姑息治疗与安宁疗护基本用药指南(2025版)

姑息治疗与安宁疗护基本用药指南(2025版)本规范适用于各级各类医疗机构、社区卫生服务机构、居家安宁疗护服务团队为生存期预计≤6个月的晚期疾病患者（含晚期恶性肿瘤、终末期慢性阻塞性肺疾病、终末期心力衰竭、终末期慢性肾脏病、终末期肝病、晚期神经退行性疾病、重度痴呆等疾病终末期群体）提供姑息治疗与安宁疗护服务时的用药决策，所有推荐内容基于WHO2023版姑息治疗基本药物目录、欧洲姑息治疗学会（EAPC）2024版临床实践指南、美国国家综合癌症网络（NCCN）2025版姑息治疗临床指引，结合我国临床用药可及性、人群药物代谢特点制定，核心目标为最大程度缓解患者躯体与心理痛苦，维护患者生命末期尊严，平衡用药获益与风险，避免无意义的过度医疗与可预防的治疗不足。一、姑息治疗与安宁疗护基本用药原则1.症状导向与获益优先原则。所有用药决策必须以缓解患者当前可感知的痛苦症状为核心，仅保留可直接改善舒适度、减轻痛苦的药物；对于需长期使用才能显现病因治疗获益、无法在短时间内改善症状的药物（如心脑血管疾病二级预防用他汀类药物、抗血小板药物、抗凝药物，无明确感染指征的预防性抗生素，无饥饿感患者的静脉营养制剂、免疫调节药物等），在患者进入终末期阶段后应逐步停用，减少患者服药负担与不必要的药物不良反应风险。针对病因的治疗仅在可明确减轻患者痛苦、且创伤与不良反应可耐受时考虑使用，禁止以“延长生存期”为唯一目标实施会增加患者痛苦的药物治疗。2.个体化剂量滴定原则。所有药物使用需结合患者年龄、肝肾功能、基础疾病、既往用药史个体化调整剂量，尤其是镇痛、镇静类药物，需从低剂量起始，根据患者症状缓解程度与不良反应耐受情况逐步滴定至最优剂量，避免照搬普通疾病治疗的常规剂量。对于老年患者（≥75岁）、肝肾功能中重度异常患者、认知障碍患者，药物起始剂量较成年常规剂量降低30%-50%，滴定速度减缓50%，密切观察患者用药后的反应。3.无创给药优先原则。给药途径选择以最小创伤为核心，优先选择口服、透皮贴剂、舌下含服、直肠给药等无创途径，避免不必要的肌内注射、静脉穿刺给药；对于无法经口吞咽的患者，优先选择皮下注射给药（皮下注射操作简便、创伤小、药物吸收稳定，经短期培训的居家照护者即可操作），减少静脉留置针、中心静脉置管等有创通路给患者带来的活动限制与感染风险。4.不良反应前置预防原则。对已知的、高发生率的药物不良反应，需在启动用药时同步给予预防措施，而非等待不良反应出现后再干预。如使用阿片类镇痛药物时需常规给予缓泻剂预防便秘，使用非甾体类抗炎药时需评估消化道、心血管风险，使用抗胆碱能药物时需提前告知口干、视物模糊等常见反应，降低不良反应给患者带来的额外痛苦。5.多模式协同原则。针对单一症状，优先选择不同作用机制的药物小剂量联合使用，通过协同效应提高症状控制率，减少单药大剂量使用导致的不良反应；同时将药物干预与非药物干预（如舒适体位、心理疏导、物理降温、口腔护理等）结合，减少药物总用量，提高患者舒适度。6.伦理合规原则。所有用药需充分尊重患者本人的自主意愿（患者具备医疗决策能力时）或法定代理人的知情同意，明确告知用药目的、预期获益、可能的不良反应与风险；严格遵循双重效应伦理准则，即当患者存在难以忍受的重度痛苦（如重度癌痛、濒死期呼吸困难、躁动谵妄）时，为缓解痛苦规范使用镇痛、镇静类药物，即使可能存在轻微缩短生存期的潜在风险，只要用药目的为减轻痛苦、剂量为控制症状所需的最小有效剂量，即符合医学伦理要求，不属于刻意加速死亡的行为。二、常见症状的规范化用药方案基于全球姑息治疗人群的症状流行病学数据，终末期患者常见症状发生率从高到低依次为疼痛、乏力、呼吸困难、便秘、食欲减退、谵妄、口干、恶心呕吐、焦虑抑郁、瘙痒、失眠、发热等，各症状用药需根据发病机制精准选择，避免盲目经验性用药。1.疼痛。终末期患者疼痛总体发生率为60%-85%，其中晚期恶性肿瘤患者重度疼痛发生率达30%-40%，终末期非肿瘤慢病患者疼痛发生率为40%-65%，是影响患者终末期生存质量的首要症状。疼痛评估采用数字评分法（NRS，0分为无痛，10分为能想象的最剧烈疼痛），结合患者的疼痛性质（伤害感受性疼痛、神经病理性疼痛、骨转移性疼痛）选择药物。（1）轻度疼痛（NRS1-3分）：首选非阿片类镇痛药，优先选择对乙酰氨基酚，成人常规剂量为0.5g口服/直肠给药每6小时1次，每日总剂量不超过2g，连续使用超过2周时每日总剂量不超过1.5g，避免大剂量使用导致肝损伤；肝功能Child-PughB级及以上患者剂量减半，严重肝功能衰竭患者禁用。存在骨转移性疼痛、软组织炎症性疼痛的患者，可选择选择性COX-2抑制剂塞来昔布，常规剂量为200mg口服每日1-2次，合并活动性消化道溃疡、严重肾功能不全（eGFR<30ml/min/1.73m²）、近6个月有心肌梗死/脑梗死病史的患者慎用或禁用，用药期间若出现消化道出血、肾功能进行性下降需立即停药。不推荐长期大剂量使用非选择性非甾体类抗炎药（如布洛芬、双氯芬酸），此类药物消化道出血、肾损伤、血小板功能抑制的不良反应发生率显著高于选择性COX-2抑制剂，不适用于终末期患者长期使用。（2）中度疼痛（NRS4-6分）：优先选择低剂量强阿片类药物滴定，不推荐常规使用可待因等弱阿片类药物（此类药物存在天花板效应，且需经CYP2D6酶代谢，我国人群中约30%存在CYP2D6酶活性不足，使用后镇痛效果差、不良反应发生率高）。未使用过阿片类药物的患者，起始给予即释吗啡片2.5-5mg口服每4小时1次，用药后1小时评估疼痛缓解情况，若NRS评分下降不足30%，下次给药剂量增加50%；若NRS评分下降30%-50%，维持原剂量；若NRS评分降至3分以下，维持原剂量按需给药。若患者存在阿片类药物不耐受情况，可选择曲马多，起始剂量50mg口服每6小时1次，每日总剂量不超过400mg，eGFR<30ml/min/1.73m²的患者剂量减半，禁止与单胺氧化酶抑制剂联用，避免诱发5-羟色胺综合征。（3）重度疼痛（NRS7-10分）：首选强阿片类药物规范滴定。未使用过阿片类药物的患者，起始给予即释吗啡片5mg口服每4小时1次，针对爆发痛（即按时给药过程中出现的突发剧烈疼痛），给予单次按时给药剂量的10%-15%作为解救剂量，给药后1小时复评，直至患者24小时内NRS评分稳定≤3分、爆发痛发作次数少于3次，将24小时总阿片剂量转换为缓释剂型维持给药。常用阿片类药物的等效剂量转换关系为：口服吗啡10mg=口服羟考酮5mg，24小时口服吗啡总剂量30mg对应芬太尼透皮贴12μg/h（临床常用规格），剂量转换时需根据患者的个体反应适当下调20%-25%，避免剂量转换过程中出现过量。特殊人群的阿片类药物选择需注意：eGFR<30ml/min/1.73m²的肾功能不全患者，优先选择芬太尼透皮贴（其代谢产物无活性，不易在体内蓄积），避免使用吗啡（吗啡的活性代谢产物吗啡-6-葡萄糖醛酸苷经肾脏排泄，肾功能不全时蓄积可导致严重呼吸抑制、过度镇静），使用羟考酮时需将剂量下调30%-50%；75岁以上老年患者阿片类药物起始剂量为常规成人剂量的50%，滴定速度放缓，密切观察过度镇静、呼吸抑制等不良反应；无法经口吞咽的患者，优先选择芬太尼透皮贴或阿片类药物直肠给药（直肠给药生物利用度与口服相当，剂量与口服剂量一致），避免常规静脉推注阿片类药物（血药浓度波动大，易诱发呼吸抑制、恶心呕吐）。（4）疼痛辅助用药：针对神经病理性疼痛（如肿瘤侵犯神经、带状疱疹后神经痛、糖尿病周围神经病变导致的疼痛），需在阿片类药物基础上加用辅助镇痛药物，首选加巴喷丁（起始100mg口服每晚1次，逐步滴定至300mg口服每日3次，每日最大剂量不超过1800mg，肾功能不全患者按eGFR水平调整剂量）或普瑞巴林（起始75mg口服每日2次，每日最大剂量不超过300mg，肾功能不全患者减量）；合并抑郁情绪的神经病理性疼痛患者，可加用小剂量阿米替林（起始12.5mg口服每晚1次，根据耐受情况逐步加量至25-50mg/晚），注意观察口干、便秘、体位性低血压、尿潴留等不良反应，老年前列腺增生、闭角型青光眼患者慎用。针对骨转移性疼痛，除阿片类与非甾体类药物外，可短期给予地塞米松4-8mg/天口服/静脉滴注，减轻骨膜水肿与炎症反应，用药时间不超过2周；预期生存期≥3个月的患者可每4周给予唑来膦酸4mg静脉滴注1次，减少骨相关事件发生，用药前需评估肾功能，注意下颌骨坏死、一过性发热等不良反应；预期生存期<1个月的患者不推荐使用双膦酸盐（此类药物起效需2-4周，终末期患者使用无明确获益）。（5）阿片类药物的不良反应管理：便秘是阿片类药物唯一不会产生耐受的不良反应，发生率接近100%，因此在启动阿片类药物治疗的首日即需常规给予缓泻剂预防，首选聚乙二醇4000散10g口服每日2次，必要时联合多库酯钠100mg口服每日2次软化粪便，禁止等待患者出现便秘后再干预；恶心呕吐多发生于用药初始3-5天，可耐受，启动用药前3天可给予甲氧氯普胺10mg口服每日3次预防恶心，3天后无恶心症状即可停药；过度镇静多出现于剂量滴定阶段，若患者出现嗜睡、呼之能应，需将阿片类剂量下调25%，密切观察意识与呼吸变化，避免诱发呼吸抑制，禁止常规使用中枢兴奋剂（如哌甲酯）干预；瘙痒多出现于用药初期，轻症患者予无香型润肤剂外涂即可，症状明显者予氯雷他定10mg口服每日1次，一般用药1周后可逐渐耐受；呼吸抑制是阿片类药物最严重的不良反应，规范滴定情况下发生率<0.5%，若患者出现呼吸频率<8次/分、意识模糊、呼之不应，需将纳洛酮0.4mg用生理盐水稀释至10ml，每次缓慢静脉推注0.5ml，直至患者呼吸频率恢复至12次/分以上，禁止快速大剂量推注纳洛酮，避免诱发严重戒断反应与疼痛爆发。需明确：规范使用阿片类药物治疗慢性疼痛时，心理成瘾（即表现为不择手段求药、追求用药后欣快感的成瘾行为）发生率<0.03%，长期用药后出现的躯体依赖（突然停药出现出汗、打哈欠、腹痛等戒断症状）是正常药理反应，通过逐步减量即可避免，不属于成瘾，临床工作中需打消医护人员与患者家属的“阿片恐惧”，避免因顾虑成瘾而导致镇痛不足。2.呼吸困难。终末期患者呼吸困难总体发生率为50%-70%，濒死期发生率高达90%，表现为呼吸费力、气促、濒死感，可由气道痉挛、肺水肿、气道受压、肺间质病变、呼吸肌疲劳等多种原因导致。需纠正临床误区：常规经鼻高流量吸氧仅对SpO2<90%的低氧血症患者有症状缓解作用，对无低氧血症的终末期呼吸困难患者无明确获益，反而会因鼻腔干燥、活动受限降低患者舒适度，不推荐常规使用。（1）一线用药：阿片类药物是终末期呼吸困难的首选治疗药物，通过降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感性、减轻焦虑情绪缓解呼吸困难的主观感受。未使用过阿片类药物的患者，起始给予即释吗啡片2.5mg口服每4小时1次，根据症状缓解情况调整剂量；已使用阿片类药物镇痛的患者，在原有阿片剂量基础上增加25%即可有效缓解呼吸困难，规范小剂量使用阿片类药物不会诱发严重呼吸抑制。（2）针对性用药：气道痉挛导致的呼吸困难（如终末期慢阻肺、哮喘），给予吸入用支气管扩张剂与糖皮质激素，如沙丁胺醇气雾剂2喷必要时吸入、异丙托溴铵气雾剂2喷每日4次、布地奈德气雾剂2喷每日2次，局部用药全身不良反应小，可有效缓解气道痉挛；肺水肿导致的呼吸困难（如终末期心力衰竭），可临时给予呋塞米20-40mg静脉推注1次，注意避免反复大剂量使用利尿剂导致脱水、口干、电解质紊乱，无明显下肢水肿、大量泡沫痰的患者不推荐常规利尿治疗；肿瘤压迫气道、放射性肺炎、肺间质纤维化导致的呼吸困难，短期给予地塞米松4-8mg/天口服/静脉滴注，减轻气道与肺间质水肿，用药3-5天评估症状，若无明确改善即停药，避免长期大剂量使用激素导致高血糖、感染、消化道出血等不良反应。（3）注意事项：苯二氮卓类药物不作为呼吸困难的一线用药，仅在阿片类药物单药控制不佳、患者合并严重焦虑濒死感时，临时加用小剂量劳拉西泮0.5mg口服/舌下含服必要时使用，或咪达唑仑2.5mg皮下注射必要时使用，禁止单独使用苯二氮卓类药物治疗呼吸困难，此类药物会增加嗜睡、谵妄风险；濒死期患者出现潮式呼吸、呼吸节律不规整时，禁止使用尼可刹米、洛贝林等呼吸兴奋剂，此类药物会增加机体氧耗、诱发烦躁，反而加重患者痛苦，无任何舒适获益。3.恶心呕吐。终末期患者恶心呕吐总体发生率为40%-70%，需根据呕吐的发病机制选择止吐药物，避免盲目大剂量使用5-羟色胺3受体拮抗剂（如昂丹司琼，此类药物便秘、头痛不良反应发生率高，更适用于化疗相关急性呕吐，不适用于终末期慢性呕吐的长期控制）。（1）化学感受器触发区受刺激导致的呕吐（如尿毒症、药物不良反应、高钙血症、代谢紊乱）：首选多巴胺受体阻断剂甲氧氯普胺，常规剂量10mg口服/皮下注射每日3次，餐前30分钟给药，每日总剂量不超过40mg，避免长期大剂量使用诱发锥体外系反应（如肌张力障碍、静坐不能）；甲氧氯普胺控制效果不佳时，可选择奥氮平2.5-5mg口服每晚1次，对多通路导致的呕吐均有较好控制效果，同时可改善食欲与睡眠，小剂量使用时不良反应轻微。（2）前庭功能紊乱/颅内压升高导致的呕吐（如脑转移、眩晕、耳石症）：前庭来源的呕吐首选异丙嗪25mg口服/肌内注射每6小时1次，或东莨菪碱贴剂1贴耳后贴敷每72小时更换1次，注意观察口干、视物模糊、尿潴留等抗胆碱能不良反应，老年前列腺增生患者慎用；颅内压升高导致的呕吐，首选地塞米松10-20mg/天静脉推注减轻脑水肿，必要时联合125ml甘露醇快速静脉滴注每6-8小时1次，预期生存期<1周的患者不推荐长期使用甘露醇（反复滴注可导致肾损伤、严重脱水，获益有限），用药3天症状无改善即停用。（3）恶性肠梗阻导致的呕吐：晚期胃肠道肿瘤、卵巢癌患者恶性肠梗阻发生率为20%-30%，不推荐常规留置胃管胃肠减压、手术治疗（急性绞窄性梗阻合并穿孔风险除外，此类有创操作会显著增加患者痛苦），用药首选奥曲肽0.1mg皮下注射每日3次，减少消化液分泌、减轻肠道扩张与水肿；完全性肠梗阻患者禁止使用促胃肠动力药物（如甲氧氯普胺、莫沙必利），避免增加肠道蠕动加重腹痛，可联合地塞米松4-8mg/天、氟哌啶醇0.5-1mg皮下注射必要时止吐；不全性肠梗阻患者可给予小剂量甲氧氯普胺促进肠道蠕动，同时配合奥曲肽减少消化液分泌。4.谵妄。终末期患者谵妄总体发生率为20%-50%，濒死期发生率高达80%，表现为急性起病的定向力障碍、烦躁不安、幻觉、胡言乱语、昼夜睡眠颠倒，多由可逆性诱因诱发（如尿潴留、便秘、感染、高钙血症、药物不良反应、疼痛控制不佳）。谵妄处理需首先排查并纠正可逆诱因，如存在尿潴留及时导尿、存在便秘及时通便、调整可能诱发谵妄的药物（如苯二氮卓类、大剂量糖皮质激素），不可直接予镇静药物掩盖症状。药物治疗首选氟哌啶醇，小剂量起始0.5-1mg口服/皮下注射每2小时1次必要时使用，直至患者安静合作，24小时总剂量不超过5mg，避免大剂量使用导致锥体外系反应、QT间期延长；氟哌啶醇控制效果不佳时，可选择奥氮平2.5-5mg口服/舌下含服每12小时1次，不良反应较氟哌啶醇更轻微，更适用于老年患者。需明确：苯二氮卓类药物不作为谵妄的常规一线用药，此类药物会加重意识障碍、延长谵妄持续时间，仅用于酒精/苯二氮卓类药物戒断导致的谵妄，或抗精神病药物控制不佳、患者存在严重自伤/伤人风险时，临时加用小剂量咪达唑仑2.5-5mg皮下注射镇静。濒死期患者出现咽喉部痰鸣音（即“死亡喉鸣”，因患者咳嗽反射减弱、气道分泌物积聚导致），禁止常规经口/经鼻吸痰（吸痰刺激会增加气道分泌物分泌、导致患者呛咳痛苦），可给予东莨菪碱0.3mg皮下注射每4小时1次，或格隆溴铵0.2mg皮下注射每4小时1次，减少气道分泌物即可有效缓解痰鸣症状。5.食欲减退与恶病质。终末期患者食欲减退发生率为70%-90%，是疾病进展导致的全身性代谢紊乱表现，强迫进食、常规静脉高营养支持无法逆转恶病质进程，反而会增加胃肠道负担，诱发水肿、胸水、腹水、恶心呕吐等不良反应，降低患者舒适度，因此不推荐常规予静脉营养支持，仅在患者有明确饥饿感、无法经口进食时少量给予口服营养补充即可，患者无进食意愿时禁止强迫喂饭喂水，避免诱发呛咳、误吸。药物治疗可短期给予地塞米松2-4mg/天口服，一般用药1-3天即可改善食欲、提升体力状态，连续使用不超过2周，避免长期使用导致的不良反应；预期生存期≥1个月的患者，可给予甲地孕酮160mg口服每日1次，改善食欲、增加体重，注意监测血栓风险，存在深静脉血栓病史、脑梗死病史的患者禁用，预期生存期<1个月的患者不推荐使用（药物起效需1-2周，终末期患者无明确获益）。不推荐常规使用消化酶、促胃肠动力药改善终末期恶病质相关食欲减退，此类药物疗效有限，且会增加药物不良反应。6.便秘。终末期患者便秘总体发生率为80%-90%，与活动减少、进食量少、胃肠蠕动减慢、使用阿片类/抗胆碱能/利尿剂等药物相关，需坚持预防为主的原则，对所有卧床、使用阿片类药物、进食量不足正常1/3的患者，常规给予缓泻剂预防，每3天评估1次排便情况，避免因粪便嵌塞诱发腹痛、谵妄、尿潴留。药物治疗首选渗透性缓泻剂聚乙二醇4000散10-20g/天分2次口服，不被肠道吸收，不会导致电解质紊乱，长期使用安全性高，避免长期常规使用番泻叶、大黄等刺激性缓泻剂（此类药物长期使用会导致结肠黑变病、肠神经损伤，加重肠麻痹，仅可临时用于粪便嵌塞的导通）；渗透性缓泻剂效果不佳时，可联合利那洛肽290μg口服每日1次，或鲁比前列酮24μg口服每日2次，尤其适用于阿片类药物导致的便秘，完全性肠梗阻患者禁用；若患者出现粪便嵌塞（直肠内可触及质硬粪块、无自主排便），首先予开塞露20-40ml肛塞润滑导通，必要时手工辅助取便，禁止此时给予口服泻药，避免诱发肠道痉挛、腹痛。7.口干。终末期患者口干发生率为60%-80%，与抗胆碱能药物/阿片类药物不良反应、张口呼吸、脱水、头颈部放疗损伤唾液腺相关。处理优先选择非药物方式，如温凉水漱口、含服小块冰屑、使用无酒精成分的人工唾液喷雾局部湿润，避免使用含酒精的漱口水加重口腔干燥；症状明显者可给予毛果芸香碱5mg口服每日3次，促进唾液腺分泌，闭角型青光眼、严重哮喘、不稳定心脏病患者禁用，注意观察出汗、腹痛等不良反应。需避免为缓解口干而大量静脉补液，每日补液量控制在1000ml以内即可，大量补液会诱发水肿、气道分泌物增多、胸腹水，反而增加患者痛苦。8.瘙痒。终末期患者瘙痒发生率为20%-50%，可由皮肤干燥、阿片类药物不良反应、胆汁淤积、尿毒症、过敏等原因导致。皮肤干燥导致的瘙痒优先予无香型润肤剂每日2次外涂，避免热水烫洗、碱性肥皂刺激；阿片类药物导致的瘙痒，予氯雷他定10mg口服每日1次，症状严重者给予纳布啡2.5mg皮下注射必要时使用，可有效缓解瘙痒且不拮抗阿片类的镇痛效果；胆汁淤积性瘙痒，首选熊去氧胆酸250mg口服每日3次，疗效不佳时可加用考来烯胺4g餐前口服每日3次（与其他药物间隔2小时服用，避免影响其他药物吸收）；尿毒症相关性瘙痒，给予加巴喷丁100-300mg口服每晚1次，缓解效果优于常规抗组胺药物。9.焦虑与抑郁。终末期患者抑郁发生率为20%-40%，焦虑发生率为30%-60%，与疾病心理压力、躯体痛苦、脑内神经递质紊乱相关。抑郁症状明显、预期生存期≥1个月的患者，首选选择性5-羟色胺再摄取抑制剂舍曲林，起始25mg口服每日1次，逐步加量至50-100mg/天，药物相互作用少、不良反应轻微，适合老年患者；此类药物起效需2-4周，预期生存期<1个月的患者不推荐常规使用，若出现烦躁、情绪低落症状，可临时给予小剂量奥氮平、劳拉西泮缓解症状。焦虑症状明显的患者，临时予劳拉西泮0.5mg口服/舌下含服必要时使用，或丁螺环酮5mg口服每日3次，避免长期大剂量使用苯二氮卓类药物导致嗜睡、跌倒、谵妄。所有情绪干预需以心理支持、家属陪伴为基础，药物仅为辅助措施。10.失眠。终末期患者失眠发生率为40%-60%，多由疼痛、呼吸困难、焦虑、昼夜节律紊乱导致。处理需首先纠正诱因，如优化镇痛方案缓解夜间疼痛、调整体位减轻呼吸困难，药物治疗首选非苯二氮卓类催眠药右佐匹克隆，起始1-2mg睡前口服，半衰期短，次日宿醉反应轻，跌倒、谵妄风险显著低于传统苯二氮卓类药物；合并焦虑的患者可予劳拉西泮0.5-1mg睡前口服，避免使用长半衰期的地西泮，减少药物蓄积风险。11.发热。终末期患者发热发生率为30%-50%，可由感染、肿瘤热、中枢性体温调节紊乱导致。体温<38.5℃、患者无明显头痛、全身酸痛不适时，仅予温水擦浴等物理降温即可，无需使用退热药物；体温>38.5℃、患者存在明显不适时，首选对乙酰氨基酚0.5g口服/直肠给药每6小时1次，避免使用非甾体类抗炎药退热（不良反应风险高）；肿瘤热导致的长期反复发热，予地塞米松2-4mg/天口服即可有效控制，无需长期使用抗生素。濒死期患者若出现发热但无痛苦表情、烦躁表现，无需予退热药物干预，因此时患者主观感知能力已明显下降，用药无明确获益。12.高钙血症。晚期肿瘤骨转移患者高钙血症发生率为10%-20%，表现为口渴、多尿、恶心、便秘、意识模糊，轻度高钙血症（血钙<2.75mmol/L）予鼓励经口补水、生理盐水1000ml/天静脉补液即可；中重度高钙血症伴明显症状者，予唑来膦酸4mg静脉滴注1次，联合地塞米松8mg/天减轻症状，预期生存期<2周的患者不推荐反复使用双膦酸盐（起效慢、肾损伤风险高），以补液、对症缓解症状为主。三、濒死期（预计生存期≤72小时）的用药规范当患者进入濒死阶段（表现为卧床不起、对言语刺激反应明显减弱、吞咽困难、四肢冰凉、呼吸节律不规整、尿量进行性减少），用药需严格遵循“最小必要”原则，立即停用所有无舒适获益的药物，包括但不限于降压药、降糖药、他汀类、抗血小板/抗凝药、营养制剂、无明确不适症状对应的抗生素、口服中成药等，仅保留可直接缓解濒死痛苦的药物。具体用药调整方案为：①原有的镇痛、镇静等控制症状的药物继续维持原剂量，不可因患者意识减弱而停药（避免疼痛、呼吸困难等症状反弹导致濒死痛苦），将给药途径调整为透皮、皮下注射或直肠给药，避免口服给药导致呛咳误吸；②存在咽喉部痰鸣音的患者，予东莨菪碱或格隆溴铵皮下注射减少气道分泌物，避免吸痰操作；③存在呼吸困难、喘息的患者，予小剂量吗啡皮下注射缓解症状，避免常规吸氧、心电监护等增加患者束缚感的操作，除非患者明确提出吸氧需求；④存在躁动、谵妄的患者，予氟哌啶醇或小剂量咪达唑仑皮下注射/持续皮下泵入，维持患者处于安静嗜睡状态，避免因躁动增加痛苦；⑤存在高热且有痛苦表现的患者，予对乙酰氨基酚栓剂直肠给药退热，避免肌内注射、静脉给药增加创伤。濒死期禁止使用升压药、强心药、呼吸兴奋剂等延长死亡过程的药物，此类药物无法逆转患者的死亡结局，只会延长患者的痛苦时间，违背安宁疗护的核心目标。需特别注意，濒死期患者血糖、血压会出现生理性下降，无需通过降糖、升压药物干预，将血糖维持在8-12mmol/L、收缩压维持在90mmHg以上即可，避免低血糖、低血压诱发的烦躁、意识模糊等不适。四、特殊人群用药注意事项1.老年患者（≥75岁）：因肝血流量减少、肝药酶活性下降、肾小球滤过率降低，药物代谢与排泄速度减慢，对镇静、镇痛类药物的敏感性显著升高，因此所有药物起始剂量需较成年常规剂量降低30%-50%，滴定速度减缓，用药期间密切观察患者的意识、呼吸、排便情况，尽量减少合并用药种类，避免多重用药导致的药物相互作用。2.儿童姑息治疗患者：所有药物按体重计算给药剂量，优先选择口服液、栓剂等适合儿童使用的剂型，避免成人剂型拆分导致的剂量不准；阿片类药物起始剂量为即释吗啡0.1-0.2mg/kg口服每4小时1次，根据症状缓解情况滴定，密切观察呼吸、镇静不良反应；针对焦虑、恐惧等情绪症状，优先采用非药物的游戏治疗、心理安抚，减少精神类药物使用。3.肝肾功能重度异常患者：肝功能Child-PughC级患者，阿片类、镇静类药物剂量下调50%-75%，禁用对乙酰氨基酚等有明确肝损伤风险的药物；eGFR<15ml/min/1.73m²的终末期肾病患者，禁用非甾体类抗炎药、吗啡、可待因等经肾脏排泄且代谢产物易蓄积的药物，优先选择芬太尼透皮贴镇痛，加巴喷丁、普瑞巴林等经肾脏排泄的药物剂量下调70%以上，或延长给药间隔。4.重度认知障碍患者：因患者无法自主主诉症状，需通过客观行为评估（如皱眉、呻吟、肌肉紧张、烦躁不安、拒食）判断是否存在疼痛、呼吸困难等不适，不可因患者无法表述而减少镇痛、镇静药物使用；给药优先选择透皮、直肠给药途径，避免口服给药导致的呛咳、误吸风险。五、用药安全与伦理管理1.特殊药品管理：阿片类麻醉药品需严格按照麻醉药品与精神药品管理相关规定储存与使用，医疗机构内实行专人、专柜、双锁、专账管理，处方按规定