真性红细胞增多症经骨髓纤维化转化为急性白血病1例

病例汇报真性红细胞增多症经骨髓纤维化转化为急性白血病1例PV→post-PVMF→AML转化链条病例汇报汇报人血液科2026年10月内容导览01病例与疾病背景病例概况与PV疾病本质认知02转化机制解析JAK2克隆演进至急变的分子链条03诊断与分层三级转化的识别与预后评估04治疗策略与病例启示分层治疗路径与临床管理05前沿与展望疾病修饰新策略与未来方向病例与疾病背景从一例PV患者的病程说起认识PV，理解转化的起点01病例概况与转化病程从PV到MF再到AML，病程跨度可达数年PV确诊真性红细胞增多症确诊长期随访管理接受长期随访管理MF转化post-PVMF进行性脾大、乏力、皮肤瘙痒骨髓活检提示纤维组织增生，诊断post-PVMFAML急变急变为急性白血病外周血出现幼稚粒、幼红细胞最终急变为急性白血病终末结局克隆演进的终末结局三级转化三级转化反映骨髓增殖性肿瘤克隆演进的终末结局PV的疾病本质与流行病学PV是MPN中发病率最高的亚型PV是BCR-ABL1阴性经典型骨髓增殖性肿瘤，以红系过度增殖为核心特征，发病率与预后均显著异于健康人群。疾病本质经典型MPNBCR-ABL1阴性骨髓增殖性肿瘤红系过度增殖以红系过度增殖为核心特征JAK2V617F突变流行病学数据分子突变谱95%

以上携带JAK2V617F突变；约

2-3%

为JAK2外显子12突变，CALR或MPL突变罕见发病率与预后我国发病率约

1.09/10万，中位生存约

13.7年，明显差于健康人群PV后骨髓纤维化转化率我国PV患者MF转化风险随病程延长而显著攀升10年27.4%15年39.9%20年61.6%PV后急性白血病转化与预后急变虽概率不高，但预后极差PV患者10年AML转化率2.3%-14.4%，15年达5.5%-18.7%，转化后预后极差核心数据我国PV患者10年AML转化率2.3%-14.4%，15年达5.5%-18.7%PV进展为AML的中位时间约121个月进展为AML后中位生存期仅约3个月危险因素年龄、白细胞增高、脾大异常核型及骨髓纤维化等级32P、烷化剂治疗与PV后AML转化存在一定相关性病例概况与转化病程从PV到MF再到AML，病程跨度可达数年确诊期·PV确诊红细胞增多症患者确诊真性红细胞增多症后接受长期随访管理进展期·症状进展病程中出现进行性脾大、乏力、皮肤瘙痒等症状转化期·post-PVMF骨髓纤维组织增生骨髓活检提示纤维组织增生，诊断post-PVMF急变期·AML急变后续外周血出现幼稚粒、幼红细胞，最终急变为急性白血病终末期·克隆演进终末三级转化骨髓增殖性肿瘤克隆演进的终末结局PV的疾病本质与流行病学PV是MPN中发病率最高的亚型PV属BCR-ABL1阴性经典型骨髓增殖性肿瘤，以红系过度增殖为核心特征疾病本质与突变谱核心特征以红系过度增殖为核心特征JAK2V617F突变95%以上患者携带其他突变约2-3%为JAK2外显子12突变，CALR或MPL突变罕见流行病学数据我国发病率约1.09/10万中位生存约13.7年明显差于健康人群PV后骨髓纤维化转化率MF转化风险随病程延长显著攀升10年转化率

27.4%15年转化率

39.9%20年转化率

61.6%PV后急性白血病转化与预后急变虽概率不高，但预后极差2.3%–14.4%10年AML转化率15年达5.5%–18.7%约121个月中位转化时间约3个月AML后中位生存期预后极差危险因素与治疗相关性主要危险因素：年龄、白细胞增高、脾大、异常核型及骨髓纤维化等级32P治疗相关性：烷化剂治疗与PV后AML转化存在一定相关性病例概况与转化病程从PV到MF再到AML，病程跨度可达数年三级转化反映了骨髓增殖性肿瘤克隆演进的终末结局从PV到MF再到AML，病程跨度可达数年阶段01确诊PV阶段02症状进展阶段03post-PVMF阶段04急性变阶段05终末结局真性红细胞增多症确诊确诊后接受长期随访管理进行性脾大·乏力·皮肤瘙痒病程中出现上述症状骨髓纤维化诊断骨髓活检提示纤维组织增生，诊断post-PVMF急变为急性白血病外周血出现幼稚粒、幼红细胞，最终急变三级转化的终末结局反映骨髓增殖性肿瘤克隆演进的终末结局PV的疾病本质与流行病学PV是MPN中发病率最高的亚型PV属于BCR-ABL1阴性经典型骨髓增殖性肿瘤，以红系过度增殖为核心特征1.09/10万我国发病率中位生存约13.7年，明显差于健康人群95%以上患者携带JAK2V617F突变2-3%为JAK2外显子12突变，CALR或MPL突变罕见PV后骨髓纤维化转化率MF转化风险随病程显著攀升我国

PV患者的MF（骨髓纤维化）转化风险随病程延长而

显著攀升。病程10年27.4%病程15年39.9%病程20年61.6%病程越长，MF转化风险越高——20年时已超六成。PV患者不同病程MF转化率PV后急性白血病转化与预后急变虽概率不高，但预后极差中位进展时间PV进展为AML的中位时间约121个月转化后生存期进展为AML后中位生存期仅约3个月主要危险因素年龄、白细胞增高、脾大、异常核型及骨髓纤维化等级治疗相关性32P、烷化剂治疗与PV后AML转化存在一定相关性我国PV患者10年AML转化率2.3%-14.4%，15年达5.5%-18.7%转化机制解析克隆演进，步步惊心从JAK2突变到急变的分子链条02JAK2V617F驱动克隆性造血JAK2V617F是PV的核心驱动突变JAK2V617F持续激活

JAK-STAT/MAPK/PI3K-AKT

通路，驱动三系异常增殖突变作用机制JAK2V617F位于激酶结构域，导致酪氨酸激酶活性持续增强无需EPO刺激即可持续激活JAK-STAT、MAPK、PI3K/AKT通路驱动红系、粒系、巨核系三系异常增殖PV中JAK2V617F以纯合突变为主，形成同源二聚体激活STAT5通路突变负荷与血栓风险、脾肿大及症状严重程度相关表观遗传协同突变推动演进协同突变是克隆演进的重要推手协同突变增强造血干细胞自我更新能力，促进克隆扩增TET2突变10-15%见于

PV患者影响DNA去甲基化ASXL1突变5-10%与不良预后及白血病转化相关DNMT3A突变约5%影响DNA甲基化图谱EZH2失活突变与骨髓纤维化进展相关二次打击驱动的急变机制二次基因打击累积推动急变向AML转化源于二次基因打击的累积核心结论向AML转化源于二次基因打击的累积二次打击逐级叠加推动疾病急变基因突变驱动TP53、RUNX1、IDH1/2、SRSF2等关键基因协同致变核型异常预警染色体核型改变预示高度恶性生物学行为支撑数据4项TP53突变见于20-30%转化病例，导致基因组稳定性丧失RUNX1、IDH1/2、SRSF2突变影响分化与表观遗传调控染色体核型异常约69.2%转化患者存在核型异常核型改变34.6%-47.06%患者发生，预示高度恶性生物学行为慢性炎症重塑骨髓微环境炎症微环境为克隆演进提供土壤炎症信号与成纤维细胞、血管内皮共同构成促增殖的恶性循环，为克隆演进提供土壤促炎恶性循环2项IL-6、TNF-α异常克隆细胞释放促炎因子激活基质细胞促炎因子激活骨髓基质细胞，形成促增殖的恶性循环促纤维化与血管新生2项PDGF、TGF-β异常巨核细胞释放，刺激成纤维细胞增殖，加速骨髓纤维化进展VEGF微血管密度增加、VEGF

水平升高，支持克隆增殖JAK2V617F驱动克隆性造血JAK2V617F是PV的核心驱动突变J激酶活性JAK2V617F位于激酶结构域，导致酪氨酸激酶活性持续增强信号通路无需EPO刺激即可持续激活JAK-STAT、MAPK、PI3K/AKT通路三系增殖驱动红系、粒系、巨核系三系异常增殖纯合突变PV中JAK2V617F以纯合突变为主，形成同源二聚体激活STAT5通路突变负荷与血栓风险、脾肿大及症状严重程度相关表观遗传协同突变推动演进协同突变是克隆演进的重要推手TET2突变见于

10-15%

的PV患者，影响DNA去甲基化。ASXL1突变见于

5-10%，与不良预后及白血病转化相关。DNMT3A突变约

5%，影响DNA甲基化图谱。EZH2失活突变与骨髓纤维化进展相关。克隆扩增机制协同突变增强造血干细胞自我更新能力，促进克隆扩增。二次打击驱动的急变机制二次基因打击累积推动急变核心结论要点转化源于累积向AML转化源于二次基因打击的逐步累积多基因协同突变叠加驱动疾病由慢性期向急变期转化恶性度升高核型异常提示高度恶性生物学行为支撑数据4项TP53突变见于20-30%转化病例，导致基因组稳定性丧失RUNX1、IDH1/2、SRSF2突变影响分化与表观遗传调控染色体核型异常约69.2%转化患者存在核型改变34.6%-47.06%患者发生，预示高度恶性生物学行为慢性炎症重塑骨髓微环境炎症微环境为克隆演进提供土壤炎症因子与

基质微环境

相互强化，共同构成克隆演进的土壤促炎因子驱动恶性循环异常克隆细胞释放促炎因子释放

IL-6、TNF-α

等促炎因子激活骨髓基质细胞形成

促增殖恶性循环促纤维化与血管新生重塑微环境刺激成纤维细胞增殖异常巨核细胞释放

PDGF、TGF-β加速骨髓纤维化促纤维化因子加速

骨髓纤维化

进展支持克隆增殖微血管密度增加，VEGF

水平升高JAK2V617F驱动克隆性造血JAK2V617F是PV的核心驱动突变JAK2V617F位于激酶结构域，酪氨酸激酶活性持续增强，是PV克隆性造血的起始驱动事件。无需

EPO刺激即可持续激活

JAK-STAT、MAPK、PI3K/AKT

通路。驱动

红系、粒系、巨核系三系异常增殖。PV中JAK2V617F以

纯合突变为主，形成同源二聚体激活

STAT5

通路。突变负荷与血栓风险、脾肿大及症状严重程度相关。表观遗传协同突变推动演进协同突变是克隆演进的重要推手协同突变通过表观遗传调控通路交叉作用，加速克隆演进多个基因突变共同扰动DNA甲基化与组蛋白修饰，协同增强造血干细胞自我更新能力10-15%TET2突变常见于PV患者ASXL1突变见于5-10%的患者，与不良预后及白血病转化相关DNMT3A突变约5%，影响DNA甲基化图谱EZH2失活突变与骨髓纤维化进展相关协同突变增强造血干细胞自我更新能力，促进克隆扩增二次打击驱动的急变机制二次基因打击累积推动急变二次基因打击的累积，是推动向AML转化的核心急变机制向AML转化源于二次基因打击的累积TP53突变见于20-30%转化病例，导致基因组稳定性丧失RUNX1/IDH1/2/SRSF2突变影响分化与表观遗传调控69.2%转化患者存在染色体核型异常34.6%-47.06%患者发生核型改变，预示高度恶性生物学行为慢性炎症重塑骨髓微环境炎症微环境为克隆演进提供土壤慢性炎症驱动骨髓微环境重塑，为克隆演进铺就土壤炎症微环境重塑路径5项异常克隆释放促炎因子异常克隆细胞释放IL-6、TNF-α等促炎因子基质细胞恶性循环促炎因子激活骨髓基质细胞，形成促增殖的恶性循环巨核细胞促纤维化异常巨核细胞释放PDGF、TGF-β刺激成纤维细胞增殖纤维化加速进展促纤维化因子加速骨髓纤维化进展微血管密度增加骨髓微血管密度增加，VEGF水平升高支持克隆增殖诊断与分层三级阶梯，动态监测识别高危转化人群的关键指标03PV的诊断标准与流程分子检测是PV诊断的核心诊断标准PV诊断依据

2022WHO修订标准，结合中国人群特点，从血液学指标、骨髓形态与分子检测三方面综合判定。临床诊断依据3项2022WHO修订标准结合中国人群特点优化Hb与HCT男性

Hb>185g/L

或

HCT>55.5%；女性

Hb>165g/L

或

HCT>49.5%骨髓活检示三系增生，以红系为主，巨核细胞呈多形性形态学依据分子检测依据2项JAK2突变JAK2V617F

或

JAK2外显子12

突变阳性EPO水平血清

EPO水平

低于正常参考范围下限分子依据post-PVMF的诊断标准IWG-MRT标准界定纤维化阶段IWG-MRT诊断框架指标准入基于

主要标准

联合

次要标准

共同确立主要标准①

确诊基础此前按

WHO标准确诊为PV②

纤维化程度骨髓纤维组织达

2/3级

或

3/4级次要标准（至少符合2条）贫血或不再依赖放血治疗控制红细胞增多外周血出现幼稚粒细胞、幼稚红细胞进行性脾脏肿大出现体质性症状（体重下降、盗汗、发热）AML急变的诊断与鉴别原始细胞比例是急变的关键阈值以骨髓原始细胞比例为急变判定的核心阈值，结合表型与遗传学检测完成精准鉴别01急变界定标准诊断阈值≥20%骨髓原始细胞界定为急变以原始细胞比例作为核心阈值判定急变鉴别要点形态学结合流式细胞术确认原始细胞表型完善核型分析及基因panel，涵盖TP53、SF3B1等需与治疗相关AML鉴别检出PML-RARA等重现性遗传异常者归为独立亚型危险分层与预后评估量化分层是识别高危人群的基础通过分层量化，锁定高危特征并匹配相应预后工具主指标：WBC、Hb、原始细胞比例、体质性症状分层评分模型评估场景评分工具PV血栓风险ELN评分寿命预测IPSS评分post-PVMFIPSS/DIPSS及MYSEC-PM模型高危提示指标评估维度：年龄、WBC、Hb、原始细胞比例、体质性症状JAK2突变负荷≥50%、WBC≥15×10⁹/L

提示风险升高PV的诊断标准与流程分子检测是PV诊断的核心诊断以2022WHO修订标准为纲，结合中国人群特点优化阈值PV诊断关键指标5项2022WHO修订标准结合中国人群特点优化Hb与HCT男性

Hb>185g/L

或

HCT>55.5%，女性

Hb>165g/L

或

HCT>49.5%骨髓活检三系增生，以红系为主，巨核细胞呈多形性JAK2突变JAK2V617F

或

JAK2外显子12

突变阳性EPO水平血清

EPO

水平低于正常参考范围下限post-PVMF的诊断标准IWG-MRT标准界定纤维化阶段诊断需同时满足主要标准次要标准联合判定主要标准2项确诊基础此前按WHO标准确诊为PV纤维化等级骨髓纤维组织达2/3级或3/4级两条均需满足次要标准至少2条红细胞控制贫血，或不再依赖放血治疗控制红细胞增多外周血象出现幼稚粒细胞、幼稚红细胞脾脏肿大进行性脾脏肿大体质性症状体重下降、盗汗、发热AML急变的诊断与鉴别原始细胞比例是急变的关键阈值区分AML急变：以原始细胞比例为阈值与重现性遗传异常为核心维度AML急变的诊断与鉴别要点骨髓原始细胞

≥20%

界定为急变，为量化判定的首要阈值。形态学结合流式细胞术确认原始细胞表型，夯实形态学诊断。完善核型分析及基因panel，涵盖

TP53、SF3B1

等关键驱动基因。需与治疗相关AML鉴别，排除继发性因素干扰。检出

PML-RARA

等重现性遗传异常者，归为独立亚型。危险分层与预后评估量化分层是识别高危人群的基础以量化分层精准识别高危人群，驱动个体化预后管理三套评分体系3项PV血栓风险采用

ELN评分

评估寿命预测采用

IPSS评分

评估post-PVMF采用

IPSS/DIPSS

及

MYSEC-PM模型评估指标与高危提示2项评估指标年龄、WBC、Hb、原始细胞比例、体质性症状高危提示JAK2突变负荷

≥50%、WBC≥15×10⁹/LPV的诊断标准与流程分子检测是PV诊断的核心PV诊断标准（2022WHO修订）采用2022WHO修订标准，结合中国人群特点优化男性Hb>185g/L或HCT>55.5%，女性Hb>165g/L或HCT>49.5%骨髓活检示三系增生，以红系为主，巨核细胞呈多形性JAK2V617F或JAK2外显子12突变阳性血清EPO水平低于正常参考范围下限post-PVMF的诊断标准IWG-MRT标准界定纤维化阶段采用骨髓纤维化研究和治疗国际工作组标准主要标准：此前按WHO标准确诊为PV，且骨髓纤维组织达2/3级或3/4级次要标准至少符合2条贫血或不再依赖放血治疗控制红细胞增多外周血出现幼稚粒细胞、幼稚红细胞进行性脾脏肿大，或出现体质性症状（体重下降、盗汗、发热）AML急变的诊断与鉴别原始细胞比例是急变的关键阈值骨髓原始细胞

≥20%

界定为急变鉴别路径4项表型确定形态学结合流式细胞术确认原始细胞表型基因检测完善核型分析及基因panel，涵盖TP53、SF3B1等鉴别排除需与治疗相关AML鉴别独立亚型检出PML-RARA等重现性遗传异常者归为独立亚型诊断阈值危险分层与预后评估量化分层是识别高危人群的基础PV血栓风险采用

ELN评分

分层，寿命预测采用

IPSS评分，精准量化危险分层。5项PV血栓风险·ELN评分按血栓风险采用ELN评分分层。寿命预测·IPSS评分寿命预测采用IPSS评分。post-PVMF·多模型评估采用

IPSS/DIPSS

及

MYSEC-PM

模型。评估指标含

年龄、WBC、Hb、原始细胞比例

及体质性症状。风险升高信号JAK2突变负荷≥50%、WBC≥15×10⁹/L

提示风险升高。治疗策略与病例启示分层施治，全程管理从PV控制到急变处理的完整路径04PV治疗目标与降细胞治疗治疗目标在于预防血栓与疾病转化PV治疗目标为

HCT<45%，早期宜

45

天内达标，以预防血栓与疾病转化治疗靶标治疗目标为

HCT<45%，早期宜

45

天内达标基础预防小剂量阿司匹林长期服用预防血栓基础治疗为

静脉放血首选药物首选降细胞药物为

罗培干扰素α-2b特殊人群年轻患者慎用羟基脲妊娠期禁用替代选择耐药或不耐受者可选用

芦可替尼post-PVMF的治疗策略JAK抑制剂是纤维化阶段的一线选择JAK抑制剂为指南推荐的一线治疗方案芦可替尼2项改善脾肿大与全身症状82%5年内患者纤维化改善或稳定联合方案与备选2项联合塞利尼索可进一步延长患者生存罗伐昔替尼为可选一线药物之一疗效评估1项依据脾脏体积、症状负荷动态评估疗效急变后的治疗与移植选择移植是急变后唯一可能根治的手段急变发生后，治疗选择与移植决策需在有限窗口内迅速确立。急变后的治疗窗口异基因造血干细胞移植是唯一可能实现长期生存的根治手段。老年或合并症较多患者可选去甲基化治疗。急变后中位生存期约3个月，治疗窗口极为有限。正在使用芦可替尼者不建议突然停药。多学科协作是否移植需在血液科与移植科共同决策。病例启示与全程管理规范随访是延缓转化的关键早早期干预早期规范治疗可延缓疾病进展时机越早、获益越大规范治疗稳定病情早期干预延缓进展监动态监测定期监测血常规骨髓活检突变负荷动态监测定期随访预预警识别关注脾大贫血幼粒幼红等转化预警信号预警识别转化信号危高危管理高危患者应积极考虑降细胞治疗控制疾病负荷降低转化风险高危管理降细胞治疗全全程协作多学科协作应贯穿诊疗全程全程管理全程协作多学科PV治疗目标与降细胞治疗治疗目标在于预防血栓与疾病转化治疗目标与基础治疗HCT<45%治疗目标为

HCT<45%，早期宜

45天

内达标阿司匹林小剂量

阿司匹林

长期服用预防血栓静脉放血基础治疗为

静脉放血降细胞药物分层罗培干扰素首选降细胞药物为

罗培干扰素α-2b羟基脲年轻患者慎用

羟基脲，妊娠期禁用芦可替尼耐药或不耐受者可选用

芦可替尼post-PVMF的治疗策略JAK抑制剂是纤维化阶段的一线选择一线治疗一线方案JAK抑制剂为指南推荐的一线治疗方案脾肿大改善芦可替尼可改善脾肿大与全身症状纤维化改善或稳定芦可替尼5年内使

82%

患者纤维化改善或稳定罗伐昔替尼罗伐昔替尼为可选一线药物之一疗效评估与联合策略塞利尼索：联合塞利尼索可进一步延长患者生存脾脏体积评估：需依据脾脏体积、症状负荷动态评估疗效联合策略与动态评估，最大化一线治疗获益急变后的治疗与移植选择移植是急变后唯一可能根治的手段是否移植需在血液科与移植科多学科协作下决策异基因移植异基因造血干细胞移植是唯一可能实现长期生存的根治手段去甲基化治疗老年或合并症较多患者可选去甲基化治疗中位生存期急变后中位生存期约

3个月，治疗窗口极为有限芦可替尼用药正在使用芦可替尼者不建议突然停药病例启示与全程管理规范随访是延缓转化的关键早期规范治疗可延缓疾病进展全流程管理2项定期监测关注血常规、骨髓活检与突变负荷多学科协作应贯穿诊疗全程风险与应对2项转化预警信号关注脾大、贫血、幼粒幼红高危患者应积极考虑降细胞治疗诊疗目标1项早期规范治疗可延缓疾病进展全程管理PV治疗目标与降细胞治疗治疗目标在于预防血栓与疾病转化💉

治疗核心目标红细胞压积HCT目标<45%达标周期早期45天内达标

血栓预防策略阿司匹林小剂量长期服用基础治疗：静脉放血降细胞药物：首选

罗培干扰素α-2b年轻患者：慎用羟基脲，妊娠期禁用耐药患者：选用芦可替尼post-PVMF的治疗策略JAK抑制剂是纤维化阶段的一线选择药JAK抑制剂指南推荐的一线治疗方案脾芦可替尼可改善脾肿大与全身症状效芦可替尼长期疗效5年内使82%患者纤维化改善或稳定联联合方案联合塞利尼索可进一步延长患者生存选罗伐昔替尼为可选一线药物之一评疗效评估需依据脾脏体积、症状负荷动态评估疗效JAK抑制剂为指南推荐的一线治疗方案急变后的治疗与移植选择移植是急变后唯一可能根治的手段异基因造血干细胞移植是唯一可能实现长期生存的根治手段。“决定是否移植，必须在多学科协作（MDT）下进行，治疗窗口极为有限。”急变后的治疗选择4项老年或合并症较多可选去甲基化治疗作为替代方案治疗窗口急变后中位生存期仅约3个月，极为有限用药注意正在使用芦可替尼者不建议突然停药多学科协作是否移植由血液科与移植科共同决策病例启示与全程管理规范随访是延缓转化的关键早期规范治疗可延缓疾病进展，全程管理重在预警与协作5项早期规范治疗可延缓疾病进展定期监测复查血常规、骨髓活检与突变负荷转化预警信号关注脾大、贫血、幼粒幼红等表现高危患者应积极考虑降细胞治疗全程管理多学科协作贯穿诊疗全程前沿与展望疾病修饰，未来可期新药与新技术带来的管理变革05疾病修饰的新兴治疗策略疾病修饰成为新的治疗方向联合组单药组突变靶向特异性清除异常克隆INCA033989选择性耗竭CR突变祖细胞铁代谢调节降低静