急性心衰识别抢救配合与重症监护

医学继续教育·急诊重症培训急性心衰识别抢救配合与重症监护识别·抢救·监护汇报时间：2026CONTENTS课程导览识别

与诊断建立识别框架与诊断标准01抢救

与配合落地分层抢救流程02重症

监护展开血流动力学与休克管理03延续

与展望衔接随访与新型药物04识别与诊断先分型，再动手01疾病概述定义与疾病负担不容忽视AHF·急性心衰定义心衰症状和体征突然发作或渐进性加重，严重到需紧急就医，导致非计划性住院或急诊就诊的临床综合征。65岁以上患者住院的主要原因之一疾病负担：住院死亡与再入院风险层层叠加4%~10%住院病死率20%~30%1年病死率1429

万人次2023年我国心衰住院人次约2.6%院内病死率11%30天再入院率13.7%/28.2%出院后1年/3年全因病死率高住院率、高再住院率与高病死率叠加，使急性心衰成为急诊与重症领域承压最重的病种之一。急性心衰识别抢救配合与重症监护04/27鉴别评估抓住病因与诱因线索急性病因9类急性冠脉综合征高血压危象严重心律失常急性机械性并发症急性肺栓塞急性肾功能衰竭急性脓毒症心肌损伤急性心肌炎急性心包填塞失代偿诱因8类感染情绪波动过度劳累内环境紊乱手术应激严重贫血不恰当用药或停药医源性容量过多识别病因与诱因，本质是回答两个问题：患者为何现在失代偿？有无可逆因素需紧急处理？这决定后续治疗是单纯利尿扩血管，还是必须先处理罪犯血管或纠正心律失常。急性心衰识别抢救配合与重症监护05/27急性心衰识别典型表现：溺水般的憋喘呼吸窘迫RESPIRATORY>25次/分呼吸频率突发严重呼吸困难，端坐位或强迫坐位频繁咳嗽，咳白色或粉红色泡沫样痰循环失代偿CIRCULATORY>100次/分心率加快，心尖部舒张期奔马律>140mmHg早期代偿性收缩压升高<90mmHg晚期泵衰竭血压下降淤血体征CONGESTION双肺广泛湿啰音颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性，提示体循环淤血脑灌注不足可致烦躁、意识模糊甚至晕厥患者躺在干爽的病床上，实际上正被肺里的水淹没。急性心衰识别抢救配合与重症监护06/27“诊断评估利钠肽是诊断的核心标尺排除界值低于以下界值可基本排除急性心衰BNP<100pg/mLNT-proBNP<300pg/mLMR-proANP<120pmol/L确诊界值NT-proBNP按年龄分层（pg/mL）<55岁>450pg/mL55~75岁>900pg/mL>75岁>1800pg/mL干扰因素年龄房颤肾功能急性心梗肾功能不全需上调界值；肥胖患者可能生理性偏低。动态监测>30%治疗后NT-proBNP下降超30%提示治疗有效，反之需调整方案。急性心衰识别抢救配合与重症监护07/27床旁即刻超声·POCUS床旁超声：急诊的第三只眼指南把床旁即刻超声推到核心位置，整合心脏、肺部、下腔静脉与肝静脉多部位评估。诊断效能肺部超声诊断急性心衰94%~97%敏感度97%特异度心脏+肺部+下腔静脉三视图鉴别急性心衰与慢阻肺94.3%敏感度91.9%特异度关键征象：B线看到B线，就等于亲眼看着患者胸腔里的洪水在上涨。急性心衰识别抢救配合与重症监护08/27一侧胸腔

≥3条自顶部延伸到底部的B线=肺淤血急诊无需测量每个腔室，盯住B线即可快速确认湿型心衰、指导利尿“”快速分型干湿冷暖四分型定方向两个维度交叉，四型各走各路。冷暖湿湿冷型最危重、预后最差正性肌力药，乃至机械循环支持湿暖型最常见典型急性失代偿利尿+扩血管干干冷型警惕容量不足—冷型病死率整体高于暖型急诊早期分型不必等待有创数据，看淤血与外周低灌注即可快速归类，直接指导第一步用药方向。急性心衰识别抢救配合与重症监护09/27抢救与配合时间就是心肌，分型就是方向02第一部分·识别与抢救院前急救：抢在入室之前先识别高危低血压、组织灌注不足、室性心律失常风险推荐级别

Ⅱa·证据水平

B再落地处置持续监测血压、心率、血氧；端坐体位开通静脉通路；必要时利尿吸氧维持血氧饱和度

90%

以上同步启动转运就近送往具备心衰诊疗能力的医院特别危重者转运途中提前告知对接医院，让急诊团队备好抢救单元院前每快一分钟，后续抢救就多一分主动。急性心衰识别抢救配合与重症监护11/27“”急诊流程急诊三步走：三分钟定位三步定位，三分钟内完成诊断、病因、分层三位一体评估。同步走ABCDE五项体征一遍过意识呼吸频率心率血压血氧饱和度再问病史、用药与既往心衰分级，为分层用药抢出时间。急性心衰识别抢救配合与重症监护12/27第一步心电图拉图看节律，排除当场致命的心律失常第二步血氧+床旁超声接监护，推超声看结构、找水第三步利钠肽红线100

排除

·

300

确认

快速过界抢救配合体位与氧疗先行落地先做两件事，再等药物起效。体位调整协助患者取半卧位或坐位，双腿下垂，减少回心血量，减轻前负荷氧疗支持高流量鼻导管吸氧，流速

5~10L/min，持续监测血氧饱和度血氧饱和度持续低于

90%

时，改用无创正压通气；急性肺水肿且血流动力学稳定者，立即启用BiPAP或CPAP，压力支持

10~20cmH₂O。“这是药物起效前维持氧合、稳定循环的第一道防线。”急性心衰识别抢救配合与重症监护13/27药物治疗利尿剂：排水的正确姿势一线地位静脉袢利尿剂急性心衰液体潴留的一线治疗药物推荐级别Ⅰ证据水平A起始剂量未用过者呋塞米

20~40mg

静脉推注，或托拉塞米

10~20mg长期口服者静脉初始剂量至少为原先口服量的

1~2倍单次推注≠持续排水常见误区一天只单次推注一次→药效一过，反跳性水钠潴留，排出的一桶水又补回来两桶正确做法微量泵持续静脉泵入，保持平稳药物浓度分多次给药，每次间隔至少

6小时合并利尿剂抵抗、低钠血症或肾功能不全者，可加用托伐普坦急性心衰识别抢救配合与重症监护14/27药物治疗扩血管与正性肌力药物湿暖型先降压减负硝酸甘油0.2~0.4μg/kg/min

泵入乌拉地尔10~20mg/h

泵入目标：缓解后负荷、改善肺淤血湿冷型才考虑强心左西孟旦推荐级别Ⅱa证据水平B适用：心输出量低、组织灌注不足或合并心源性休克警惕：心律失常风险用药顺序必须与分型对应——湿暖型以利尿加扩血管为主，湿冷型才上正性肌力药乃至机械循环支持，切忌一上来就强心。急性心衰识别抢救配合与重症监护15/27用药警示吗啡禁用：这不是镇静药烦躁是警报，不是靶点。

急性肺水肿患者的极度烦躁憋喘，本质是缺氧与低灌注的表现。循证警示急性心衰中盲目使用吗啡，显著增加心源性休克甚至心脏骤停风险机制要害吗啡抑制呼吸，在循环濒临崩溃的边界上可能成为压垮骆驼的最后一根稻草替代方案确需镇静时改用

咪达唑仑，安全性远高于吗啡处理之道是改善氧合与灌注，而不是用药物把警报器关掉。急性心衰识别抢救配合与重症监护16/27“重症监护盯住灌注，而不是只盯血压03重症监护血流动力学监测的阶梯急性心衰进入治疗模式后，即需启动动态监测。ICU血流动力学监测按无创到有创逐级递进：急性心衰识别抢救配合与重症监护18/2701有创动脉血压血压评估金标准适用于休克或血流动力学不稳定者；目标平均动脉压≥65mmHg，合并慢性高血压者可适当上调02PiCCO热稀释+脉搏轮廓分析，提供心输出量、血管外肺水等多维参数，需定期校准03Swan-Ganz导管肺动脉压力监测金标准全面评估心肺血流动力学，但操作复杂、并发症多04中心静脉压单独评估容量价值有限，需结合下腔静脉与肝静脉频谱综合判断识别与评估心源性休克的SCAI分期30%~40%短期死亡率早期识别、准确分期是改善预后的前提评估走SUSPECTCS路径症状体征尿量持续收缩压下降组织灌注心电图与心脏超声淤血表现急性心衰识别抢救配合与重症监护19/27A期高危积极干预原发病，加强监测B期不稳定血流动力学不稳或低灌注，乳酸

<2mmol/LC期明确低灌注立即启动血管活性药与正性肌力药，必要时联合机械循环支持D/E期反应不佳至顽固尽早启动休克团队协作血管活性药物升压首选：去甲肾上腺素复苏目标目标不是血压数字，是灌注≥65mmHg平均动脉压先顶上去乳酸末梢灌注尿量药物选择首选去甲肾上腺素而不是多巴胺多巴胺休克中心律失常与死亡风险更高肾上腺素易致心动过速、乳酸飙升、代谢紊乱；仅极特殊抢救场景由团队把控血压稳住后仍灌注不足、心指数偏低，才短期加用多巴酚丁胺、米力农或左西孟旦——正性肌力药增加心肌耗氧，心梗患者盲目加用可能血压好看而心脏更惨。急性心衰识别抢救配合与重症监护20/27液体管理容量管理：滴定而非灌水核心原则先判断，再补液心源性休克的心脏本就打不动，盲目冲晶体液只会加重肺淤血、恶化氧合。急性心衰识别抢救配合与重症监护21/27补液前看颈静脉、肺啰音、下腔静脉、肺部B线，确认有无明显低容量证据。补液时确有低容量才小步试探，3~4mL/kg，边补边看超声与乳酸。少尿时先优化心输出量、平均动脉压、中心静脉血氧饱和度恢复肾灌注；呋塞米

1.5~2mg/kg

冲击，无反应者转连续性肾脏替代治疗。监测目标每

2~3小时复查乳酸，诊断后24小时内降至

2mmol/L

以下。循证更新机械循环支持的循证更新对血管活性药物反应不佳的休克患者，临时机械循环支持（tMCS）仍是恢复或移植前的过渡手段，但循证格局已重新洗牌。退居二线IABP仅用于室间隔穿孔、二尖瓣反流等机械并发症，不再常规推荐。推荐状态不常规推荐证据转负ECMOECLS-SHOCK研究常规使用不降死亡率，反增出血与缺血风险。急性心梗相关休克中VA-ECMO推荐级别/证据水平Ⅲ

级·B级生存获益ImpellaDANGEROUS-SHOCK研究特定心梗休克患者死亡率显著下降，是目前唯一确定有生存获益的设备，但筛选严苛。适合该治疗的患者占比不到30

%急性心衰识别抢救配合与重症监护22/27重症监护ICU护理与并发症防控监测先行24

小时心电监护即时识别心律异常；维持血钾、血镁平衡，防电解质紊乱诱发心律失常。防并发症严格无菌操作，机械通气患者重点预防呼吸机相关肺炎；鼓励肢体活动并遵医嘱抗凝，预防深静脉血栓。液体管理精确记录出入量，动态评估液体平衡，为利尿与补液方案提供依据。呼吸支持按分型匹配左心室主导型意识清醒无创通气右心室主导型经鼻高流量氧疗避免气道高压影响右心功能严重呼吸衰竭或昏迷有创机械通气急性心衰识别抢救配合与重症监护23/27延续与展望出院不是终点，随访才是闭环04长期管理出院随访：STRONG-HF方案随访节点·主动随访推荐级别Ⅰ证据水平B第一周是关键窗口——再住院风险最高尽早识别容量波动，阻断失代偿及时上调指南导向药物治疗纠正利尿剂用量偏差，把失代偿阻断在再入院之前核心获益34%↓降低

180天死亡或再入院风险STRONG-HF研究·高强度随访方案

“

出院医嘱不止于带药清单——必须写明复查节点与随访路径，让每例患者都有下一站。

”急性心衰识别抢救配合与重症监护25/27第1周关键窗口第2周随访第3周随访第6周随访延续管理·闭环收束新型药物与居家管理要点药物更新2026指南首次系统纳入两类新型药物，心衰治疗进入