深静脉血栓防治质控课件

DVT预防·VTE质控·护理规范·持续改进深静脉血栓防治质控汇报时间：2026课程导览·OVERVIEW课程导览01认识

DVT

与VTE建立病因与危害认知02风险评估

与动态评估掌握评估工具与动态时点03分层

预防

与护理操作落实基础、物理、药物预防04质控指标

与持续改进以指标监测推动质量提升深静脉血栓防治质控·护理培训认识DVT与VTE预防重于治疗01定义与危害DVT是深静脉内异常凝结的血栓深静脉血栓形成（DVT）指血液在深静脉内异常凝结，堵塞管腔造成回流障碍，好发于下肢。血栓脱落进入肺动脉可引发肺栓塞（PE），二者合称静脉血栓栓塞症（VTE），是住院患者非预期死亡的重要原因。魏尔啸三要素——护理预防措施的逻辑起点①血流淤滞护理应对早期活动机械预防②高凝状态护理应对药物预防饮水管理③血管壁损伤护理应对规范穿刺减少不必要损伤骨科手术中长时间止血带使用、术后制动、麻醉致周围静脉扩张、创伤炎症反应与凝血系统激活，共同构成围术期VTE的病理基础——三要素是护理预防措施的逻辑起点。深静脉血栓防治质控·护理培训04/30认识DVT的危害血栓脱落可引发致死性肺栓塞急性期血栓脱落堵塞肺动脉呼吸困难、休克、猝死慢性期血栓后综合征（PTS）下肢肿胀、疼痛、色素沉着、溃疡隐匿性约

50%–80%

的DVT患者无明显临床症状，肺栓塞可能作为首发症状出现病情凶险仅凭症状识别风险规范评估与预防主动拦截预防重于治疗，床旁执行是守住患者安全的第一道关口深静脉血栓防治质控·护理培训05/30VTE防治质控·风险认知骨科大手术DVT发生率可达40%-60%未预防时，风险极高未预防40%-60%骨科大手术后

DVT发生率0.5%-2.0%致死性PE

发生率约髋部骨折患者因创伤叠加长期卧床，血栓风险甚至高于择期关节置换。不止骨科，全院皆需警惕50万+我国每年因VTE死亡人数超过60%规范预防可使发病风险降低（以上）VTE同样广泛存在于内科、肿瘤、重症等住院患者中。结论先行：可防，才必须防VTE防治不是个别科室的专项任务，而是全院护理人员共同面对的质控命题——把高发且凶险的风险，转化为可控、可防的日常操作。深静脉血栓防治质控·护理培训06/30VTE防治·风险识别手术、卧床、肿瘤患者是VTE高危人群①手术患者外科大手术、骨科髋膝关节置换、腹部手术——血管损伤叠加术后制动，风险显著升高。②制动患者长期卧床、瘫痪、骨折制动、ICU危重——血流缓慢是核心危险因素。③肿瘤患者促凝物质分泌+化疗损伤血管内皮，VTE风险为普通人群的

4-7

倍。其他高危因素心衰慢阻肺糖尿病高血脂妊娠产后既往DVT/PE病史静脉曲张肥胖高龄超过60岁中心静脉置管反复静脉穿刺入院评估时逐项核对危险因素，是避免漏评漏防的基础动作。深静脉血栓防治质控·护理培训07/30第一章·预防的价值规范预防可降低60%以上发病风险60%

以上规范预防可使发病风险降低VTE被认为是「最有可能通过预防减少致死」的疾病。预防的价值有明确证据支撑——关键在于把规范动作落实到位。预防不是抽象概念，而是具体动作协助患者早期活动、指导踝泵运动规范穿戴梯度压力袜、正确使用间歇充气加压装置遵医嘱执行抗凝治疗并监测出血风险这些操作贯穿患者从入院到出院的全过程。要落实到位，前提是准确评估风险、动态调整方案——这正是下一章要解决的核心问题：如何用评估工具把患者分层，让预防措施与风险等级精准匹配。深静脉血栓防治质控·护理培训08/30风险评估与动态评估血栓风险决定要不要防，出血风险决定能不能用抗凝药02风险评估量表Caprini评分整合40项危险因素2005年发布、2009年修订，国内外应用最广泛的VTE风险分层工具；整合约

40项

危险因素，按危险程度赋

1、2、3、5分，累加总分划分风险等级。2005年发布2009年修订分值项目数典型项目1分15项年龄41–60岁、下肢水肿、静脉曲张、妊娠或产后、口服避孕药2分6项年龄61–74岁、大开放手术、恶性肿瘤、中心静脉置管3分6项年龄≥75岁、既往VTE病史、脑卒中、髋下肢骨折5分1项髋膝关节置换手术床旁执行要点①按项目逐项勾选②按分值累加计分③避免凭印象判断风险等级深静脉血栓防治质控·护理培训0910/30Caprini评分·风险分层风险分层决定预防强度Caprini总分对应四级风险，预防强度逐级递增。Caprini评分是风险预测工具，不是诊断工具：评分高不等于已形成血栓，评分低也不能完全排除VTE，仍需结合临床症状判断。分层预防的意义，是让有限资源优先投向风险最高的患者。深静脉血栓防治质控·护理培训11/30低危0–1分VTE发生率<1%以早期活动等基础预防为主，无需药物预防。中危2分发生率约1%–2%建议药物或物理预防。高危3–4分发生率约3%–7%需联合药物与物理预防。极高危≥5分发生率可达10%以上需强化抗凝并延长预防周期，骨科大手术出院后延长抗凝至

35天。风险评估·量表选择不同患者选择不同评估量表手术患者↓适用工具2005年版Caprini评分量表非手术患者↓适用工具Padua评分量表肿瘤患者↓适用工具Caprini与Khorana评估量表ICU患者↓两套均可手术倾向Caprini非手术倾向PaduaPadua评分面向内科住院患者·共11项危险因素0–1分低危≥2分高危主要高危因素活动性恶性肿瘤偏瘫截瘫下肢水肿既往DVT/PE史护理人员须熟悉本科室常用量表，入院时按规范选择对应工具，避免用错量表导致风险低估或高估。深静脉血栓防治质控·护理培训12/30VTE防控·风险评估出血风险决定抗凝药能否使用血栓风险决定要不要防，出血风险决定能不能用抗凝药——二者缺一不可，不能只评血栓不评出血。警示高出血风险判定标准1活动性出血消化道出血、咯血、血尿、颅内出血等2既往史颅内出血病史或颅内肿瘤3凝血功能障碍INR升高、血小板低于

50×10⁹/L4近期手术大手术或脊柱、眼后节手术5未控制严重高血压临床处理要点先干预，再评估出血风险高不是抗凝的绝对禁忌：先对可逆性危险因素干预，再评估，权衡血栓与出血风险比。识别风险，及时反馈护理人员掌握这些标准，才能在执行预防医嘱时识别风险、及时反馈。深静脉血栓防治质控·护理培训13/30VTE防治·动态评估入院24小时内完成首次评估评估不是一次完成，而是全程动态管理。现状入院评一次就结束，风险等级与后续病情脱节。做法在三个关键时点主动复评并记录。①入院24小时内首次评估患者入院后

24小时内完成首次风险评估并记录。②病情或治疗变化时触发式复评手术或介入操作（术前24小时内、术中、术后24小时内）、转入新科室后24小时内、护理级别变化、报病危病重等特殊情况。③出院前24小时内出院前复评出院前

24小时内完成出院前复评并记录。风险等级随手术、制动、病情变化而改变，预防方案必须同步调整，才能始终与风险匹配。深静脉血栓防治质控·护理培训14/30案例演示·Caprini评分胃癌手术患者评分9分属极高危案例画像：60岁男性·开腹胃癌根治术风险因素分值年龄41–60岁1分大手术（>45分钟）2分术后卧床>72小时2分恶性肿瘤2分中心静脉通路2分合计9分9分总分超过5分，判定为VTE极高危预防策略药物预防（低分子肝素）联合物理预防；若存在高出血风险，先采用物理预防，待出血风险降低后尽早启用药物预防。评分不是机械打分，而是结合患者实际状况的综合判断。护理人员掌握流程后，可在床旁快速完成评估，为医生制定预防方案提供准确依据。深静脉血栓防治质控·护理培训15/30分层预防与护理操作基础、物理、药物三位一体03基础预防抬高患肢与早期活动是基础预防基础预防覆盖所有住院患者，成本低、效果好，是床旁执行的第一道防线。体位管理早期活动饮水与饮食输液规范深静脉血栓防治质控·护理培训17/30抬高患肢

20°–30°、高于心脏水平避免膝下垫枕、过度屈膝压迫腘静脉避免下肢长时间下垂清醒且生命体征平稳者尽早床上活动病情允许时尽早床边坐起、下床行走无法自主活动者，每

2小时被动活动双下肢无心衰肾衰禁忌时每日饮水

1500–2000毫升，稀释血液低脂高纤维饮食预防便秘，避免用力排便升高腹压阻碍静脉回流优先上肢静脉输液减少下肢穿刺与反复穿刺同一血管主动预防措施踝泵运动激活下肢肌肉泵踝泵运动是预防

DVT

最简便有效的主动措施之一，通过踝关节屈伸旋转激活小腿肌肉泵，促进静脉血液回流。清醒患者术后

24小时内即可开始；勾脚、绷脚、旋转脚踝循环进行，每组

10次。护理指导要点重动作质量而非数量，确保每个动作到位；配合股四头肌等长收缩训练，每日

3-4次、每次

10-15分钟，增强下肢肌肉泵功能。骨科术后分时推进①术后6小时内：踝关节主动屈伸，10-15组、每组10-20次②12-24小时：膝关节被动屈伸③2-3天：生命体征平稳者逐步坐起、站立、行走训练，出现不适立即停止深静脉血栓防治质控·护理培训18/30物理预防·梯度压力袜梯度压力袜每日穿戴不少于18小时作用机制脚踝到大腿压力递减，促进下肢静脉回流踝部18mmHg小腿14mmHg腿弯8mmHg大腿10mmHg血流速度增加138%穿戴规范1晨起下床前穿、夜间脱下，每日不少于18小时，直至可正常下床活动2术前按下肢周径选尺码，贴合皮肤、无褶皱3穿戴期间观察皮肤颜色、温度、感觉；出现苍白、麻木、疼痛加剧立即停用评估禁忌评估下肢大面积水肿畸形严重动脉硬化缺血炎症静脉炎皮肤溃疡近期皮肤移植使用前逐项排查，避免不当使用引发并发症深静脉血栓防治质控·护理培训19/30物理预防·IPC间歇充气加压装置模拟肌肉泵作用机制周期性充气放气模拟行走时的肌肉泵，推动下肢静脉血液流动。踝部45mmHg小腿30mmHg大腿20mmHg+240%最佳压力梯度下血流速度增加参数设置①小腿压力

40–50mmHg，大腿

30–40mmHg②每

20–30秒充气一次，持续

10–15秒③术后返回病房即可开始，每日使用不少于8小时禁忌充血性心力衰竭、肺水肿、下肢严重水肿、已确诊DVT、血栓性静脉炎或肺栓塞、下肢皮炎坏疽使用中观察套筒内皮肤，避免压力过高导致损伤高危卧床患者，早用足时是关键深静脉血栓防治质控·护理培训20/30药物预防·规范操作低分子肝素皮下注射有规范药物预防是高中危患者预防VTE

的重要手段，常用低分子肝素钙等抗凝药。护理人员须遵医嘱正确应用，并掌握规范注射技术以减少不良反应。注射方法1用

1ml注射器、细针头2提起局部皮肤成皱褶，垂直进针3排气时避免药液附于针头表面，防止进针后药液随穿刺点渗入皮下导致淤斑4注射完毕适当延长按压时间部位与禁忌脐左右两侧5-7cm外皮下注射，左右交替禁止肌肉注射，以免引起肌肉血肿常见副作用注射部位疼痛、局部瘀斑和青紫应向患者做好解释深静脉血栓防治质控·护理培训21/30抗凝护理·用药安全抗凝期间须全程监测出血风险给药与观察1固定时间给药，皮下注射脐周两侧轮换部位2出血风险密切观察牙龈出血、皮肤瘀斑、鼻出血、血尿、黑便、伤口渗血异常处置1定期复查凝血功能，异常时立即告知医生并遵医嘱停药2避免与影响凝血的药物联用；操作轻柔，减少肌肉注射与有创操作，穿刺后延长按压时间患者教育1告知抗凝目的、用药注意事项、出血征象识别与就医指引2提高用药依从性，让患者成为自身安全的参与者深静脉血栓防治质控·护理培训22/30急性期护理·制动与监测确诊DVT须绝对卧床制动1–2周绝对卧床制动20°–30°抬高患肢严禁按摩、挤压、热敷、揉搓患肢，禁止下肢功能锻炼深静脉血栓防治质控·护理培训23/30病情观察要点每日固定时间测量双侧下肢周径：髌骨上

10cm、髌骨下

10cm，对比差值记录肿胀变化观察患肢皮温、颜色、有无发绀、水泡破溃及疼痛程度严密监测生命体征与血氧肺栓塞预警信号突发呼吸困难胸闷胸痛心悸大汗烦躁咯血血氧下降严重者：意识模糊、休克应急处理①立即绝对静卧、禁止搬动、通知医生②高流量吸氧、建立静脉通路、心电监护③遵医嘱抗凝溶栓治疗质控指标与持续改进以指标驱动改进，以改进保障安全04政策背景与质控体系VTE规范预防率连续4年列为国家目标4年连续列入提高静脉血栓栓塞症规范预防率自2021年起连续列入《国家医疗质量安全改进目标》。政策连续性·2021—2024①2022年2月

全国质控牵头启动国家卫健委医政司委托中日友好医院牵头全国VTE防治质控②2018年启动

防治能力建设项目全国肺栓塞和深静脉血栓形成防治能力建设项目，参与机构超

1700家质控框架·三大类核心指标《医院内静脉血栓栓塞症防治质量评价与管理指南（2022版）》1评估质量核心指标·第一类2预防质量核心指标·第二类3结局质量核心指标·第三类护理人员理解政策背景，方能明确自身工作在质量改进中的定位。深静脉血栓防治质控·护理培训25/30质量控制·评估环节指标评估质量指标衡量评估覆盖率①VTE风险评估率住院期间接受评估的出院患者数

÷

同期出院患者总数，衡量评估覆盖率②VTE中高风险比例关键动态时点评估为中高风险的出院患者占比，关注评估内涵质量③出血风险评估率中高风险患者中，在相应时点接受出血风险评估的比例④出血高风险比例反映药物与机械预防的合理实施基础分母口径须记清排除项不含年龄

<13岁

儿科患者及住院

≤24小时

患者正在接受抗凝治疗者，不计入风险评估率分母护理人员按规范完成评估并准确记录，是这些指标真实可用的前提。深静脉血栓防治质控·护理培训26/30预防质量指标预防质量指标衡量措施落实现状该防的没防、防得规不规范，缺乏量化抓手。对策以三项实施率衡量预防措施落地质量。①药物预防实施率中高风险患者在动态时点内开立药物预防医嘱的比例要求准确评估后足量、足疗程推荐②机械预防实施率开立机械预防医嘱患者数

÷

中高风险出院患者总数

×100%可降低VTE