压疮预防与护理循证实践

压疮预防与护理循证实践风险评估·分期干预·循证护理·案例复盘护理专题2026课程导览01压疮风险评估建立风险识别与评估流程02压疮分期与干预按分期展开护理干预措施03循证护理实践以证据支撑护理决策04案例复盘与质量改进以案例复盘推动持续改进压疮风险评估风险识别是压疮预防的第一步01压疮定义更新：压力与剪切力是核心2026版指南更新定义：压疮是压力或压力联合剪切力导致的皮肤和/或皮下组织局部损伤。新版定义的关键变化不再强调"长期"短期高强度压力同样可致损伤。垂直压力超过

32mmHg（毛细血管闭合压）即引发组织缺血缺氧。剪切力半卧位时致深层组织错位、血管扭曲。摩擦力损伤角质层。三者常联合作用，共同加剧组织损伤。Braden量表：六维度量化风险Braden评分量表：六维度独立赋值，总分6-23分，分值越低风险越高。六维度独立赋值总分范围6-23分评分方向分值越低风险越高六维度独立赋值感知能力潮湿程度活动能力移动能力营养摄取摩擦力与剪切力临床验证数据Braden量表·多中心临床验证83%-100%灵敏度64%-90%特异度0.78风险相关性系数，显著优于同类工具研发背景全球金标准工具1987年由Bergstrom等人研发，现为全球应用最广的压疮风险评估工具，也是我国医疗机构压疮防控管理的核心工具之一。评分分级：从低危到极高危五级分层：总分越低，风险越高风险等级Braden总分极高危≤9分高危10–12分中危13–14分低危15–18分无风险≥19分总分越低，风险越高；评分越低，干预层级越高，预防措施越密集。干预随风险逐级加码低风险：每

2小时

协助翻身，保持皮肤清洁干燥中风险：翻身频率增至每

1–2小时，加用泡沫减压垫高风险：改用动态减压床垫（如气垫床），每小时检查皮肤，避免拖拽患者评估时机：入院2小时首评首评时限：入院

2小时内完成|急诊留观超

4小时须评估|长期照护机构入住

24小时内完成复评频次（按风险等级分层）风险等级复评频次极高危每4小时高危每日1次中危每3日低危每周1次无风险每2周立即复评：手术超

2小时·病情恶化·活动能力改变·失禁变化·营养明显下降·新发压红破损评估实操：细节决定准确度评估人员须完成4学时Braden专项培训，考核准确率达95%方可独立评估。评估环境：温度

22–24℃、湿度

50%–60%、采光充足，并保护患者隐私。深色皮肤视觉不能仅靠肉眼观察触诊通过触摸感知皮温、水肿、硬度变化触诊为主感知能力排除排除糖尿病周围神经病变、脊髓损伤等感觉障碍影响移动能力判据以自主翻身耗时判断，超过

1分钟

即判定高风险会阴部护理pHpH值大于

5.5

时使用皮肤保护膜评估环境条件温度

22–24℃、湿度

50%–60%、采光充足保护患者隐私高风险人群：默认高危需警惕2026版指南将高危人群分为默认高危与其余高危，要求立即启动预防。默认高危，不等评分ICU患者·镇静制动患者·器械固定患者2026版指南要求：立即启动预防风险显著增高——重点防护骶尾部、足跟等骨隆突部位其余高危人群危重症手术既往压疮史脊柱损伤神经功能障碍糖尿病周围血管病变活动不便或皮肤状态不佳营养不佳或过剩老年患者皮肤脆弱风险显著增高活动受限风险显著增高营养不良风险显著增高重点防护部位骶尾部、足跟等骨隆突压疮分期与干预风险识别是压疮预防的第一步021期压疮：指压不变白红斑识别特征：皮肤完整，骨隆突处出现指压不变白红斑；深肤色人群可见紫色斑块，与周围组织界限清楚。解除压力30分钟

后肤色未恢复，即可判定为1期压疮。干预要点每

2小时翻身，侧卧位保持

30°

角使用气垫床或减压垫分散压力保持皮肤清洁干燥，涂抹液体滋润敷料每日检查颜色、温度、硬度，记录红斑范围及时减压干预，1期压疮可完全逆转2期压疮：部分皮层缺失继续加强减压措施，预防感染。识别特征真皮层部分缺失，基底粉红或红色，无腐肉；也可表现为完整或破损的浆液性水疱。鉴别诊断需与失禁性皮炎、皮肤撕脱伤、胶带损伤区分——后者通常不伴受压史。分层处理小水疱（直径≤5mm）保持完整，避免摩擦大水疱（直径>5mm）无菌注射器低位抽吸、保留疱皮，覆盖水胶体或泡沫敷料浅溃疡生理盐水清洁后，渗液少用水胶体敷料，渗液多用藻酸盐敷料3期压疮：全层皮肤缺失全层皮肤缺失可见皮下脂肪；骨骼、肌腱、肌肉未暴露。常伴潜行或窦道。部位差异：鼻梁、耳郭等无皮下脂肪部位，可直接表现为全层缺损。创面特征：可有腐肉但不掩盖组织缺失深度。清创选择自溶性（水凝胶敷料）、机械或外科清创。渗液控制渗液多者用藻酸盐敷料或泡沫敷料。感染监测定期评估感染迹象，必要时遵医嘱用抗生素。基线记录记录潜行、窦道的深度与方向。4期压疮：深达骨骼与肌腱4期深度压疮损伤深度全层组织缺失，暴露肌肉、肌腱、骨骼穿透深筋膜，伴腐肉、焦痂、潜行与窦道。感染蔓延风险高，易并发骨髓炎。干预组合外科清创或皮瓣修复，联合抗生素治疗。渗液多→藻酸盐敷料；合并感染→含银或含碘敷料；深度创面→负压引流（NPWT）加速肉芽生长。营养与监测每日蛋白质

1.2-1.5g/kg，补充维生素C与锌。密切监测感染扩散与全身并发症。不可分期与深部组织损伤01分期判定·清创原则不可分期：先清创，后分期创面被腐肉或焦痂完全覆盖，真实深度无法判断，须彻底清创后方可精准分期。腐肉：黄、棕褐、灰、绿；焦痂：棕褐、黑。足跟部稳定、干燥、完整的焦痂属机体自然屏障，2026版新规禁止盲目清创。02深部损伤·高危预警深部组织损伤：高危预警损伤由深部向表层发展，进展速度极快，须立即启动应急预案。皮肤完整或破损，局部呈持续性暗红、栗色、紫色，或出现血性水疱。皮下组织僵硬、疼痛、温度异常。须立即启动特级减压干预，禁止按摩揉搓。器械相关压疮：独立防控重点器械长期压迫皮肤是

MDRPI核心成因高危人群默认高风险：ICU、镇静制动、器械固定患者2026版指南将

MDRPI

列为独立重点防控类别，纳入护理不良事件重点考核现状高危情境器械长期压迫皮肤：鼻氧管、导联线、石膏、矫形器高危人群默认高风险：ICU、镇静制动、器械固定患者对策循证干预每日检查器械下方皮肤器械与皮肤之间放置薄层泡沫敷料调整或更换器械位置，使压力再分布保证功能前提下放松固定装置，避免拧紧压疮与失禁性皮炎鉴别压疮位置与诱因：骨隆突处，压力与剪切力边界与创面：边界清晰、圆形规则，由深至浅，可坏死焦痂失禁性皮炎（IAD）位置与诱因：会阴、腹股沟、肛周，尿液粪便浸渍边界与创面：边界模糊弥散，浅表糜烂红斑，无深部坏死创面清洗与敷料选择清洗原则每次更换敷料时，用无菌生理盐水或饮用水清洗创面。禁用溶液碘伏原液、双氧水、含酒精或含氯消毒剂——细胞毒性会损伤新生肉芽组织；感染或生物膜创面遵医嘱使用抗菌溶液。敷料选择按湿性愈合原则匹配渗液多泡沫敷料或藻酸盐敷料感染伤口含银敷料干燥伤口水凝胶敷料浅表创面水胶体敷料换药前

30分钟可给予短效止痛药，减轻患者疼痛。循证护理实践风险识别是压疮预防的第一步03循证护理三要素最佳研究证据循证依据来自系统评价、Meta分析及临床实践指南。临床专业经验专业判断护士结合临床情境，判断证据是否适用。患者价值观与意愿患者偏好护理目标须与患者期望一致。动态整合，而非照搬临床决策合并凝血功能障碍的终末期患者，指南推荐的清创术可能引发出血，此时应选自溶性清创而非外科清创。体位管理：30°侧卧位优先卧床者每2小时换位，坐轮椅者每15–30分钟抬臀循证要点循证依据翻身频率：卧床者每

2小时换位，坐轮椅者每

15–30分钟抬臀。30°侧卧肢体受压更小、皮肤温度更低、血流量更高，压疮发生率显著下降。操作要点背部与床面呈

30°，用三角枕或软枕支撑仰卧时足跟用软枕悬空，避免接触床面床头抬高≤30°；病情需要超过时，臀下垫支撑物翻身以抬举代替拖、拉、推减压装置：支撑面选择逻辑支撑面选择按风险分层递进，核心判断：装置辅助减压，翻身不可替代。01低风险→标准泡沫床垫02中风险→泡沫床垫或交替充气床垫，最大界面压力

≤32mmHg03高风险→动态空气床垫（交替充气

6–10分钟/周期）或凝胶-泡沫复合床垫04极高风险→动态调节支撑面坐位：减压坐垫（硅凝胶+记忆棉复合材质），每

30分钟做

5分钟身体上提减压床垫可分散压力，但不可替代翻身，须结合定时翻身执行。脊髓损伤、多发性创伤皮肤微环境维护清洁规范清洁液pH5.5–6.5

弱酸性温和清洁剂，禁用碱性肥皂水温32–35℃保湿清洁后

3分钟内

涂抹含神经酰胺、透明质酸的保湿剂失禁管理吸收垫亲水性，吸收量

≥500ml检查频次每2小时

一次，污染后立即清理擦拭弱酸性清洁液+无酒精湿巾屏障涂抹含氧化锌或凡士林的保护剂日常检查每日检查骨隆突部位皮肤，发现红斑、破溃及时处理避免按摩发红区域，防止加重微循环损伤营养支持：修复的物质基础蛋白质每日

1.25-1.5g/kg热量每日

25-30kcal/kg微量营养素维生素C、锌足量补充进食路径分两条能经口进食高蛋白高维生素饮食——瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬果无法经口或不足肠内营养或胃肠外营养支持两类患者须同步控制糖尿病患者维持血糖低于

10mmol/L低蛋白血症纠正白蛋白水平营养干预联合营养师制定个体化方案，并动态评估效果指南更新：从2023到2026循证实践要求护理人员持续跟踪指南更新，将最新证据转化为临床操作。2023版指南更新9个层面更新证据3证据强度分

3级体位和支撑面营养感染伤口床准备敷料外科治疗设备辅助治疗姑息性伤口护理2026版国际更新要点6整合NPIAP国际更新要点，核心定位6项核心定位6项精准风险筛查失禁性皮炎与压疮鉴别微环境管理个体化减压湿性愈合标准化器械相关性压力性损伤专项防控关键变化定义更新新版定义不再强调“长期”时间因素，明确短期高强度压力也可致损伤。不再强调“长期”时间因素短期高强度压力也可致损伤案例复盘与质量改进风险识别是压疮预防的第一步04典型案例复盘：从评估到结局Braden评分

8分（极高风险）——循证评估先行，干预即刻介入多维度风险叠加时，单一措施无法覆盖全部风险，必须启动综合干预。病例画像70岁脑卒中患者，卧床右侧偏瘫，无法自主翻身大小便失禁，食欲差Braden评分总分8分维度分值感知觉2潮湿度1活动能力1移动能力2营养摄入1摩擦力/剪切力1干预组合5项每2小时翻身+气垫床规律减压，持续减压足跟抬高贴硅胶敷料局部减压，保护足跟留置尿管+每日皮肤清洁润肤保持干燥，防止浸渍肠内营养方案营养支持，改善摄入左侧肢体主动活动维持功能，促进循环评估失误警示：漏评与误判评估失误直接导致预防措施缺位，是压疮新发与加重的重要人为因素，需通过培训与质控持续纠正。六类典型失误评估陷阱只看单一维度关注营养摄入，却不评估实际分量忽视摩擦与剪切床头抬高超过

30°

未调整依赖评分临终患者需权衡翻身频率与舒适度，不能只看分数混淆感知判断把患者语言反应等同于感知能力误判潮湿程度仅观察尿袋，忽略皮肤实际浸渍忽视翻身耗时未按自主翻身耗时标准评估深色皮肤的漏诊风险肉眼观察易漏诊

1期压疮，须通过触摸感知皮温与水肿。护理措施落实：细节决定成败预防压疮，从规范操作开始翻身执行体位变换高危患者每

1.5小时变换