2026年病历质控理论知识考核试题及答案

2026年病历质控理论知识考核试题及答案一、单项选择题（共20题，每题1分，总计20分）1.根据2025年国家卫生健康委修订发布的《医疗机构病历管理规定（2025版）》，门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于（）年A.10B.15C.20D.302.按照《病历书写基本规范（2025修订版）》要求，入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后（）小时内完成A.8B.12C.24D.483.2026年病历质控核心指标中，手术记录完成时限的合格标准为术后（）小时内A.6B.12C.24D.484.下列关于病历修改的要求，表述错误的是（）A.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨B.修改人需签署修改日期并签名C.上级医师修改下级医师病历时，可直接覆盖原记录无需标注D.电子病历修改需保留修改痕迹，记录修改人、修改时间及修改内容5.患者入院后首次病程记录的完成时限要求为入院后（）小时内A.2B.6C.8D.126.按照《电子病历系统功能规范（2025版）》，电子病历归档后原则上不得修改，确需修改的应当（）A.由经治医师直接修改B.经科主任审批后修改并记录修改原因C.由质控科工作人员直接修改D.删除原记录后重新书写7.三级查房记录中，科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，时限要求为患者入院后（）小时内完成A.24B.48C.72D.968.有创诊疗操作记录完成时限要求为操作完成后（）小时内A.即刻B.2C.6D.129.抢救记录未能及时书写的，有关医务人员应当在抢救结束后（）小时内据实补记，并加以注明A.2B.6C.8D.1210.下列不属于住院病历首页必填项目的是（）A.患者身份证号B.离院方式C.主要手术操作名称D.患者医保个人账户余额11.按照《医疗纠纷预防和处理条例》规定，患者有权复印的病历资料不包括（）A.门诊病历B.住院志C.会诊意见D.死亡病例讨论记录12.2026年国家病历质控中心发布的《住院病历质量评价标准》中，甲级病历的得分要求为≥（）分A.80B.85C.90D.9513.出院记录应当在患者出院后（）小时内完成A.12B.24C.48D.7214.术前讨论记录的完成时限要求为（）A.术前24小时B.术前12小时C.术前72小时D.术前即刻15.下列关于医嘱书写要求表述正确的是（）A.医嘱内容可以使用“遵医嘱”“自用”等表述B.取消医嘱时可直接在原医嘱上涂销C.每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间D.口头医嘱可在非抢救场景下使用16.转科记录完成时限要求为患者转科后（）小时内A.6B.12C.24D.4817.2025年更新的《住院病历质量评价标准》中，以下属于单项否决项的是（）A.现病史描述不完整B.首次病程记录超过8小时未完成C.三级查房记录缺少副主任医师以上查房意见D.出院记录缺少出院医嘱18.疑难病例讨论记录的主持人应为（）A.住院医师B.主治医师C.科主任或副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师D.质控科工作人员19.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后（）周内完成A.1B.2C.3D.420.下列关于输血记录书写要求表述错误的是（）A.输血前需记录输血指征评估、输血知情同意情况B.输血过程中需在输血开始后15分钟记录生命体征C.输血结束后无需记录有无输血不良反应D.输血记录需记录输血血型、血量、输血成分单项选择题答案：1.B解析：《医疗机构病历管理规定（2025版）》明确门急诊病历机构保管的保存年限不低于15年，住院病历不低于30年。2.C解析：2025版病历书写基本规范将入院记录完成时限统一明确为24小时，替代原24/48小时的差异化要求。3.C解析：2026版病历质控核心指标将手术记录完成时限合格标准明确为术后24小时，与2025版规范保持一致。4.C解析：上级医师修改病历必须保留原记录清晰可辨，标注修改人、修改时间，不得直接覆盖原记录。5.C解析：首次病程记录需在患者入院8小时内完成，内容包括病例特点、拟诊讨论、诊疗计划。6.B解析：归档后电子病历确需修改的，需经科室主任审批，留存修改痕迹、修改原因及审批记录。7.C解析：副主任医师及以上职称人员首次查房需在患者入院72小时内完成，内容包括病情评估、诊疗方案审定。8.A解析：有创操作记录需在操作完成后即刻书写，内容包括操作时间、部位、过程、患者反应等。9.B解析：抢救记录补记时限为抢救结束后6小时，需准确记录抢救开始、结束时间及各项抢救措施执行时间。10.D解析：患者医保个人账户余额不属于病案首页必填医疗相关项目，首页项目以医疗服务信息为主。11.D解析：死亡病例讨论记录属于医疗机构内部讨论资料，不属于患者可复印的客观病历范畴。12.C解析：2026版住院病历质量评价标准将甲级病历分数线维持在90分，低于70分为丙级病历。13.B解析：出院记录需在患者出院后24小时内完成，交由患者或后续随访机构留存。14.A解析：术前讨论记录需在术前24小时完成，三级、四级手术必须开展术前讨论。15.C解析：医嘱内容需准确清晰，每项医嘱对应单一内容，注明下达时间，禁止模糊表述，非抢救场景不得使用口头医嘱。16.C解析：转科记录需在患者转出后24小时内完成，接收科室接诊记录同样需24小时内完成。17.B解析：首次病程记录超过8小时未完成属于2025版标准中的单项否决项，直接判定为丙级病历。18.C解析：疑难病例讨论需由科主任或副主任医师以上职称人员主持，组织相关医护人员参与。19.A解析：死亡病例讨论需在患者死亡后1周内完成，存在医疗纠纷隐患的需及时启动讨论。20.C解析：输血结束后需记录有无输血不良反应，如有不良反应需详细记录处置过程及转归。二、多项选择题（共15题，每题2分，总计30分，多选、少选、错选均不得分）1.下列属于2026年病历质控核心指标范畴的有（）A.甲级病历率B.病历归档及时率C.手术记录24小时完成率D.患者满意度E.出院记录24小时完成率2.病历书写应当遵循的基本原则包括（）A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整3.下列关于知情同意书签署要求表述正确的有（）A.需由患者本人或法定授权人签署B.签署内容包括意见、签名、日期C.紧急情况下无法取得患者或近亲属意见的，经医疗机构负责人批准可实施医疗措施D.知情同意书可由实习医师单独完成告知后签署E.所有有创操作均需签署知情同意书4.住院病历首页中主要诊断选择原则正确的有（）A.主要诊断原则上应当选择本次住院对患者健康危害最大的疾病B.主要诊断应选择本次住院消耗医疗资源最多的疾病C.主要诊断应选择本次住院住院时间最长的疾病D.已治疗的疾病优先于未治疗的疾病作为主要诊断E.后遗症状态的患者就诊，优先选择后遗症作为主要诊断5.电子病历系统应当具备的质控功能包括（）A.时限提醒功能B.逻辑校验功能C.修改痕迹留存功能D.归档锁定功能E.数据自动提取功能6.下列属于首次病程记录必须包含的内容有（）A.病例特点B.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）C.诊疗计划D.上级医师查房意见E.预后评估7.三级查房记录中，主治医师查房记录应当包含的内容有（）A.对诊断的补充意见B.对诊疗方案的调整建议C.对下级医师诊疗操作的指导D.对患者病情的系统评估E.对疑难病例的最终确诊意见8.手术记录应当包含的内容有（）A.手术日期、时间、术前诊断、术中诊断B.手术名称、手术者、助手姓名C.麻醉方式、麻醉医师姓名D.手术经过、术中出血量、术中输血情况E.标本送检情况、术后患者处理措施9.下列哪些情形下的病历判定为乙级病历（）A.存在一处单项否决项B.得分在75-89分之间C.存在三处以上一般缺陷D.缺少次要的辅助检查报告E.知情同意书签署存在轻微瑕疵但不影响法律效力10.下列关于会诊记录书写要求表述正确的有（）A.常规会诊记录需在会诊申请发出后48小时内完成B.急会诊记录需在会诊申请发出后10分钟内到达并即刻完成记录C.会诊记录需包含会诊医师的诊断意见及处置建议D.科间会诊可由住院医师独立完成并出具会诊意见E.多学科会诊记录需由主持人审核签字确认11.医疗机构病历质控组织体系包括哪几个层级（）A.院级病历质量管理委员会B.医务/质控部门专职质控团队C.科室质控小组D.医师个人自控E.护理部质控团队12.下列属于病历书写中禁止性规定的有（）A.伪造、篡改病历B.隐匿、销毁病历C.抢夺、窃取病历D.采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原字迹E.电子病历修改未留存痕迹13.出院记录应当包含的内容有（）A.入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断B.诊疗经过、出院诊断C.出院医嘱（包括用药指导、复诊要求、康复建议）D.住院期间所有费用明细E.患者本次住院的护理级别变动记录14.2025版《病历书写基本规范》中，对病程记录频次要求表述正确的有（）A.病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次B.病重患者至少2天记录1次病程记录C.病情稳定的慢性病患者至少5天记录1次病程记录D.术后患者前3天必须每日记录病程记录E.患者出院前1天必须有病程记录评估出院指征15.下列关于病案首页手术操作填写要求表述正确的有（）A.主要手术操作应当选择与主要诊断相对应的手术操作B.手术操作填写应当按照手术级别从高到低排序C.手术操作名称应当使用ICD-9-CM-3标准编码对应名称D.介入操作无需填入手术操作栏E.手术操作需填写具体的手术入路、手术部位、术式多项选择题答案：1.ABCE解析：2026年病历质控核心指标共12项，包括甲级病历率、各类医疗文书完成及时率、首页填写准确率等，患者满意度属于医院综合评价指标，不属于病历质控核心指标。2.ABCDE解析：病历书写需严格遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的基本原则。3.ABCE解析：知情同意告知需由经治医师或上级医师完成，实习医师不得单独开展知情告知工作。4.ABCD解析：后遗症患者就诊，本次住院主要针对后遗症急性发作或并发症治疗的，优先选择本次治疗的并发症/急性病作为主要诊断，后遗症作为其他诊断。5.ABCDE解析：2025版电子病历系统功能规范要求电子病历系统必须覆盖时限提醒、逻辑校验、痕迹留存、归档锁定、数据自动提取等全流程质控功能。6.ABC解析：首次病程记录必须包含病例特点、拟诊讨论、诊疗计划三部分核心内容，上级医师查房意见不属于首次病程记录必须前置内容。7.ABCD解析：疑难病例最终确诊意见属于副主任医师以上职称人员查房记录内容，不属于主治医师查房必备内容。8.ABCDE解析：手术记录需完整覆盖手术基本信息、参与人员、麻醉情况、手术过程、术中情况、标本处理、术后处置全流程内容。9.BCDE解析：存在单项否决项的病历直接判定为丙级病历，乙级病历为得分75-89分、无单项否决项、存在一般缺陷的病历。10.ABCE解析：科间常规会诊需由主治医师以上职称人员完成，住院医师不得独立出具科间会诊意见。11.ABCD解析：医疗机构病历质控体系为四级架构，即个人自控、科室质控、职能部门质控、院级委员会质控，护理质控属于专项质控范畴，不属于病历质控通用层级体系。12.ABCDE解析：以上行为均属于病历管理中的禁止性行为，涉嫌违反《医师法》《医疗纠纷预防和处理条例》相关规定。13.ABC解析：住院费用明细属于收费清单范畴，不属于出院记录必填内容；护理级别变动记录属于日常病程记录内容，无需写入出院记录。14.ABCDE解析：以上均为2025版规范明确的病程记录频次要求，其中术后3天每日记录、出院前1天评估为新增要求。15.ABCE解析：介入操作属于手术操作范畴，需按照要求填入手术操作栏并匹配对应编码。三、判断题（共10题，每题1分，总计10分，正确填√，错误填×）1.患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录，无需书写完整入院记录。（）2.电子病历的法律效力低于纸质病历，医疗纠纷中需提供纸质版本方可作为证据。（）3.患者拒绝签署知情同意书的，经治医师只需在病历中记录即可开展相关医疗操作。（）4.主要诊断填写时，疾病的晚期效应优先于当前急性临床表现作为主要诊断。（）5.护理记录属于病历的组成部分，应当纳入病历质控范畴。（）6.进修医务人员接收的病历，经所在医疗机构认定执业资质后可独立书写病历。（）7.病历质控只需要在病历归档后开展终末质控即可，无需运行病历质控。（）8.死亡患者的病历应当在患者死亡后7天内完成归档。（）9.住院病历中辅助检查报告单需按照检查时间顺序粘贴，异常结果无需特殊标注。（）10.门诊病历初诊记录必须包含就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、查体、辅助检查结果、诊断、处理意见、医师签名。（）判断题答案：1.√解析：入院不足24小时出院/死亡的患者，可书写24小时内入出院/死亡记录，内容涵盖入院情况、诊疗经过、出院/死亡原因、处置措施。2.×解析：按照《电子签名法》《电子病历应用管理规范》要求，符合规范的电子病历与纸质病历具有同等法律效力。3.×解析：患者拒绝签署知情同意书的，需在病历中详细记录告知内容、患者拒绝的明确意思表示，并由在场的两名医务人员签字见证，同时向科室负责人及医务部门报备，不得直接开展高风险操作。4.×解析：当前急性临床表现优先于晚期效应作为主要诊断，晚期效应作为其他诊断填写。5.√解析：护理记录是住院病历的法定组成部分，属于病历质控的常规覆盖内容。6.√解析：进修医务人员经接收医疗机构评估资质、授权后，可在授权范围内独立书写病历。7.×解析：病历质控需覆盖运行病历环节质控与终末质控，重点强化环节质控，减少终末缺陷。8.×解析：死亡患者病历需在患者死亡后1周内完成书写，3天内完成归档。9.×解析：辅助检查异常结果需在病历中进行标记，并结合临床情况记录分析、处置意见。10.√解析：以上为初诊门诊记录的必填要素，复诊记录可适当简化既往史等内容。四、简答题（共4题，每题10分，总计40分）1.简述2026年住院病历质量评价标准中单项否决（即直接判定为丙级病历）的10种核心情形。答：2026版住院病历质量评价标准明确的丙级病历单项否决情形包括：（1）医疗记录存在伪造、篡改、虚构内容，与实际诊疗过程严重不符；（2）首次病程记录在患者入院8小时后仍未完成，或入院记录24小时后未完成；（3）手术记录、麻醉记录在术后24小时未完成，或记录内容与手术实际情况存在根本性偏差；（4）抢救记录未在规定时限内补记，或遗漏核心抢救措施、用药时间记录；（5）高风险有创操作、手术、特殊治疗未签署知情同意书，或知情同意书存在非授权人签署、伪造签名等情形；（6）死亡病例未按要求开展讨论，或死亡记录、死亡讨论记录在患者死亡1周后仍未完成；（7）病历关键信息存在错误，包括患者身份信息、主要诊断、手术部位、左右侧标识错误并导致诊疗风险；（8）电子病历未留存修改痕迹，或归档后擅自修改、删除核心诊疗记录；（9）缺少核心诊疗文书，包括手术记录、麻醉记录、出院记录、病理报告、重要辅助检查报告等关键资料；（10）医嘱内容与实际执行情况严重不符，存在虚假医嘱、漏记重大治疗处置记录的情形。2.简述运行病历质控与终末病历质控的核心区别及2026年质控工作的重点要求。答：二者核心区别体现在三个维度：一是质控时点不同，运行病历质控是在患者住院期间、病历尚未完成归档时开展的实时质控，终末质控是在患者出院、病历完成归档后开展的回溯性质控；二是质控目标不同，运行质控聚焦及时发现诊疗过程中的文书缺陷、诊疗流程缺陷，实现缺陷的即时整改，减少医疗安全隐患，终末质控聚焦病历整体质量评价、数据准确性核验，为病案编码、DRG/DIP付费、医疗数据上报提供质量支撑；三是质控责任主体不同，运行质控以科室质控小组、经治医师为核心责任主体，终末质控以医院专职质控部门、病案科编码人员为核心责任主体。2026年质控重点要求：一是运行病历质控覆盖率需达到100%，对手术、危重、高风险操作患者的病历实现每日质控抽查，建立时限类缺陷的实时预警机制，确保首次病程、查房记录、手术记录等核心文书时限达标率≥98%；二是终末质控甲级病历率需≥95%，无丙级病历，首页填写准确率≥99%，主要诊断、主要手术编码匹配率100%；三是建立缺陷溯源反馈机制，对质控发现的共性问题每月开展科室反馈、专项培训，将病历质量纳入医师绩效考核、职称评审指标体系。3.简述主要诊断选择的核心原则及常见错误类型。答：主要诊断选择核心原则包括：（1）危害最大原则：优先选择本次住院对患者健康危害最大、导致本次住院主要原因的疾病；（2）资源消耗原则：优先选择本次住院过程中消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病；（3）治疗优先原则：已接受针对性治疗的疾病优先于未治疗、对症处理的疾病作为主要诊断；（4）急性优先原则：急性疾病优先于慢性疾病稳定期作为主要诊断；（5）并发症优先原则：住院过程中出现的严重并发症、医疗相关