双抗和CAR-T治疗多发性骨髓瘤毒副作用预防管理

多发性骨髓瘤·免疫治疗专题双抗与CAR-T治疗多发性骨髓瘤毒副作用预防管理毒性识别·分级评估·预防管理·全程随访汇报人血液科日期2026年10月内容导览01毒性全景与机制两类疗法毒性谱系与靶点差异02CRS与ICANS分级核心急性毒性的识别与分级03分型预防管理血液学、感染、脱靶毒性管理04前沿与全程管理最新进展与院内外随访毒性全景与机制认清毒性谱系是安全用药的第一步双抗与CAR-T的毒性全景与靶点差异01两类疗法的机制与毒性来源双特异性抗体与CAR-T的毒性均源于T细胞激活两类疗法均通过激活T细胞发挥抗肿瘤作用，关键试验中双抗

ORR

介于

50%

至

70%“T细胞被激活后会释放大量细胞因子，这正是免疫相关毒性的共同来源”双特异性抗体一端结合骨髓瘤细胞表面

BCMA

或

GPRC5D另一端结合T细胞

CD3，桥接形成免疫突触CAR-T基因工程改造自体T细胞靶向

BCMA

后回输，直接杀伤肿瘤双抗整体不良反应负担安全性汇总分析：不良反应普遍但严重CRS少见双抗各类不良反应所有级别发生率对比01汇总分析22项试验·2374例患者总体不良反应负担高，但3/4级CRS相对较低。所有级别不良反应67.73%细胞因子释放综合征65%感染45.8%中性粒细胞减少40.4%贫血39.2%血小板减少21.4%ICANS3.96%靶点驱动的毒性差异毒性类型BCMA组GPRC5D/FcRH5组CRS（所有级别）56.82%73.13%3/4级中性粒细胞减少33.86%30.68%贫血21.94%27.35%3/4级感染21.63%14.51%ICANS2.04%7.02%特征性毒性低丙种球蛋白血症皮肤指甲反应、味觉障碍偏高一侧毒性BCMA组GPRC5D/FcRH5组CRS（所有级别）56.82%vs73.13%贫血21.94%vs27.35%ICANS2.04%vs7.02%异同并存毒性BCMA组GPRC5D/FcRH5组3/4级中性粒细胞减少33.86%vs30.68%3/4级感染21.63%vs14.51%特征性毒性低丙种球蛋白血症vs皮肤指甲反应、味觉障碍CAR-T毒性谱系与影响因素核心毒性数据CRS

发生率超50%ICANS

发生率20%至40%其中

超10%

为严重病例发作时间CRS

从输注到发作中位时间3天约

四分之一CRS患者需重症监护加重毒性的关键因素髓外疾病患者

G2以上ICANS达31%显著高于无髓外者的

4.9%神经系统髓外受累亚组毒性最为凶险，需警惕灾难性后果远期风险5年非复发死亡率高达16%超半数

发生在治疗

2年后主因

严重感染

及

继发恶性肿瘤CRS与ICANS分级急性毒性可控，识别分级是关键CRS与ICANS的识别、分级与处理02CRS的识别与分级CRS是T细胞激活后释放大量细胞因子引发的全身炎症反应，是双抗与CAR-T治疗的重要并发症识别与分级分级与表现1级发热、乏力、肌肉酸痛，类似重度流感2级需干预的低血压或需吸氧的低氧血症3级持续高热、需升压药维持血压、呼吸支持4级多器官功能衰竭，需进入ICU监护1级为常见轻症多数CRS为1级轻症，及时识别可避免向高级别进展ICANS的临床表现与分级ICANS是CAR-T特有、仅次于CRS的神经毒性，症状通常在输注后10天内出现，有时与CRS伴随早期或轻度表现2项注意力不集中、找词困难、书写障碍认知功能轻度受损，常被误认为疲劳或紧张手抖、精细动作笨拙运动功能早期异常表现进展期或重度表现2项表达性失语、嗜睡、意识模糊语言与意识水平明显恶化癫痫发作，甚至脑水肿与昏迷最严重阶段，需紧急处理严重神经毒性可能无典型体征，需借助ICE评分标准化分级影响毒性严重度的因素CAR结构设计含4-1BB共刺激域的CAR-T倾向产生较慢T细胞动力学，ICANS发生率与严重度低于CD28产品肿瘤负荷输注时疾病负荷或肿瘤体积越大，CRS发生率越高髓外疾病伴随髓外病变者ICANS与血液学毒性显著加重，住院时间延长既往治疗线数多线经治患者T细胞状态较差，影响毒性与疗效平衡治疗前识别高危因素，是分层监测与预防的前提分型预防管理把预防做在事件发生之前血液学、感染与脱靶毒性的管理03CRS预防：递增给药策略双抗通过阶梯式递增给药降低CRS发生率和严重程度，每次给药前给予预处理药物Elranatamab递增方案·第1天→第8天

三步递进第1天12mg递增剂量1›第4天32mg递增剂量2›第8天76mg首次治疗剂量首次治疗剂量后，之后每周76mg至第24周首次递增剂量给药后48小时住院观察第二次递增剂量给药后24小时住院观察门诊加量管理的可行性意大利博洛尼亚大学2026年研究显示，经严格筛选的患者门诊加量当天回家，CRS未增加，无一人因CRS紧急住院指标门诊组（16人）住院组（18人）CRS发生率67%69%严重CRS（2级及以上）0例1例ICANS0例2例因CRS住院0人平均住18天治疗反应率无差异无差异经严格筛选的患者门诊加量当天回家，CRS未增加，无一人因CRS紧急住院门诊加量的筛选与应急准备三道筛选标准3项年龄与基础病不超过

80岁，无严重心肺基础病，住家距医院

一小时车程内全程陪护24小时

有人陪同，家属知晓需立即就医的症状医院应急通道设有

24小时

值班电话与急诊绿色通道应急准备2项带药回家患者携带口服地塞米松，出现

1级CRS

症状自行服用一片，半小时内

联系值班医生快速转入医院建立从门诊到急诊的快速转入机制血液学毒性管理血液学毒性是双抗最常见的不良反应40.4%中性粒细胞减少所有级别发生率39.2%贫血所有级别发生率监测要点每次给药前监测全血细胞计数重度中性粒细胞减少或发热性中性粒细胞减少暂停双抗并给予支持治疗支持措施使用G-CSF促进粒细胞恢复必要时输注红细胞、血小板待血象恢复后再评估后续给药计划感染预防策略感染风险贯穿治疗全程感染与持续T细胞激活、T细胞功能耗竭、低丙种球蛋白血症及中性粒细胞减少有关病毒预防治疗期间持续进行单纯疱疹病毒、带状疱疹病毒及肺孢子菌预防抗菌抗真菌结合中性粒细胞减少程度、激素使用与当地感染特征决定策略启动前筛查筛查乙型肝炎、丙型肝炎、HIV、巨细胞病毒及EB病毒长期用药导致的感染风险已成为限制双抗长期应用的最主要不良反应低丙种球蛋白血症与脱靶毒性管理规范处理感染与脱靶毒性，是双靶向治疗全程管理的关键环节。低丙种球蛋白血症2项替代治疗指征当IgG低于

400mg/dL

时，建议给予免疫球蛋白替代治疗。替代获益BCMA双抗治疗者使用免疫球蛋白替代后，3级及以上感染减少约

80%。GPRC5D靶向药物的脱靶毒性不良反应概况皮肤指甲不良反应发生率可达

69%，味觉障碍约

61%，通常不严重。对症管理以对症护理为主，包括皮肤保湿、口腔护理与营养支持。前沿与全程管理从院内到院外，让随访成为治疗的一部分最新进展与全程管理路径04体内CAR-T最新长期随访15个月最长随访，4例患者全部获得客观缓解。疗效数据2026年10月，武汉协和团队在《NatureMedicine》报告体内BCMACAR-T（ESO-T01）最长随访

15个月结果4例患者单次静脉输注后全部获得客观缓解，其中1例维持严格完全缓解15个月，中位无进展生存期

4.0个月安全性优势无需白细胞单采、无需清淋化疗，患者从血液学毒性中恢复更快随访期间未发生免疫原性或整合相关毒性，无克隆扩增，整合位点多克隆分布双靶点CAR-T与毒性特征83%总缓解率整体缓解率数据100%初治靶向亚组缓解靶向亚组缓解数据58例一期数据样本一期临床试验样本量安全性特征双靶点CAR-T（如BCMA与GPRC5D双靶）通过同时识别两个肿瘤靶点，降低抗原丢失导致的耐药复发整体不良反应符合CAR-T治疗已知安全特征，多数副作用轻微可控疗效与给药剂量相关，高剂量组疗效更为突出治疗前评估的关键节点治疗前筛查是全程管理的第一道关口评估清单1感染状态与基础血象2病毒筛查：乙型肝炎、丙型肝炎、HIV、巨细胞病毒及EB病毒3风险因素识别：高龄、既往反复感染、骨髓储备较差4疫苗接种：在疾病控制良好阶段考虑流感、肺炎球菌、带状疱疹及新冠疫苗5患者教育：使家属了解发热、呼吸道症状等感染征象若存在活动性感染，应待感染得到控制后再启动抗骨髓瘤治疗院内外全程管理闭环规范随访既要观察疗效，也要持续评估感染、血细胞减少与免疫功能变化治疗前评估评估治疗前血象、免疫球蛋白与感染风