血液透析操作技术内瘘穿刺

血液透析操作技术之内瘘穿刺评估·方法·流程·防控汇报人血液净化中心护理团队日期2026年10月课程导览01生命线认知内瘘价值、解剖基础与穿刺前评估02方法选择绳梯法、扣眼法、区域法对比与决策03流程落地标准操作流程、固定与拔针止血04风险防控血肿、动脉瘤、感染、血栓、狭窄应对05能力提升患者教育与质量持续改进生命线认知内瘘是透析患者的生命线认识它、评估它、守护它01内瘘是患者透析的生命线自体动静脉内瘘是维持性血液透析患者的首选血管通路各国临床实践指南优先推荐，是血液透析患者最常用的血管通路优内瘘的价值与保护优点感染率低、使用寿命长、使用方便、远期疗效好质量内瘘功能完好与使用寿命，直接关系患者透析质量与生存预后规范规范穿刺是保护内瘘、减少并发症、延长使用寿命的核心环节内瘘成熟是穿刺的前提条件内瘘成熟后，经科学评估方可穿刺使用评估维度参考标准血管直径≥6mm血管深度≤6mm血流量≥600ml/min启用时机术后

8-12周

以上最短可穿刺长度＞

7cm穿刺时机须经手术医生和高年资责任护士对流量、管径、可用长度科学评估，并记录在病例中。穿刺前做好视触听三查每次穿刺前都应对内瘘进行检查评估若发现震颤、杂音减弱或消失，立即报告医生，暂缓穿刺。视观察检查观察内瘘侧肢体有无红肿、渗血、硬结、皮肤破损、瘀斑、感染迹象及动脉瘤。触触摸检查触摸血管走向、深度、管壁弹性与震颤的强度和范围。听听诊检查听诊血管杂音的性质与强度，确认内瘘通畅且功能良好。血管选择遵循四原则血管条件规划遵循

由远及近、由细到粗、左右交替、避免定点血管选择遵循

四项原则，规范穿刺定位、提升长期通畅四原则4项均匀扩张促进内瘘均匀扩张，延长使用寿命避开禁区避开吻合口附近、血管弯曲、狭窄、瘢痕、动脉瘤或血栓形成区域动脉端优选优先选血管直、粗、弹性好、震颤感强的部位超声辅助血管条件差、迂曲、位置深者，可联合超声引导穿刺方法选择选对方法，事半功倍绳梯、扣眼、区域，各有其道02三种穿刺方法概览对比每一种穿刺方法都有其优点和缺点穿刺方法应用情况使用时间并发症操作难度绳梯法局限长较少较容易区域法广短多容易扣眼法广长少较难区域穿刺法因内瘘动脉瘤和血管狭窄等并发症发生率高，应

避免使用。绳梯法：内瘘穿刺的首选自体动静脉内瘘建议首选绳梯穿刺法绳梯法内瘘穿刺的首选可穿刺血管长度一般＞7cm穿刺点分配平均分配于整条血管，相邻两点间隔0.5-1cm，交替使用穿刺点间隔同一穿刺点需间隔至少1-2周，待血管修复后再用避免穿刺区域血管转角处、静脉瓣区域避免穿刺，易致损伤、疼痛与狭窄移植物内瘘推荐绳梯法，严禁使用扣眼法扣眼法：隧道与四同原则隧道形成后改用钝针穿刺，疼痛低、成功率高同一护士、同一穿刺点、同一角度、同一深度，在9-12次透析中建立稳定皮下隧道01穿刺步骤隧道形成与四同原则在9-12次血液透析中，由同一名护士在完全相同穿刺点、角度进针，形成皮下隧道。遵循四同原则：同一操作者、同一进针点、同一进针角度、同一进针深度。优点vs缺点优点疼痛度低、易止血、穿刺成功率高动脉瘤与血肿风险较小缺点感染风险较高隧道形成需时间与固定操作者禁用提示起搏器置入、免疫缺陷、长期用免疫抑制剂者尽量避免个体化选择穿刺方法综合患者特点与团队经验，个体化选择穿刺方法患者因素患者因素文化程度与卫生习惯、自我护理状况血管条件血管条件内瘘血管条件与既往穿刺记录团队经验团队经验护士穿刺技术护患比例血透管理经验技术辅助技术辅助血管迂曲、直径2-5mm者，可联合超声引导提高成功率区域法集中同一区域反复穿刺，易致血管壁损伤、动脉瘤与狭窄，应避免流程落地规范每一步，安全每一针从评估到止血的完整闭环03操作前准备：环境用物与沟通充分的术前准备是穿刺安全与成功的基础环境清洁、安静、光线充足，符合无菌操作要求。穿刺针常用

16G、17G、18G，动脉端选择略粗于静脉端。消毒用品碘伏消毒液、无菌棉签或无菌纱布。其他用物止血带、无菌手套、治疗巾、无菌敷贴、锐器盒。患者沟通解释操作目的、过程与配合要点，取得配合。穿刺点定位与消毒规范合理定位与规范消毒，是减少再循环与感染的关键无菌底线，从穿刺定位开始穿刺点定位动脉穿刺点距吻合口

≥3cm，最好

5cm

以上静脉穿刺点与动脉穿刺点相距至少

5-8cm，减少再循环动脉针逆血流方向，静脉针顺血流方向消毒规范含碘消毒剂以穿刺点为中心螺旋由内向外消毒

两遍消毒直径

≥8-10cm，待消毒液自然干燥后方可穿刺进针操作：角度与手法动作轻柔稳定，见回血确认针尖在血管腔内进针三要点：角度、手法、回血确认，缺一不可进针角度角度控制20°-30°一般进针角度，内瘘管壁较厚者可增至30°-40°持针手法手法要领针尖斜面朝上，左手固定皮肤与血管，右手持针轻柔进针见回血后回血确认1-2mm见回血后压低针柄，再平行进针穿刺顺序穿刺次序先穿刺近心静脉端，再穿刺动脉端止血带使用止血带动脉端一般不扎止血带，或轻扎片刻后立即松开失败处理注意事项穿刺失败勿在同一部位反复进退，避免损伤血管妥善固定与连接管路固定牢固是防止针头移位与脱出的保障妥善固定针翼并规范连接管路，固定牢固是防止针头移位与脱出的关键保障固定相关交叉固定针翼用胶布交叉牢固固定针翼，避免牵拉导致针头移位胶贴覆盖针眼一体化胶贴需待消毒液完全干燥后使用，完全覆盖针眼以减少渗血连接相关排尽空气连接管路前排尽管路内空气，防止空气进入循环系统观察渗血与通畅连接后观察有无渗血，确认血流是否通畅拔针与压迫止血要点力度以阻断血流且能触及震颤为宜按序完成

拔针前→拔针中→按压→松绑

全流程，规范压迫以兼顾止血与血管通路保护。以时间与力度双维度规范止血，防范闭塞与出血风险拔针前先关闭血泵、夹闭动脉管路拔针中拔针角度与穿刺角度一致，针未完全拔出时即开始压迫按压位置垂直按压针眼上方

0.5-1cm

处，避免盲目大力按压致内瘘闭塞压迫时间15-30分钟，凝血功能异常者延长至

30分钟松绑顺序先近心端（静脉端）后远心端（动脉端），避免压力骤增包扎观察弹力绷带包扎

2-4小时

后取下，取下后仍需观察穿刺点有无渗血风险防控早识别一分钟，多一分安全并发症的识别与应对04内瘘穿刺并发症总览并发症发生率与穿刺技术、护理质量密切相关KDOQI指出50%以上内瘘穿刺渗血损伤发生率主要并发症5类血肿动脉瘤真性及假性感染血栓形成血管狭窄每一个血液透析中心都应建立技术过硬的医护团队，减少穿刺疼痛、损伤及其它并发症，是护理质量的核心指标。血肿的紧急处理与护理血肿护理需兼顾

止血

与

保护内瘘功能血肿护理要点：立即止血按压，先冷敷后热敷，保护内瘘功能紧急处理紧急处理拔针按压·冰敷消肿·评估血肿立即拔针，无菌纱布覆盖，指腹垂直按压穿刺点

10-15分钟，凝血异常者延至

30分钟。24小时内冰敷，每次

15-20分钟，间隔

1小时重复，减少渗出缓解肿痛。评估血肿范围、硬度，触诊震颤、听诊杂音。后续护理后续护理热敷吸收·再评估穿刺·抬高患肢48小时后改温热毛巾（40-45℃）热敷，促进血肿吸收。同一区域待血肿完全吸收（通常

1-2周）后再评估穿刺。抬高患肢，减轻肿胀，促进静脉回流。瘤样扩张的形成与预防反复穿刺与止血不当，是瘤样扩张的主要诱因正确识别瘤样扩张类型，规范穿刺与止血是预防的关键真性动脉瘤2项静脉侧扩张血管壁持续扩张，形成瘤样结构主因过早使用、穿刺不当、血管狭窄假性动脉瘤2项血肿机化形成局部血肿机化，形成瘤样包块主因穿刺失败、止血不当感染血栓狭窄的早期识别早识别一分钟，多一分安全识别三大高危信号：感染、血栓闭塞、血管狭窄，早处理避免血管通路报废01并发症一感染穿刺部位红、肿、热、痛，脓性分泌物严格无菌操作，加强患者教育02并发症二血栓或闭塞震颤、杂音减弱或消失，6小时内是黄金抢救期可尝试手法揉栓并配合尿激酶溶栓，错过时机需手术重建03并发症三血管狭窄透析血流量经常不足

200ml/min（正常200-250ml/min）定期超声监测发现，必要时行球囊扩张术频繁调整针位、打针困难，应警惕血管狭窄能力提升医患同心，通路长青患者教育与质量持续改进05患者自我监测与教育患者教育是预防穿刺失败与并发症的关键坚持每日自我监测，及早识别异常，主动就医是保障内瘘长期通畅的第一道防线自我监测2项触摸震颤每日至少

3次

触摸内瘘震颤（晨起、午间、睡前）听诊观察学会听诊血管杂音，观察瘘侧手臂有无肿胀、发凉、苍白、麻木日常防护与就医指征3项避免负重受压避免瘘侧肢体负重、受压、测血压、抽血、佩戴过紧首饰穿刺点防水穿刺后

24小时

内避免浸水，可用防水臂套或擦浴立即就医出现震颤减弱、疼痛加剧、出血不止，立即就医穿刺记录与定期评估科学管理血管通路，最大限度保障透析效果科学管理血管通路，最大限度保障透析效果记录与建档3项建立穿刺记录表记录每次穿刺位置与血管状况建立穿刺档案超声标记静脉瓣及特殊区域记录动态调整方案将调整后的穿刺方案记录在病例中评估与调整3项每3个月

评估评估内瘘流量与血管壁厚度动态调整穿刺方案根据血管状态调整穿刺顺序与方案定期接受医生评估发现异常及时处理团队建设与质量持续改进医患共同努力，规范与个体化并重团队准入Q

内瘘初始启用由谁