B.试用期医师C.经注册的执业医师D.未在本院备案的进修医师15.电子病历系统的访问日志留存期限不得少于（）A.6个月B.1年C.3年D.5年16.患者申请复制电子病历的，医疗机构不得提供以下哪种形式的复制件（）A.加盖电子病历专用章的PDF电子文档B.打印后加盖病案专用章的纸质病历C.未加密的原始系统数据文件D.带有电子签名验证标识的电子副本17.下列关于电子病历封存的说法，不符合2025版规范的是（）A.可采用电子封存方式，生成唯一校验值固定数据B.封存后的电子病历任何情况下均不得解封C.医患双方共同在场时可进行电子封存D.封存记录需由双方签字确认后留存18.主治医师首次查房记录需在患者入院后多长时间内完成（）A.24小时B.48小时C.72小时D.96小时19.急诊电子病历的就诊时间需精确到（）A.日B.小时C.分钟D.秒20.根据2025版规范，电子病历应用水平达到几级及以上的医院，需实现全流程病历无纸化（）A.三级B.四级C.五级D.六级二、多项选择题（共10题，每题2分，共20分。多选、少选、错选均不得分）1.根据《电子病历应用管理规范（2025年版）》，下列属于电子病历范畴的有（）A.门（急）诊诊疗记录B.医学影像与病理检查报告C.麻醉、手术及护理记录D.经接诊医师审核确认的患者院外诊疗资料E.医院医疗收费明细账单2.电子病历的电子签名应当满足以下哪些要求（）A.符合《中华人民共和国电子签名法》的相关规定B.采用国家密码管理部门认可的数字证书与加密算法C.签名操作人身份唯一，可追溯至具体医务人员D.签名后的病历内容可通过技术手段验证完整性E.实习医师的电子签名经本人确认即可生效3.2025版规范要求建立的三级电子病历质控体系包括（）A.实时质控B.环节质控C.终末质控D.第三方质控E.行政质控4.电子病历系统的数据安全保护要求包括（）A.对患者敏感医疗信息采用加密存储B.建立数据备份与异地灾备机制C.严格控制数据导出权限，导出操作需全程留痕D.访问日志留存期限不少于3年E.发生数据安全事件后24小时内报属地卫生健康行政部门5.下列病历内容中，需由主治医师及以上职称人员审核并电子签名的有（）A.入院记录B.首次病程记录C.手术记录D.死亡记录E.出院记录6.关于门（急）诊电子病历的书写要求，下列正确的有（）A.急诊病历需在接诊时即刻完成，就诊时间精确到分钟B.门诊初诊病历需包含主诉、现病史、体格检查、诊断、处理意见等核心内容C.门诊复诊病历可重点记录病情变化、治疗反应及调整方案D.急诊留观患者的病程记录至少每12小时记录1次E.门（急）诊电子处方需经医师电子签名后方可生效7.2025版规范对人工智能辅助电子病历的管理要求包括（）A.人工智能生成的病历内容需添加明确的生成主体标识B.人工智能生成的诊疗内容需经医务人员审核修改后方可纳入正式病历C.人工智能辅助质控结果可直接作为病案质量评级的最终依据D.禁止医务人员直接使用未经审核的人工智能生成的全部病历内容E.用于训练人工智能模型的病历数据需进行脱敏处理并经伦理审查8.关于电子病历封存的管理要求，下列符合规范的有（）A.医患双方可选择电子封存或纸质打印封存两种方式B.电子封存需生成唯一哈希校验值，确保封存后数据未被篡改C.封存后的电子病历任何机构和个人均不得修改D.患者死亡后，其近亲属可持有效证明申请封存电子病历E.封存的电子病历需由病案管理部门单独存储、专人管理9.下列关于电子病历查阅权限的说法，正确的有（）A.临床医务人员仅可查阅本人负责诊疗的患者的电子病历B.医疗机构行政管理人员可直接查阅全院患者的电子病历C.科研使用的电子病历数据需进行脱敏处理并经伦理委员会审查D.患者本人持有效身份证件可查阅、复制本人的电子病历E.司法机关持法定证明文件可查阅相关患者的电子病历10.下列住院病历文件中，需在患者入院24小时内完成的有（）A.入院记录B.首次病程记录C.主治医师首次查房记录D.入院24小时内死亡患者的死亡记录E.入院24小时内出院患者的出院记录三、判断题（共10题，每题1分，共10分。正确打“√”，错误打“×”）1.电子病历系统的用户账号可由同一科室的医务人员共用，提高工作效率。（）2.实习医务人员书写的电子病历，经带教医师审核并电子签名后方可生效。（）3.2025版规范要求电子病历的备份数据保存期限与纸质病历保存期限一致。（）4.患者出院后，临床医师可根据诊疗需要自行修改已归档的电子病历。（）5.经医务人员审核并签名的人工智能生成病历内容，与人工书写的病历具有同等法律效力。（）6.住院电子病历的保存期限自患者出院之日起不少于20年。（）7.电子医嘱的执行时间以护士核对并确认执行的时间为准。（）8.医疗机构跨机构共享电子病历数据时，需对传输的数据进行加密处理。（）9.终末质控不合格的电子病历，可直接归档，后续再整改。（）10.医疗机构向患者提供的电子病历复制件，加盖电子病历专用章后与纸质病历原件具有同等效力。（）四、案例分析题（共2题，每题25分，共50分）1.案例背景：某三级综合医院2024年电子病历应用水平评级为五级，实现了全院病历无纸化。2025年4月，患者李某因冠心病在该院心内科住院，行冠状动脉支架植入术，术后第5天出院。出院后1周，李某因对支架植入数量有异议，到该院病案科申请复制并封存全部住院电子病历，同时要求查看手术记录的所有修改痕迹。病案科工作人员以“电子病历已归档不能修改，无需封存”为由拒绝封存申请，仅同意打印纸质病历并加盖公章，同时告知李某“修改痕迹属于医院内部质控资料，不得对外提供”。李某不服，向属地卫生健康行政部门投诉。请根据《电子病历应用管理规范（2025年版）》回答以下问题：（1）该院病案科工作人员的答复存在哪些违规之处？请逐条说明依据。（15分）（2）针对李某的申请，该院的规范处理流程是什么？（10分）2.案例背景：某县人民医院（二级甲等）为提升病历书写效率，2025年2月采购上线了一款人工智能病历自动生成系统，该系统可根据患者主诉、检查检验结果自动生成全套住院病历内容。该院出台规定：“医师可直接使用AI生成的病历签名，无需逐一核对，每月各科室AI生成病历占比需达到80%以上，达标科室给予绩效奖励”。此外，该院为节约信息化建设成本，将电子病历系统部署在某公有云平台上，未与云服务商签订专门的数据安全协议，云服务商运维人员可直接登录系统访问所有患者病历数据，且未设置运维操作审计机制。请根据《电子病历应用管理规范（2025年版）》及相关规定回答以下问题：（1）该院在人工智能辅助病历使用与管理中存在哪些违规行为？应如何整改？（15分）（2）该院在电子病历数据安全管理中存在哪些问题？请说明正确要求。（10分）参考答案一、单项选择题答案1.C2.B3.B4.B5.D6.B7.C8.D9.B10.B11.C12.C13.C14.C15.C16.C17.B18.B19.C20.C解析：2025版规范明确人工智能生成的诊疗内容必须标注生成主体，经医务人员审核后方可纳入电子病历，故第1题选C；电子病历系统访问日志留存期限由原6个月调整为3年，强化溯源管理，故第15题选C。二、多项选择题答案1.ABCD2.ABCD3.ABC4.ABCDE5.ABCDE6.ABCE7.ABDE8.ABCDE9.ACDE10.ABDE解析：收费明细属于财务核算范畴，不属于电子病历，故第1题排除E；急诊留观患者病危者随时记录、至少每日1次，病重者至少每2日1次，病情稳定者至少每3日1次，故第6题排除D；人工智能辅助质控结果需经人工复核后方可作为评级依据，故第7题排除C。三、判断题答案1.×2.√3.√4.×5.√6.×7.√8.√9.×10.√解析：电子病历实行一人一号、实名登录，账号不得共用，故第1题错误；住院电子病历保存期限自最后一次出院之日起不少于30年，故第6题错误；终末质控不合格病历需退回整改合格后方可归档，故第9题错误。四、案例分析题参考答案第1题答案（1）违规之处及依据（15分，每点5分）①拒绝封存申请违规。依据：2025版规范明确，患者或其近亲属对诊疗活动有异议的，有权申请封存电子病历，无论病历是否归档，医疗机构不得拒绝。电子归档不影响封存效力，封存的核心目的是固定病历数据，防止未经授权的修改，保障医患双方合法权益。②仅提供纸质打印版病历违规。依据：2025版规范规定，患者申请复制电子病历的，医疗机构可根据患者需求提供加盖电子病历专用章的电子副本（如带电子签名验证的PDF文件），或打印后的纸质复制件，不得拒绝提供电子形式的复制件；五级电子病历医院需优先提供电子复制件。③拒绝提供修改痕迹违规。依据：2025版规范要求，电子病历的所有修改操作需留存修改人、修改时间、修改内容的完整痕迹，患者申请查阅电子病历时，有权要求查看相关修改记录，医疗机构不得拒绝（涉及其他患者隐私、医院内部无关质控批注的内容可进行脱敏处理）。（2）规范处理流程（10分，每点2分）①身份核验：核验李某的有效身份证件，确认其为患者本人；若为委托办理，需同时核验受托人身份证件及患者签署的授权委托书。②复制服务：根据李某的需求提供两种形式的复制件：一是加盖电子病历专用章、含电子签名验证信息的PDF电子副本；二是打印后加盖病案专用章的纸质病历，复制费用按当地物价部门规定收取。③封存操作：受理封存申请后，由病案管理部门工作人员、医患关系办公室工作人员、李某三方共同在场，操作电子病历系统进行电子封存，生成唯一的哈希校验值并打印封存记录，由三方签字确认；封存后的电子病历由病案部门单独存储，未经三方共同同意或司法机关要求不得解封。④修改痕迹提供：在不违反隐私保护规定的前提下，向李某提供手术记录的修改日志，包括修改人身份、修改时间、修改前后的内容对比，可通过系统展示或打印方式提供。⑤投诉告知：若李某对处理结果仍有异议，告知其向属地卫生健康行政部门或医疗纠纷调解组织申请处理的合法渠道。第2题答案（1）人工智能辅助病历管理的违规行为及整改措施（15分）违规行为（9分，每点3分）：①规定医师可直接使用AI生成的病历签名、无需逐一核对违规。依据：2025版规范明确，人工智能仅为病历书写辅助工具，生成的内容为初稿，必须经医务人员逐项审核、修改并确认内容真实准确后方可签署电子名，医务人员对病历内容的真实性、完整性承担最终责任。②将AI生成病历占比作为绩效奖励指标违规。依据：该规定会诱导医务人员过度依赖AI生成病历，忽视病历的真实性与个性化，违反病历书写的客观、真实、准确原则，医疗机构不得将AI生成比例作为考核奖励的核心指标。③未落实AI生成内容的标识要求违规。依据：2025版规范要求，人工智能生成的病历内容必须添加明确的“人工智能辅助生成”标识，便于溯源与质控，该院未设置标识功能，无法区分人工与AI生成内容。整改措施（6分，每点2分，答出3点即可）：①修订管理制度：立即取消AI生成病历占比的考核奖励要求，明确AI辅助病历的使用流程：AI生成初稿→医师审核修改→确认内容真