2026年病历规范书写管理制度题有答案

2026年病历规范书写管理制度题有答案一、单项选择题（共20题，每题1分，每题只有1个正确答案）1.根据2026版《医疗机构病历管理规定》，医疗机构门（急）诊电子病历的保存期限自患者最后一次就诊之日起不得少于（）年。A.10B.15C.20D.30答案：B解析：2026版规定明确门（急）诊电子/纸质病历保存期限由原15年保持不变，住院病历保存期延长至30年，急诊留观记录参照门诊病历管理，保存期15年。2.住院病历中的入院记录，应当由经治执业医师在患者入院后（）小时内完成书写，上级医师需在（）小时内完成审核签名。A.8；12B.12；24C.24；48D.48；72答案：C解析：新规调整入院记录完成时限为24小时，较原要求延长12小时以保障采集病史完整性；上级医师首次审核签名需在48小时内完成，替代原72小时要求，压实质控责任。3.下列关于病历书写时限的描述，符合规范要求的是（）。A.首次病程记录需在患者入院8小时内完成，其中病例特点部分不得少于100字B.抢救记录需在抢救结束后6小时内据实补记，无需注明补记时间C.手术记录需在术后24小时内由术者完成，特殊情况下一助书写后无需术者审核D.出院记录需在患者出院后48小时内完成，交由患方的副本无需加盖医疗机构公章答案：A解析：抢救记录补记必须明确标注“补记”及补记时间；手术记录由一助书写时必须经术者审核签名确认；患方持有的出院记录副本必须加盖医疗机构病历证明专用章方具备效力。4.病历书写中关于日期与时间记录的规范要求，表述错误的是（）。A.所有时间记录需采用24小时制，精确到分钟B.长期医嘱与临时医嘱的开具时间需精确到分钟，执行时间可仅记录到小时C.急诊就诊时间、抢救开始/结束时间、患者死亡时间必须精确到分钟D.跨年度诊疗记录需标注完整公元纪年，不得仅写月日答案：B解析：所有医嘱的开具、执行、停止时间均需精确到分钟，不得笼统记录到小时。5.2026版规范要求，首次病程记录中的拟诊讨论部分，必须包含至少（）项鉴别诊断，且每项鉴别诊断需列明支持点、不支持点及进一步排查方案。A.1B.2C.3D.4答案：B解析：新规优化鉴别诊断要求，从原3项调整为至少2项核心鉴别诊断，避免无意义的泛化鉴别，同时明确每项鉴别必须有临床证据支撑。6.电子病历系统设置的修改痕迹保留时长，需与病历保存期限保持一致，其中修改记录必须包含的要素不包括（）。A.修改人姓名及工号B.修改时间（精确到秒）C.修改前原文内容D.修改申请审批记录答案：D解析：常规病历修改无需提交审批，仅当患者出院归档后确需修改时，才需履行科主任、医务部门两级审批流程，日常实时修改仅需保留修改人、修改时间、修改前后内容三类痕迹。7.下列医务人员中，具备住院病历最终审核签名权限的是（）。A.试用期医学毕业生B.规培一年级医师C.未取得处方权的执业助理医师D.注册在本医疗机构的执业医师答案：D解析：试用期人员、规培一年级医师、无处方权的助理医师书写的病历内容，必须经本院注册执业医师审核签名后方可生效，不具备独立签名权限。8.关于知情同意书签署的规范要求，表述正确的是（）。A.患者本人具备完全民事行为能力时，必须优先由患者本人签署B.患者昏迷时，可由其同事代签，无需留存授权委托材料C.手术知情同意书仅需术者签名，无需患者方签名确认D.麻醉知情同意书可在患者进入手术室后、麻醉开始前签署答案：A解析：患者具备完全民事行为能力时，本人签署优先级高于近亲属；非近亲属代签必须持有患者签署的书面授权委托书；所有知情同意书必须医患双方共同签署；麻醉、手术知情同意书必须在患者进入诊疗操作区域前完成签署，严禁操作临开始前补签。9.日常病程记录的书写频率要求，对病情稳定的慢性病患者，至少每（）天记录1次；对病危患者应当根据病情变化随时记录，至少每（）小时记录1次。A.3；6B.5；12C.7；24D.10；48答案：A解析：病情稳定的慢性病患者日常病程记录间隔由原5天调整为3天，病危患者记录间隔不超过6小时，病重患者不超过12小时。10.手术清点记录必须由巡回护士与器械护士共同核对签名，清点内容不包括（）。A.手术器械B.纱布、缝针C.术中切除的病理标本D.术中带入的外来植入物配件答案：C解析：病理标本属于病理标本登记记录范畴，不属于手术清点的耗材、器械类内容。11.病历中涉及患者药物过敏史的记录，正确的标注方式是（）。A.仅在入院记录中提及即可，无需在体温单、医嘱单中标注B.需使用红笔在体温单、病历首页、医嘱单醒目位置标注具体过敏原C.患者主诉的过敏史无需核实，直接记录即可D.药物皮试阳性结果无需体现在过敏史记录中答案：B解析：过敏史需在病历首页、体温单、医嘱单三个核心位置醒目标注；所有过敏史需经医护人员核实确认，皮试阳性结果必须纳入过敏史记录。12.患者死亡后，死亡记录需在（）小时内完成，死亡病例讨论记录需在患者死亡后（）天内完成。A.12；3B.24；7C.48；10D.72；14答案：B解析：死亡记录完成时限为24小时，死亡病例讨论时限保持7天要求，存在医疗纠纷隐患的病例需在24小时内完成讨论。13.下列关于病历复印的规定，符合2026版管理制度要求的是（）。A.患者出院前即可申请复印全部住院病历B.患者申请复印病历时，仅需提供身份证，无需填写申请单C.公安、司法机关因办案需要查阅病历，需持单位介绍信及办案人员有效工作证件D.病历复印件无需加盖证明章，直接交给申请人即可答案：C解析：出院前仅可复印已完成的客观病历部分，归档后方可复印全部可公开病历；申请复印需提交身份证明、填写申请表；所有对外提供的病历复印件必须加盖医疗机构病历证明专用章。14.医嘱开具的规范要求中，表述错误的是（）。A.医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱只能包含一个诊疗操作或一类药物B.口头医嘱仅可在抢救急危重症患者时使用，抢救结束后医师需6小时内补记C.取消临时医嘱时，护士可直接涂改原有医嘱内容D.医嘱不得贴壁、跨行书写，空白栏需划斜线标识作废答案：C解析：取消医嘱需由开具医师使用红笔标注“取消”字样并签名，护士不得随意涂改医嘱内容。15.辅助检查报告单粘贴要求中，下列说法正确的是（）。A.检验报告按照报告出具时间倒序粘贴，newest报告放在最上面B.特殊检查（CT、MRI、病理）报告单可由患者自行保管，无需纳入病历C.报告单粘贴时需避开体温单、医嘱单的装订线，避免遮挡患者信息D.外院检查报告无需标注来源医院，可直接粘贴入本院病历答案：C解析：检验报告需按时间正序粘贴，最早出具的报告放在最下方；所有外院检查报告、特殊检查报告必须纳入病历归档；外院报告需标注“外院（XX医院）”字样及检查日期。16.关于病历质量评分标准，2026版规范将乙级病历的判定阈值设定为（）。A.得分≥90分B.得分75-89分C.得分60-74分D.得分<60分答案：B解析：评分≥90分为甲级病历，75-89分为乙级病历，60-74分为丙级病历，<60分为不合格病历；丙级及以下病历不得归档，必须返回科室整改。17.患者入院时的体格检查记录要求，必须包含生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度），其中入院首次血压测量需做到（）。A.仅测量右上肢血压即可B.双侧上肢血压均需测量并记录C.仅测量左上肢血压即可D.下肢血压为可选测量项目，老年患者必须测量答案：B解析：入院首次血压必须测量双侧上肢并记录数值差，差值超过20mmHg需提示血管病变可能；65岁以上老年患者需加测双下肢血压。18.电子病历归档后确需修改的，需履行的审批流程是（）。A.经治医师直接修改，无需审批B.科主任审批同意后即可修改C.经治医师提交申请，科主任审核签字后报医务部门审批同意，方可修改并留痕D.护士长审批同意后即可修改答案：C解析：归档后的病历具备法律效力，任何修改必须经两级审批，且全程留痕，修改审批表需随病历一同永久保存。19.下列病历内容中，不属于客观病历范畴、不可向患方提供复印的是（）。A.手术记录B.疑难病例讨论记录C.检验报告单D.出院记录答案：B解析：客观病历包含门诊/住院病历首页、入院记录、体温单、医嘱单、检验检查报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、出院记录、医疗费用单据；主观病历包括病程记录中的讨论类内容（疑难病例讨论、死亡病例讨论、上级医师查房意见中的分析内容、会诊意见、病程记录中的诊疗思路分析部分），按照规定仅在医疗事故技术鉴定或司法程序中按要求提供，不直接向患方复印。20.医疗机构病历质量控制的第一责任人是（）。A.书写病历的经治医师B.科室主任C.医务部门负责人D.医疗机构主要负责人答案：D解析：2026版规定明确医疗机构主要负责人是本机构病历质量管理第一责任人，科室主任是科室病历质量直接责任人，经治医师是所书写病历的直接责任人。二、多项选择题（共15题，每题2分，多选、少选、错选均不得分）1.下列属于住院病历首页必填项的内容有（）。A.患者身份证号码、联系电话B.主要诊断及ICD-10编码C.手术操作名称及ICD-9-CM3编码D.患者职业、籍贯E.离院方式答案：ABCDE解析：住院病历首页共126项必填字段，包含患者基本身份信息、诊疗信息、费用信息、离院信息四大类，缺项视为丙级病历。2.上级医师查房记录的书写要求，表述正确的有（）。A.主治医师首次查房需在患者入院48小时内完成，记录内容需包含对诊断、鉴别诊断的分析及诊疗方案调整意见B.主任医师（副主任医师）查房需在患者入院72小时内完成，记录需体现对疑难问题的指导意见C.查房记录可直接复制首次病程记录内容，无需根据患者病情变化更新D.节假日期间可由值班最高职称医师代行查房职责并记录E.查房记录需明确标注查房医师的姓名、技术职称答案：ABDE解析：严禁直接复制既往病历内容作为查房记录，每次查房记录必须体现患者病情动态变化及上级医师的具体指导意见。3.手术安全核查记录的三个核查时间节点分别是（）。A.麻醉实施前B.手术开始前C.患者离开手术室前D.手术缝合皮肤前E.患者进入病房时答案：ABC解析：手术安全核查需在麻醉实施前（由麻醉医师主持）、手术开始前（由术者主持）、患者离开手术室前（由巡回护士主持）三个节点完成，三方（麻醉、手术、护理）共同签名确认。4.下列关于护理记录书写规范的说法，正确的有（）。A.护理记录需客观、真实，不得使用“患者一般情况可”等模糊表述B.病危患者护理记录需每小时记录生命体征及病情变化C.患者发生压疮、跌倒等不良事件时，需在护理记录中准确记录事件发生时间、表现、处置措施及转归D.护理记录可由实习护士独立书写并签名E.体温单上大便记录需按24小时排便次数如实填写，灌肠后排便需标注“E”答案：ABCE解析：实习护士书写的护理记录必须由带教执业护士审核签名后方可生效，不得独立书写签名。5.下列情形中，属于病历书写严重缺陷（直接判定为丙级病历）的有（）。A.入院记录24小时内未完成B.手术记录未在24小时内完成，或非术者/一助书写C.抢救记录未在6小时内补记D.病历存在伪造、篡改内容E.知情同意书无患者/授权委托人签名即开展手术、特殊检查、特殊治疗答案：ABCDE解析：以上情形均属于核心制度落实不到位的严重缺陷，存在任意一项即判定为丙级病历，扣除科室当月绩效，对责任人按《医师法》相关规定追责。6.关于电子病历签名的规范要求，表述正确的有（）。A.电子签名与手写签名具备同等法律效力B.医师需妥善保管本人电子签名密钥，不得转借他人使用C.电子病历系统需设置自动超时退出功能，登录后5分钟无操作自动锁屏D.护士可使用医师账号登录系统开具医嘱E.归档后的电子病历不得通过后台技术手段修改内容答案：ABCE解析：严禁任何人冒用他人账号登录电子病历系统，医师、护士权限分级设置，护士无医嘱开具权限。7.输血治疗记录必须包含的内容有（）。A.输血指征评估B.交叉配血结果C.输血开始时间、结束时间D.输血过程中有无不良反应及处置情况E.输血量、血液成分类型答案：ABCDE解析：输血记录需全程可追溯，包含输血前评估、核对记录、输注过程记录、不良反应处置、输血后疗效评价全部环节。8.下列关于会诊记录的书写要求，正确的有（）。A.普通会诊需在会诊申请发出后24小时内完成，急会诊需在10分钟内到达并完成记录B.会诊记录需由会诊医师本人书写，明确标注会诊意见C.申请会诊医师需在会诊结束后24小时内记录会诊意见执行情况D.多学科会诊（MDT）需由主持人总结各科室意见，形成最终诊疗方案记录E.会诊医师无需具备相应执业资质，高年资住院医师即可独立会诊答案：ABCD解析：会诊医师必须具备主治医师及以上职称，急会诊可由值班高年资住院医师（执业满3年）到场处置，但后续必须由上级医师补充审核签名。9.病历归档的要求中，表述正确的有（）。A.患者出院后3个工作日内，经治医师需完成全部病历内容并提交质控审核B.质控审核合格的病历需在患者出院后7个工作日内完成归档C.归档后的病历原则上不得借出病案室，确需借出的需经医务部门审批D.纸质病历归档时需按规定顺序装订，不得缺页、错装E.电子病历归档后需做数据备份，备份数据异地存储，保存期限与病历一致答案：ABCDE解析：以上均为2026版病历归档管理的明确要求，其中异地备份需满足“同城两中心、异地灾备”的数据安全标准。10.下列关于既往史记录的要求，说法正确的有（）。A.需记录患者既往的疾病史、手术史、外伤史、输血史B.需记录预防接种史，按照国家免疫规划程序如实填写C.药物及食物过敏史需具体记录过敏原、发生时间、反应程度D.既往史与本次发病无关的疾病可不用记录E.有既往住院史的患者需记录住院时间、诊疗医院、主要诊断及治疗转归答案：ABCE解析：无论既往疾病与本次发病是否相关，均需如实记录，避免遗漏影响诊疗方案制定。11.患者签署知情同意书时，下列人员具备合法签署资格的有（）。A.年满18周岁、神志清楚、具备完全民事行为能力的患者本人B.患者因病无法签字时，持有患者书面授权委托书的近亲属C.患者昏迷且无近亲属在场时，经医疗机构负责人或授权负责人批准的诊疗负责人D.患者未成年（<18周岁）时，其法定监护人E.患者所在单位的领导，无需授权即可代签答案：ABCD解析：非近亲属、无书面授权的人员不具备知情同意书签署资格，紧急情况下无法取得患者及近亲属意见的，按《民法典》规定经机构负责人批准后实施救治，相关记录如实记入病历。12.下列关于病程记录书写的禁止性规定，表述正确的有（）。A.严禁编造、虚构患者症状、体征及检查结果B.严禁违规涂改、伪造、销毁病历内容C.严禁使用非医学术语、粗俗语言记录病历D.严禁拷贝粘贴与患者实际病情不符的内容E.严禁记录诊疗过程中存在的医疗不足答案：ABCD解析：诊疗过程中存在的问题、处置不足及改进措施需如实记录，不得隐瞒，保障病历的真实性。13.转科记录的书写要求包含（）。A.转科记录需在患者转科前由转出科室经治医师完成B.记录内容需包含患者入院情况、诊疗经过、目前诊断、转科理由、转科时病情及注意事项C.转入科室需在患者转入后24小时内完成转入记录D.转科时无需进行床旁交接，仅需提交转科记录即可E.转科记录需经转出科室上级医师审核签名答案：ABCE解析：转科时必须由转出科室、转入科室医师共同床旁交接患者情况，交接内容记入病程记录。14.医疗机构病历质控部门的职责包括（）。A.制定本机构病历书写规范及质控标准B.定期开展病历质量督查，每月至少抽查10%的出院病历C.对病历缺陷问题进行反馈，督促科室整改D.组织医务人员开展病历书写规范培训，每年培训时长不少于8学时E.对存在严重病历缺陷的责任人提出处理建议答案：ABCDE解析：病历质控部门需建立“检查-反馈-整改-复核”的闭环管理机制，保障病历质量达标。15.下列情形中，需在病历中单独记录并上报医疗不良事件的有（）。A.患者住院期间发生跌倒并导致骨折B.手术部位标识错误，术前核查时发现并纠正C.输血过程中出现溶血反应D.医嘱开具错误，护士执行前发现并纠正E.患者院内感染耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）答案：ABCDE解析：以上情形均属于医疗安全（不良）事件范畴，需按规定时限上报，处置过程如实记入病历。三、判断题（共15题，每题1分，对打√，错打×）1.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可使用蓝色或黑色油水的圆珠笔，计算机打印的病历字迹需清晰可辨。（√）2.患者入院时间不足24小时即出院的，可不用书写入院记录，仅书写24小时内入出院记录即可。（√）3.中医病历的书写需包含中医四诊、舌苔、脉象、辨证分型等内容，中西医术语可混用，无需区分。（×）解析：中医病历书写需规范使用中医药术语，中西医诊断需分别列示，不得混用概念。4.诊断名称应当使用通用的疾病名称，与ICD-10编码对应，不得使用“待查”“待排”等模糊表述作为最终出院诊断。（√）5.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，无需上级医师审核签名即可归档。（×）解析：此类人员书写的病历必须经本院注册执业医师审核签名后方可生效。6.对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，患者不具备完全民事行为能力时，由其法定代理人签字。（√）7.出院记录只需记录主要诊断，次要诊断、并发症、伴随疾病可不用记录。（×）解析：出院记录需完整记录所有本次住院期间的诊断、治疗方案、出院用药及随访要求。8.电子病历与纸质病历具有同等法律效力，医疗机构可同时使用电子病历与纸质病历，内容不一致时以电子病历为准。（×）解析：当电子病历与纸质病历内容不一致时，以形成时间在后、有医患双方签名确认的记录为准，严禁内容不一致。9.体温单上的入量、出量记录需准确统计24小时总量，入量包含饮食、输液、输血等，出量包含尿量、引流量、呕吐量、出血量等。（√）10.会诊医师未按规定时间完成会诊并书写记录的，属于医疗核心制度落实缺陷，纳入医师定期考核内容。（√）11.患者要求查阅、复制病历资料的，医疗机构无正当理由不得拒绝，可按规定收取工本费。（√）12.病危（重）通知书需一式两份，一份交患方，一份归入病历保存，需加盖科室公章即可，无需医师签名。（×）解析：病危（重）通知书需由经治医师或值班医师签名，同时加盖医疗机构病情告知专用章，方可送达患方。13.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，注明修改时间并由修改人签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。（√）14.术前小结需在手术前24小时内完成，内容包含术前诊断、手术指征、拟施手术名称及方式、麻醉方式、注意事项等，急诊手术可免写术前小结。（×）解析：急诊手术也需在术前完成术前小结，内容可适当简化，但必须明确手术指征及风险，保障医疗安全。15.医疗机构应当建立病历保密制度，除法律法规规定的情形外，不得向任何第三方泄露患者病历信息。（√）四、简答题（共3题，每题10分）1.请简述2026版病历规范书写管理制度中，病历书写的基本原则。答：（1）客观真实原则：病历内容必须基于患者实际诊疗过程，所有症状、体征、检查结果、诊疗措施均需有据可查，不得虚构、篡改、隐瞒诊疗信息。（2）准确规范原则：医学术语使用统一规范，时间、剂量、诊断等核心信息准确无误，严格遵守各类型病历的书写时限