血液透析导管相关性感染课件

医疗质量与安全·专题培训血液透析导管相关性感染的预防与控制守护透析患者的生命线汇报时间：2026年课程导览五章递进，构建「感染—风险—识别—防控—处置」的防控闭环认知壹感染之重定义、危害与流行病学贰风险之源危险因素与发病机制叁识别之要临床表现与诊断标准肆防控之本置管与维护核心措施伍处置之道治疗策略与持续改进血液透析导管相关性感染的预防与控制02/30感染之重导管感染是透析患者死亡的第二大原因01壹·认识CRBSI认识导管相关性血流感染定义留置血管导管期间或拔管后

48小时内发生、与其他部位感染无关的原发性感染。两个层面局部感染血流感染CRBSI最严重需配对血培养确认导管为感染源。五类分型01导管细菌定植02导管出口感染03隧道感染04导管相关性血流感染05迁移性感染对依赖透析维持生命的患者，这条导管是真正的生命线——感染失控轻则影响透析，重则引发败血症危及生命。血液透析导管相关性感染的预防与控制04/30壹·认识危害导管感染的流行病学危害核心判断导管感染是血透患者死亡的第二原因病死率12%~38%通路感染占比80%导管相关感染占血透血管通路感染的80%发生率1.5/千导管日我国ICU中CRBSI发生率，与发达国家相近死亡风险2~3倍感染后死亡率增加，住院延长

7~14天院内感染面10%~20%血管内装置相关感染占院内感染美国年植入约

1.5亿

个血管内装置，导致

20万~40万

例血流感染死因排序第2位维持性血透患者主要死因感染仅次于心血管疾病，位列第二血液透析导管相关性感染的预防与控制05/30病原学特点病原菌构成与耐药现状革兰阳性菌主导约56%凝固酶阴性葡萄球菌与金黄色葡萄球菌合计占比约56%。耐药形势严峻约40%/>50%金黄色葡萄球菌群中约

40%为MRSA；整体CRBSI病原中MRSA占比超过50%，泛耐药革兰阴性菌逐年上升。真菌少见但致命40%~60%念珠菌属多见于长期广谱抗生素或免疫抑制患者，病死率高达40%~60%，死亡风险增高近

3倍。鉴别提醒：凝固酶阴性葡萄球菌易在导管表面形成生物膜，是长期置管感染的重要来源，需警惕其与污染菌的鉴别。血液透析导管相关性感染的预防与控制06/30风险之源知其因，方能防其果02发病机制感染发生的两条路径腔外途径皮肤定植菌·外表面迁移皮肤定植菌沿导管外表面迁移，置管后

72小时内形成生物被膜，是短期置管的主要来源。55%占感染病例比例腔内途径接头污染·腔内扩散输液接头污染；导管内血栓形成后，纤维蛋白沉积促进细菌黏附，主导长期置管感染。32%占院内感染比例（输液接头污染）时间分界置管

10天以内以腔外迁移为主10天超过

10天转为腔内扩散为主分清路径，才能按阶段精准设防血液透析导管相关性感染的预防与控制08/30风险识别·患者侧患者侧高危因素：免疫、合并症与营养壹免疫基础受损透析患者普遍免疫功能低下，中性粒细胞趋化与吞噬功能受损，难以有效清除定植病原体。贰合并症放大风险合并糖尿病者感染概率是非糖尿病患者的

2.1倍

；高龄、低蛋白血症、低血红蛋白、营养不良、使用免疫抑制剂均与风险升高相关。叁高危人群数据

＞67岁

老年女性9个月内导管相关性菌血症发生率可达

38%

，感染后病死率更高。肆营养与免疫联动透析蛋白流失叠加老年消化功能减退，营养摄入不足进一步削弱抵抗力，需加强监测与个体化宣教。血液透析导管相关性感染的预防与控制09/30风险因素导管相关感染的四大可控风险因素留置时间越长·风险越高是最明确的可控因素置管部位3.2/千导管日·为锁骨下静脉的2.44倍股静脉感染率高；透析首选右侧颈内静脉操作与材质4.5倍·3倍违反无菌原则风险增

4.5倍；聚乙烯导管风险为特氟纶的

3倍叠加因素≥4次/1个月内护理干预

≥4次、置管次数增多，均推高感染概率血液透析导管相关性感染的预防与控制10/30识别之要早识别是阻断感染恶化的关键03叁·临床识别导管相关性感染的临床表现局部感染局部层次穿刺点红、肿、热、痛、硬结或脓性渗出——细菌沿导管外壁侵袭隧道感染局部层次皮下隧道肿胀，轻压出口处见脓性分泌物血流感染血流层次局部表现之外出现发热（＞38℃）、寒战或低血压，是病情升级标志透析中典型表现迁移进展开始数分钟至数十分钟内畏寒、寒战、发热；少数为透析后延迟低热，与细菌数量及毒力相关脓毒性休克危重警示低血压、乳酸升高；降钙素原＞2ng/mL、C反应蛋白＞50mg/L血液透析导管相关性感染的预防与控制12/30肆·感染的识别与诊断实验室确诊标准：配对血培养与导管尖端培养确诊需微生物学证据，核心是导管血与外周血配对培养：检出同种同源病原菌且药敏谱一致，即可确认导管为感染源。确诊标准（满足其一）三项判读指标，任一项阳性即可确诊≥3:1≥5:1菌落计数比：导管血:外周血≥3:1或≥5:1≥2小时报警时间差：导管血比外周血早≥2小时≥15/≥1000导管尖端培养：半定量≥15CFU/段，或定量≥1000CFU/段规范采集采血量与送检时限外周静脉与导管每瓶采血

8~10mL2小时内送检血透患者注意不典型表现的识别要点临床表现常不典型，可能仅表现为透析时低血压需连续

2次血培养阳性确认免疫低下患者可借助分子生物学检测排查血液透析导管相关性感染的预防与控制13/30诊断路径导管感染的归因判定要点壹时间窗锚定感染须发生在留置导管期间或拔管后

48小时内；超出即优先排查其他感染源。贰排除性诊断先经影像学与实验室检查排除肺炎、尿路感染等明确感染灶，再归因导管。叁症状关联佐证不明原因发热

＞38.5℃

或低血压拔管后

48小时内体温下降

≥1℃

或血压稳定穿刺点红肿、渗液可作局部佐证，但非诊断必需肆炎症指标参考排除其他感染灶后，CRP＞50mg/L、降钙素原

＞2ng/mL

更具诊断价值。血液透析导管相关性感染的预防与控制14/30防控之本规范操作是防控的第一道屏障04感染防控·第一道关口置管环节的感染防控置管是感染预防的初始防线，三个环节缺一不可。环境与人员场所须符合

GB15982Ⅲ类环境要求；置管人员经专项培训后上岗。最大无菌屏障戴帽子、外科口罩、无菌手套，穿无菌手术衣；患者全身覆盖无菌单。皮肤消毒宜用洗必泰醇浓度

＞0.5%

的消毒液，或

2%氯己定由内向外螺旋擦拭

2~3遍，直径

≥15cm，完全干燥后再穿刺。部位选择无禁忌时首选右侧颈内静脉，避开感染部位附近；紧急置管无法保证无菌原则时，应在

48小时内更换为计划性置管并建立导管档案。血液透析导管相关性感染的预防与控制16/30肆·预防措施导管维护操作规范使用时限消毒首选接口擦拭执行红线血液透析导管相关性感染的预防与控制17/30无隧道无涤纶套导管控制在

2周内，最长不超过

4周股静脉导管原则上不超过

1周非抢救时仅用于血液净化2%氯己定溶液处理皮肤、接口与出口禁忌时改用聚维酮碘或75%乙醇每次连接前用酒精或氯己定棉片包裹接口螺旋式擦拭15秒以上，自然干燥后再连接消毒后禁止擦拭或吹干每次进出导管均执行完整集线器消毒透析开始后同步消毒机器控制面板等高频接触部位肆·预防控制导管维护三大操作节点敷料管理首选敷料无菌透明透气敷料；出血、渗液或高热者改用无菌纱布更换频率无菌纱布至少每

2天更换一次；抗菌敷料可每周更换随时更换遇潮湿、松动、污染随时更换封管管理冲管与封管透析结束后用生理盐水

10~20mL

脉冲式冲洗，再以肝素盐水或枸橼酸钠正压封管手法与器械封管液弹丸式推注、保持管腔正压；须用

10mL以上注射器避免高压损伤封管液选择低浓度柠檬酸盐溶液（≤5%）有助于预防感染

推荐抗生素封管液仅限高风险者选择性使用

不推荐常规使用接头管理封闭系统推荐分隔膜无针接头形成封闭系统保护帽使用导管保护帽不可重复使用血液透析导管相关性感染的预防与控制18/30叁·集束化预防措施抗菌软膏与高风险干预01软膏使用有边界多孢菌素或聚维酮碘软膏材料兼容前提下可减少感染，但需权衡耐药风险莫匹罗星软膏禁用于导管插入部位诱导耐药并损伤聚氨酯导管02高风险患者才加码既往多次CRBSI、金黄色葡萄球菌鼻带菌者，可考虑：抗菌屏障帽重组组织型纤溶酶原激活剂每周一次头孢噻肟、庆大霉素、复方新诺明等特定抗生素封管上述措施均不用于常规预防03导管选择与操作底线血透常规使用双腔导管，不推荐三腔导管治疗期间尽量减少导管操作，保持管腔无菌状态血液透析导管相关性感染的预防与控制19/30防控闭环·患者教育患者教育与居家自我管理导管大部分时间不在医疗场所，患者教育是防控闭环不可或缺的一环。淋浴防护使用覆盖导管接头的特殊贴膜与塑料袋保护，避免坐浴。操作配合患者佩戴外科口罩，头偏向对侧，避免说话咳嗽。日常起居穿宽松棉质衣物减少摩擦，睡眠时不压迫导管侧肢体。敷料管理保持干燥，发现潮湿、卷边、渗血立即更换或就医。夏季出汗增多时缩短换药周期；长期置管、重复置管、既往感染或糖尿病患者重点监测并实施个体化宣教。血液透析导管相关性感染的预防与控制20/30处置之道科学处置，持续改进05肆·处置分层治疗与拔管决策出口部位感染留取引流物培养，经验性覆盖革兰阳性菌，按药敏调整7~14天疗程隧道感染涤纶套以上近心端者，抗感染未控必须拔管；脓肿切开引流，有效抗感染，重管须新建隧道72小时观察窗·1~2周抗感染CRBSI血培养后立即经验性静脉全身抗生素，辅以抗生素封管立即血培养后用药必须拔管指征感染性休克化脓性血栓性静脉炎真菌感染（尤其光滑念珠菌与克柔念珠菌）金黄色葡萄球菌菌血症血液透析导管相关性感染的预防与控制22/30肆·处置与治疗抗感染治疗策略：经验性起步，目标性调整壹经验性治疗非复杂感染万古霉素15mg/kgq12h+头孢他啶2gq8h危重/股静脉置管加用卡泊芬净

50mgqd，覆盖念珠菌贰目标治疗：按病原菌切换MSSA苯唑西林MRSA万古霉素叁疗程与筛查硬约束金葡菌血症疗程

≥6周所有金葡菌CRBSI患者行经胸超声心动图，排除心内膜炎肆并发症处理发生率

15%~40%，心内膜炎最常见脓毒症血栓：低分子肝素

1mg/kgq12h×4周迁移性脓肿：CT引导穿刺引流+定期送培养血液透析导管相关性感染的预防与控制23/30肆·持续改进监测评估与持续改进壹为什么不能直接比不同中心通路类型构成差异巨大——内瘘、人工血管、隧道式与非隧道式导管的感染风险天壤之别。不经分层直接比较，无异于拿苹果比橙子。贰怎么比才科学按千导管日计算CRBSI发生率，定期与同级机构基准横向对比引入标准化感染比（SIR）进行风险校正按通路类型分层报告叁监测之后做什么科室层面通过多部门联席会议与

PDCA循环，针对突出问题实施干预，确保改进措施持续落地。监测·干预·落地按

WS/T312-2023附录G，门诊血液透析感染事件包括抗菌药物使用、血培养阳性、通路部位脓液或红肿加剧三类，按每

100患者月计算。血液透析导管相关性感染的预防与控制24/30疾病负担导管感染的疾病负担血液透析导管相关性感染的预防与控制25/30