临床跌倒坠床压疮日常防范及护理措施

厚德/精诚/仁心/敬业跌倒坠床压疮日常防范及护理措施临床安全护理实操指南汇报日期

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CONTENTS汇报目录前言01跌倒与坠床的防范及护理0203压疮的防范及护理人性化护理在风险防范中应用04结束语05参考文献06厚德/精诚/仁心/敬业前言01PERSONALPROFILE明确跌倒坠床压疮防控对患者安全及医疗质量的核心意义护理行业风险背景与不良事件危害临床护理风险护理行业具有高风险、高责任的职业属性，受疾病复杂性与不可预见性、医疗技术局限性影响，护理风险贯穿诊疗全流程不良事件危害跌倒、坠床、压疮作为临床常见不良事件，不仅会加重患者身心痛苦、延长康复周期，还可能引发医疗护理纠纷，损害医疗服务质量与医患信任不良事件严重危害尤其压疮可继发蜂窝织炎、骨髓炎、败血症等严重感染，直接危及患者生命[1]，规范防控此类不良事件是保障患者安全的关键临床护理核心重点与循证询证依据为科学防范跌倒、坠床、压疮等临床不良事件，明确标准化护理干预路径，本文件以《国际压力性损伤预防和治疗临床指南（2025年版）》[2]、《住院患者跌倒预防与管理多学科德尔菲共识》[3]等最新权威指南及专家共识为依托，系统梳理三类不良事件的病因机制、高发人群、防范策略及护理要点，为临床护理实践提供可落地的标准化参考依据。厚德/精诚/仁心/敬业跌倒与坠床的防范及护理02聚焦高发人群与危险因素，规范风险评估、环境管理、照护干预等全流程防控措施（一）高发人群与危险因素高发人群老年患者小儿群体功能障碍者体质特殊者65岁以上人群因生理机能衰退、平衡能力下降、反应迟缓，是跌倒的首要高发群体3-7岁儿童好奇心强、自我保护能力弱，易因追逐打闹或环境适应不良发生坠床或跌倒肢体活动受限、步态异常、需依赖拐杖或助行器的患者肥胖（体重超标导致下肢承重不足）、贫血、体位性低血压、营养不良、虚弱、低钾麻痹患者感知与意识障碍者特殊疾病与用药者术后特殊人群其他高危群体眩晕（平衡感缺失）、眼部疾患（视觉障碍）、意识模糊、睡眠障碍、谵妄、浅昏迷患者心脑供血不足、精神疾患（癔症、躁狂症）、颅脑损伤颅内压增高烦躁患者，以及使用阿托品、氯胺酮等影响意识或平衡的药物者气管切开、麻醉未清醒、下肢骨折术后康复训练、人工髋关节置换术后患者，其中气管切开、颅脑损伤患者在外科坠床事件中最为常见大小便失禁、身上有导管、认知能力差、对自理能力过高估计、无负责任陪护的患者，均属于跌倒高发人群[4]（一）高发人群与危险因素核心危险因素环境因素护理因素患者自身因素地面湿滑（积水、油01生理机能减退陪护缺失渍）02障碍物（果皮、杂物）疾病导致的平衡/感知/巡视不到位意识异常03光线不足辅助器具使用方法指用药影响导不足床单元过高04康复训练不当风险评估不及时[5]无防护设施（扶手、05床栏)(二)防范措施风险评估标准化全面风险评估评估标准化依据《住院患者跌倒预防与管理多学科德尔菲共识》[3]要求，入院时需对所有患者进行跌倒风险简要筛查评估工具：推荐采用Morse跌倒评估量表等标准化工具老年患者挂牌警示：对高危患者进行床头挂牌警示虚弱患者动态管理：列入重点巡视名单，实现风险动态监测与分层管理[5]合并复杂基础疾病的住院患者（二）防范措施环境安全管理地面安全管理光线安全管理床单元安全环境通道安全沐浴洗漱安全保持地面干燥清洁，及时清除积水、油渍、果皮等易滑易绊障碍物，走廊及卫生间铺设防滑垫保障病室、卫生间、走道、楼梯光线充足，夜间可开启地灯，避免强光或阴影影响视线床单元高度调节至患者易上下床的适宜位置（一般与患者膝盖平齐），病床固定刹车，浴室、洗手间安装牢固的扶手，床头及卫生间配备紧急呼唤器并确保功能正常且随手可及整理床单元及周边环境，避免电线、床帘等缠绕或遮挡通道，轮椅、平车等设备定点摆放，避免占用通道沐浴时水温控制在37℃~40℃，防止水温过高或过低引发不适导致跌倒[6]环境安全管理(二)防范措施患者照护干预着装指导嘱患者穿合脚的防滑布鞋或软底防滑拖鞋，避免穿宽松、过长衣物或裤脚过长的裤子辅助器具使用下肢骨折术后或行动不便患者使用拐杖、助行器时，确保支撑点加用橡胶、棉布等防滑套，教会患者正确握持与行走姿势，初期需专人陪伴扶助患者护理功能训练指导与多药联合（化疗药、靶向药、镇痛药）相关，需警惕药物不良反应（如肿瘤溶解综合征、注射部位反应、手足皮肤反应）用药观察针对肌少症相关跌倒风险，指导患者结合自身情况开展肌力锻炼和平衡能力训练，如健步行走、太极拳、抬腿运动、拉弹力绳等，每天累计运动40~60分钟，每周不少于3天，同时保证均衡营养摄入，强化肌力储备[5]体位变动护理特殊患者防护推广起床"三步曲"规范流程，即睡醒后先躺10秒，缓慢起身后在床上静坐10秒，站立后停留10秒再迈步，避免体位突然改变引发头晕陪护管理对老年、小儿、眼部疾患、眩晕、心肺脑功能不良、下肢功能障碍、意识不清等高危患者，明确要求24小时陪护，无陪护者及时上报并协调护理资源；家属需遵守禁离床标志，服用高危药物期间避免与患者同床，常用物品置于患者易取处气管切开、谵妄、烦躁、昏迷患者，适当使用约束带（需告知家属并签署同意书），拉起床栏并确保锁止牢固；约束带需规范固定，定时松解以防压疮；麻醉未清醒患者加强监护，切口疼痛剧烈者及时给予止痛治疗，减少因躁动导致的坠床风险（二）防范措施转运安全规范02转运过程中确保患者体位舒适，必要时使用安全带，避免患者伸手抓握车外物品导致失衡01患者上下平车、轮椅时，先固定脚轮，搬运者协调一致，保持患者身体平稳，避免拖拽、倾倒03轮椅、平车等器械需由家属或医护人员按说明书规范操作，遇设备异常及时求助专业人员[6](二)防范措施多维度教育与管理按照最新专家共识[3]要求通过workforce重塑强化跌倒防护培训实效全员安全预防教育请写栏深机[Illegible]加强对患者、家属及医护人员的跌倒预防教育制度建设优化院内跌倒预防相关政策、流程与领导力建设流程实施规范跌倒事件的记录与报告流程室外楼梯通道卧室环境厨房卫生间厚德/精诚/仁心/敬业压疮的防范及护理03基于最新指南更新病因与分期，建立风险评估、减压护理、营养支持、创面治疗的综合干预体系（一）病因机制与定义更新压疮Pressureulcer根据《国际压力性损伤预防和治疗临床指南（2025年版）》[2]，压疮（又称压力性损伤、褥疮）是皮肤和/或深部组织的局部损伤，通常位于骨突起处或与医疗及其他器械相关，由长时间的压力或压力与剪切力共同作用引起。压力因素营养状况皮肤抵抗力降低新增风险因素（一）病因机制与定义更新病因1：压力因素垂直压力摩擦力剪力

患者活动时皮肤与床单、轮椅垫等产生逆行摩擦，损伤角质层，若皮肤存在擦伤且受汗液、尿液、粪便浸渍，易诱发压疮由垂直压力与摩擦力相加而成，与体位密切相关（如半卧位时，身体下滑导致皮肤与深层组织相对移位），可破坏局部血液循环（一）病因机制与定义更新病因2：营养状况全身营养缺乏诱发压疮的双重作用机制全身营养缺乏诱发压疮的双重作用机制01营养缺乏导致局部组织缓冲能力下降02营养失衡降低皮肤损伤修复能力长期发热、恶病质、蛋白质摄入不足等全身营养缺乏状态，会引发肌肉萎缩、皮下脂肪减少，使骨隆凸处失去充足的组织缓冲保护。局部受压时，极易出现血液循环障碍，为压疮发生创造前提条件[7]负氮平衡、低蛋白血症，以及维生素C、锌等营养素的缺乏，会直接影响皮肤细胞的增殖与修复功能，削弱机体对局部损伤的代偿能力，进而显著增加压疮的发生风险[7](一)病因机制与定义更新病因3：皮肤抵抗力降低皮肤长期受潮湿（大小便失禁、出汗过多）、摩擦（床单皱褶、床上碎屑）、物理刺激（石膏绷带、夹板固定不当、松紧不适）等，导致皮肤屏障功能受损，抵抗力下降，易受外界因素诱发压疮[8]皮肤长期受潮湿大小便失禁出汗过多摩擦床单皱褶床上碎屑物理刺激石膏绷带夹板固定不当松紧不适导致皮肤屏障功能受损抵抗力下降疮压疮(一)病因机制与定义更新新增风险因素2025版国际指南[2]扩大了压疮风险"黑名单"传统风险因素新增风险因素卧床压迫轮椅压迫日常用品（如手机压耳朵、眼镜架压鼻梁、笔杆硌手指）的长时间压迫呼吸面罩、鼻饲管、导尿管等医疗器械贴合不当均可能导致皮肤或黏膜损伤，成为压疮新的危险因素(二)易发部位与临床表现易发部位多发生于无肌肉包裹或肌肉层较薄、缺乏脂肪保护且长期受压的骨隆凸处，与体位密切相关[1]：仰卧位侧卧位俯卧位（枕骨粗隆、肩胛部、肘部、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟）(耳部、肩峰、肘部、肋骨、髋部、膝)关节内/外侧、内外踝）(耳部、颊部、肩部、女性乳房、男性)生殖器、髂嵴、膝部、脚趾）(二)易发部位与临床表现临床分期(依据NPUAP/EPUAP压疮分类系统)[2]可疑深部组织损伤期淤血红润淤血红润期（I期）炎性浸润炎性浸润期（II期）浅度溃疡浅度溃杨期（Ⅲ期）坏死溃疡坏死溃疡期（IV期）无法分期在完整且褪色的皮肤上出现紫色或栗色，或充血的水疱；病变处可疼痛、发硬、糜烂、松软、皮温升高或降低，可迅速暴露深层组织，提示皮下组织已受压力或剪切力损害骨隆凸处皮肤完整，肤色较浅者出现红斑，肤色较深者出现紫色或蓝色斑块，按压变色部位不褪色，可能伴有疼痛、硬肿或皮温异常，症状持续30分钟不消退皮肤部分缺损，表现为开放性溃疡，或开放/破损的血清性水疱，溃疡表面无腐肉及淤伤，可能伴有紫红、硬结、疼痛全层皮肤缺损，可见皮下脂肪，但骨髂、肌腱或肌肉尚未暴露，伤口处可能有腐肉，可出现窦道全层皮肤组织缺损，有骨骼、肌腱或肌肉外露，伤口底部某些区域可覆盖腐肉或焦痂，鼻梁、耳朵等无皮下组织部位此期可能导致骨髓炎全层组织缺失，溃疡底部被腐肉（黄、褐、灰、绿、褐色)或焦痂（碳、褐、黑色）覆盖，无法判断组织缺失深度（二）易发部位与临床表现鉴别诊断要点需与动脉性溃疡、静脉性溃疡、神经性溃疡、糖尿病足溃疡、癌性溃疡等相鉴别，避免误诊动脉性溃疡静脉性溃疡神经性溃疡糖尿病足溃疡癌性溃疡好发于下肢末端（脚趾、足背、外踝），溃疡呈“钻孔样”、边缘整齐，基底苍白干燥、渗出液极少[3]。周围皮肤发凉、光亮萎缩、毛发脱落，可伴有外周动脉搏动减弱或消失[2]。疼痛剧烈且夜间加重，肢体抬高时疼痛加剧，下垂时可缓解，常伴随下肢间歇性跛行、静息痛等外周动脉疾病表现[3]多见于小腿下1/3内侧（内踝周围），溃疡面积较大、边缘不规则，基底呈红色肉芽状，渗出液较多[3]。周围皮肤有含铁血黄素沉积导致的色素沉着，常伴随静脉曲张、下肢水肿、脂质硬化，按压皮肤可出现凹陷[2]。疼痛程度较轻，抬高患肢后疼痛与水肿可明显缓解[3]好发于足底、跖骨头等承重部位，溃疡深在、边缘规整，常被厚层胼胝包裹，可探及骨组织[3]。周围皮肤温暖干燥、感觉功能障碍（痛觉、温度觉减退或消失），部分患者可出现足部畸形（如夏科足）[2]<><="-:'';-:;:(,,)">。因神经感觉缺失，溃疡多无明显疼痛，易反复破溃且愈合缓慢[3]多发生于足部承重区或受压部位，溃疡形态不规则，深浅不一，常伴随皮肤干燥、皲裂、毛发脱落[2]。核心特征为周围神经病变（感觉迟钝、麻木、刺痛）与外周血管病变（皮肤发凉、脉搏减弱），部分患者合并足部畸形（如爪形趾、拇外翻），易继发严重感染甚至骨髓炎[3]可发生于身体任何部位，以长期不愈的慢性溃疡或瘢痕组织处多见，溃疡边缘隆起、质地坚硬，呈菜花状或火山口样，基底凹凸不平、易出血，分泌物多为血性或脓性且伴有恶臭[2]。溃疡持续增大，无自愈倾向，可伴随局部淋巴结肿大，组织病理学检查可发现癌细胞(三)防范措施风险评估01量表评估与风险分级采用Braden评分量表开展动态评估，明确评分<11分为压疮高风险人群，此类人群需立即启动压疮预防干预方案[7]1期2期3期4期不可分期可疑深部组织损伤02高危人群监测强化结合2025版指南[2]要求，针对长期卧床、术后制动、糖尿病、皮肤脆弱等高危人群，需提升风险监测频率6103隐匿风险防控要点警惕医疗器械、日常用品等外部物品压迫造成的隐匿性压疮风险，纳入常规评估范畴无创呼吸机(三)防范措施减压护理升级现延长（停卧位）手附应静距优得康邦(摘录位)图13-8压力性损伤易发部位体位管理智能减压设备应用特殊压迫防护每1-2小时翻身一次，侧卧位时背部与床铺夹角保持30°，半卧位时背部与床铺夹角<30°，避免局部长期受压；翻身时避免拖拽、推拉患者，防止皮肤摩擦损伤[8]2025版指南[2]推荐使用智能床垫，其内置传感器可实时监测身体各部位压力，通过AI算法自动充气、放气调整体位，减少人工翻身的误差与护理负担；坐轮椅患者需配备减压坐垫，每30分钟变换坐姿或抬臀减压一次，避免久坐导致局部受压对佩戴呼吸面罩、鼻饲管等医疗器械的患者，需定期检查接触部位皮肤状态，调整固定方式与松紧度；避免长时间用手机压迫耳朵、眼镜架压迫鼻梁等行为，每30分钟更换姿势[9](三)防范措施皮肤护理保持皮肤清洁干燥及时清理大小便、汗液，避免皮肤受潮湿浸渍；清洁皮肤时使用温和的清洁剂，轻柔擦拭，避免用力揉搓[8]皮肤保护在骨隆突处或易摩擦部位粘贴压疮预防保护贴，减少摩擦力与压力；避免使用刺激性强的药膏或消毒剂，防止皮肤屏障受损床单元管理保持床单、被套平整、清洁、无碎屑，及时更换污染的床品[7]（三）防范措施个性化营养支持2025版指南[2]强调制定个性化营养方案：糖尿病患者肾病患者无法正常进食者糖尿病患者需采用低糖高蛋白饮食，搭配促进微循环的营养制剂糖尿病肾病患者需控制蛋白质种类，选择优质蛋白以避免加重肾脏负担无法正常进食者，通过鼻饲或静脉营养支持保证营养摄入，纠正负氮平衡常规营养支持常规需给予高蛋白、高维生素、高锌、高热量饮食，如瘦肉、鸡蛋、牛奶、新鲜蔬果等，改善患者营养状况，增强皮肤修复能力[7](三)防范措施护理集束化干预护理集束化方案采用包含风险评估、减压护理、皮肤护理、营养支持等多组件的护理集束化方案，可显著降低医院获得性压疮发生率，缩短住院时长，减轻压疮严重程度[9]。风险评估减压护理皮肤护理营养支持厚德/精诚/仁心/敬业人性化护理在风险防范中应用04以人文关怀为核心，通过理念优化、人员赋能、医患协作强化防控实效人性化护理在风险防范中的应用人性化护理HumanizedNursing人性化护理以"以人为本"为核心指导思想，是防范跌倒、坠床、压疮的重要辅助手段人性化护理在风险防范中的应用人性化护理核心价值（一）理念转变与服务优化通过转变护理人员的服务理念，从"被动护理"转向"主动关怀"，改善患者就医体验，提高治疗与护理的依从性[10]。例如，针对老年患者耐心讲解防范知识，对小儿患者采用趣味化方式引导其配合，减少因抵触情绪导致的风险。（二）提升护理人员综合素质加强人性化服务培训，增强护理人员的责任心、沟通能力与风险预判能力[10]。护理人员作为风险防范的核心执行者，其职业素质直接决定护理服务质量，需通过定期培训、案例分析等方式，提升对高危因素的识别与干预能力，尤其强化智能设备操作、早期预警技术应用等新型护理技能培训[2]。（三）强化医患沟通与家属协作