中国急性早幼粒细胞白血病诊疗指南2018年版

诊疗指南·2018年版中国急性早幼粒细胞白血病诊疗指南（2018年版）解读诊断·分层·治疗·监测2026年指南导览01疾病与诊断分子机制与实验室诊断标准02危险分层分层依据与治疗决策基础03分层治疗低中危与高危差异化方案04支持与监测并发症防治与疗效随访疾病与诊断认清本质，方能精准施治从PML-RARα融合基因到确诊标准01APL疾病本质与流行病学APL已从凶险致死转变为可治愈白血病疾病定义AML特殊亚型急性早幼粒细胞白血病（APL）是急性髓系白血病（AML）的特殊类型规范化治疗可治愈近三十年ATRA及砷剂规范化应用后，已基本成为无需造血干细胞移植即可治愈的白血病临床凶险起病及诱导治疗过程中易发生出血和栓塞而引起死亡流行病学KPI占同期AML比例10%~15%发病率0.23/10万平均发病年龄44岁，易见于中青年人PML-RARα是致病核心该分子机制正是分层治疗方案设计的靶向基础第1步染色体易位t(15;17)(q22;q12)染色体易位启动分子事件第2步融合基因PML-RARα

融合基因易位形成致病融合基因第3步生物学后果分化阻滞与凋亡不足引发细胞异常积累第4步疾病发生APL发生最终导致急性早幼粒细胞白血病01靶向药物ATRA诱导白血病细胞分化02靶向药物砷剂促进细胞凋亡初诊入院评估四大板块外周血血小板及纤维蛋白原明显下降、存在严重出血倾向时，不建议行PICC插管病史和体检年龄、既往血液病史、是否为治疗相关性、重要脏器功能血液检查血常规、血型、外周血涂片、生化、DIC相关指标、输血前病原学骨髓检查细胞形态学、免疫分型、细胞遗传学、分子生物学其他检查心电图、超声心动图、胸片、腹部B超或CT形态学与免疫分型诊断形态学特征3项骨髓以异常颗粒增多的早幼粒细胞增生为主胞质颗粒大小不均，常见柴梱状Auer小体FAB分型M3a

粗颗粒型、M3b

细颗粒型、M3c

微颗粒型细胞化学过氧化酶

强阳性，非特异性酯酶

强阳性

且不被氟化钠抑制免疫分型特征3项典型表达CD13、CD33、CD117、MPO不表达或弱表达CD34、HLA-DR诊断作用免疫分型在诊断中起

辅助作用细胞遗传学与分子诊断确诊标准：PML-RARα融合基因阳性，或染色体、FISH证实

t(15;17)(q22;q12)

即可确诊典型核型t(15;17)(q22;q12)2%变异型5%核型正常核心标志98%以上存在

PML-RARα融合基因RQ-PCR99%检出率约1%假阴性伴随突变FLT3-ITD突变部分患者可伴随出现危险分层分层是精准治疗的起点以白细胞与血小板计数划分风险等级02预后分层采用两套标准治疗模式分层分层标准ATRA联合化疗低危WBC不超过10×10⁹/L且PLT不低于40×10⁹/LATRA联合化疗中危WBC不超过10×10⁹/L且PLT低于40×10⁹/LATRA联合化疗高危WBC高于10×10⁹/LATRA联合砷剂低危WBC不超过10×10⁹/LATRA联合砷剂高危WBC高于10×10⁹/L分层决定治疗强度分层是治疗方案选择、疗效评价与复发预测的关键决策依据低中危患者避免传统化疗毒性以ATRA联合砷剂双药为主低危与中危患者优先采用ATRA联合砷剂双药方案，该方案与高强度化疗相比毒性更低、耐受性更优。避免传统化疗毒性，在保证疗效的同时减少骨髓抑制与脏器损伤等不良反应，改善患者生活质量。02高危患者强化诱导降低早期出血风险需加用蒽环类化疗药物强化诱导，以快速控制肿瘤负荷。强化诱导方案可显著降低早期出血风险，提高诱导缓解率与生存获益。分层体系源于2000年西班牙Sanz教授提出的Sanz分层，基于白细胞与血小板计数2000年分层治疗ATRA联合砷剂是治疗基石诱导、巩固、维持三阶段全程管理03低中危首选ATRA联合砷剂持续用药直至完全缓解，总计约

1个月ATRA与砷剂协同，是低中危APL患者的首选治疗方案ATRA25mg·m⁻²·d⁻¹剂量三氧化二砷（亚砷酸）0.16mg·kg⁻¹·d⁻¹剂量复方黄黛片60mg·kg⁻¹·d⁻¹剂量治疗前WBC（4至10）×10⁹/L予羟基脲

1.0g

每日3次口服，用药天数按白细胞计数而定治疗中WBC高于10×10⁹/L酌情加用蒽环类药物或阿糖胞苷巩固与维持贯穿全程诱导治疗仅约

1个月，巩固与维持合计约

16个月，占据治疗全程绝大部分时间治疗阶段时长诱导治疗约1个月巩固治疗约7个月维持治疗约9个月巩固治疗：ATRA方案共7个疗程，砷剂方案共4个疗程维持治疗：每3个月为1个周期，共3个周期给药方式：亚砷酸为静脉滴注，复方黄黛片及ATRA均为口服备选方案加用化疗巩固治疗方案方案组成HA高三尖杉酯碱

2mg/m²

第1至7天，Ara-C100mg/m²

第1至5天MA米托蒽醌

6至8mg/m²

第1至3天，Ara-C100mg/m²

第1至5天DA柔红霉素

40mg/m²

第1至3天，Ara-C100mg/m²

第1至5天IA去甲氧柔红霉素

8mg/m²

第1至3天，Ara-C100mg/m²

第1至5天在ATRA联合砷剂基础上，可加用

蒽环类

或

蒽醌类

药物控制白细胞增高。巩固治疗可选

HA、MA、DA、IA

四套方案。高危APL需强化治疗高危患者（WBC高于10×10⁹/L）需加用蒽环类化疗强化诱导诱导治疗加用蒽环类化疗强化诱导巩固治疗采用化疗清除残留病灶维持治疗ATRA与砷剂交替，或ATRA联合6-MP、MTX方案高危患者早期死亡风险更高，诱导期需密切监护。首次复发的分层再治疗首次复发采用

亚砷酸

联合或不联合

ATRA、蒽环类化疗

再次诱导01缓解后治疗路径按治疗时序逐层推进缓解后行鞘内注射，预防中枢神经系统白血病。根据融合基因检测情况，选择后续治疗。多次复发或MRD持续阳性者，建议异基因造血干细胞移植。执行标准与责任说明鞘内注射：中枢神经系统白血病预防。融合基因检测：指导后续治疗选择。异基因造血干细胞移植：多次复发或MRD持续阳性者建议。支持与监测疗效与安全并重并发症防治与MRD动态监测04凝血障碍与出血防治APL常合并严重凝血功能异常，需及早纠正DIC凝血功能异常常伴随致命性出血风险，防治需多措并举及早纠正DIC，贯穿输注支持与操作安全管理输注成分3类血小板提升血小板数量，改善初期止血功能纤维蛋白原补充凝血底物，支撑凝血级联反应冷沉淀或新鲜冰冻血浆提供多种凝血因子，快速纠正缺欠关键阈值1项纤维蛋白原维持

高于1.5g/L降低致命性出血风险操作禁忌2项避免侵入性操作减少穿刺与创面，防止诱发出血出血倾向明显时暂缓PICC插管待凝血功能改善后再评估操作分化综合征识别与处理识别要点约25%发生率核心表现：发热、肺浸润、心包积液、呼吸困难、体重快速增加处理流程1立即停用或减量

ATRA、砷剂2给予

地塞米松10mg/12h至症状缓解3必要时加用

利尿剂4密切监测

液体负荷与呼吸功能高白细胞处理与支持治疗高白细胞APL：水化与化疗为主，不推荐白细胞分离术，诱导期不主张使用G-CSF高白细胞处理原则高白细胞APL以水化及化疗药物为主，不推荐白细胞分离术诱导期管理诱导治疗期间不主张使用G-CSF支持治疗要点综合治疗支持砷剂治疗前检查心电图、肝肾功能，监测QT间期延长粒缺期预防中性粒细胞缺乏期预防性抗细菌、抗真菌治疗鞘内治疗分层低中危行预防性鞘内治疗；高危及复发者行多次预防性鞘内注射规范治疗预后良好规范分层治疗下，完全缓解率可达90%以上，5年无病生存率稳定在较高水平，复发率低于5%。规范分层治疗下疗效显著，复发率保持低水平90%~95%