冠心病诊疗指南（2026年版）

冠心病诊疗指南（2026年版）一、适用范围与疾病分型本指南为国内各级医疗机构开展冠心病全流程诊疗提供统一判定标准与操作路径，不替代临床医师针对个体患者的个体化决策，所有诊疗动作需同时符合患者知情同意要求。1.适用范围：适用于二级及以上医院心内科、急诊科、全科医学科执业医师，基层医疗卫生机构执业医师可参照本指南开展冠心病初步识别、双向转诊与长期随访；不适用于先天性冠状动脉畸形、川崎病累及冠脉、大动脉炎所致冠脉狭窄的特异性诊疗。2.疾病分型与核心判定阈值：■慢性冠脉综合征（CCS）：包括稳定型心绞痛、缺血性心肌病、既往心梗/血运重建后≥12个月病情稳定者、冠脉痉挛性疾病、无症状性心肌缺血■急性冠脉综合征（ACS）：包括ST段抬高型心梗（STEMI）、非ST段抬高型心梗（NSTEMI）、不稳定型心绞痛（UA）■心肌损伤通用判定标准：高敏肌钙蛋白I（hs-cTnI）99百分位上限值为0.04ng/ml，超过该值且伴3小时内动态变化≥20%，结合心肌缺血证据即可诊断心梗。二、筛查与风险分层流程冠心病筛查需避免过度检查与漏诊高危人群两个极端，所有筛查路径以10年动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险评分为核心决策依据，不推荐无风险因素的普通人群常规开展有创冠脉检查。1.筛查人群与频率分层■极高危人群：必须每年开展1次冠心病筛查，人群包括既往确诊ASCVD（冠心病、缺血性卒中、外周动脉疾病）、糖尿病合并靶器官损害、重度慢性肾脏病（eGFR<30ml/min/1.73㎡）、家族性高胆固醇血症（LDL-C≥4.9mmol/L）■高危人群（10年ASCVD风险≥10%）：每2年开展1次筛查，包括高血压≥3级、吸烟+2项及以上危险因素、早发冠心病家族史（男性<55岁/女性<65岁确诊）■中低危人群（10年ASCVD风险<10%）：35岁以上每5年开展1次血脂、心电图筛查，不推荐常规行冠脉CTA检查2.标准化筛查路径1.第一步：所有筛查对象先行静息12导联心电图+血脂四项+空腹血糖检测，静息心电图提示相邻导联ST段下移≥0.1mV、T波倒置且伴典型胸痛症状者，直接进入冠心病诊断流程；2.第二步：无明确心电图异常但伴活动后胸痛者，优先行运动平板试验，运动中出现典型心绞痛+ST段下移≥0.2mV或抬高≥0.1mV判定为阳性，启动冠脉影像学检查；若存在运动禁忌（严重骨关节病、心功能不全），则行负荷心肌灌注显像或冠脉CTA；3.严禁将冠脉造影作为普通人群常规体检项目。无心肌缺血证据的单纯冠脉CTA提示管腔狭窄<50%者，不诊断冠心病，仅诊断冠状动脉粥样硬化。3.风险提示：无指征冠脉造影会使造影剂经肾排泄诱发的造影剂肾病风险升高3~5倍，后续不必要的支架植入会使远期支架内血栓风险升高2.1倍（据2024年全国冠脉介入质控数据），反而增加全因死亡率。三、急性冠脉综合征（ACS）急诊诊疗规范ACS诊疗的核心目标是缩短心肌总缺血时间，所有流程必须以时间节点为硬约束，严禁因挂号、缴费、等待检查结果等非医疗原因延误再灌注治疗。1.STEMI诊疗要求■诊断标准：必须同时满足以下2项及以上：①持续缺血性胸痛≥20分钟，含服硝酸甘油无法缓解；②12导联心电图提示相邻2个及以上导联ST段弓背向上抬高≥0.1mV（胸导V2-V3≥0.2mV男性/≥0.15mV女性），或新出现左束支传导阻滞；③hs-cTnI超过99百分位上限且伴动态升高。■时间节点硬指标：■首次医疗接触（FMC）到完成首份心电图时间：必须≤10分钟，救护车接诊患者需在车内完成心电图并远程传输至接诊胸痛中心■入门到导丝通过（DtoB）时间：优先选择直接PCI的患者必须≤90分钟；若预计DtoB时间超过120分钟，无溶栓禁忌者必须在FMC后30分钟内启动静脉溶栓■溶栓后评估：溶栓开始后60~90分钟必须复查心电图，ST段回落≥50%+胸痛缓解判定为溶栓成功，后续2~24小时内转运至有PCI能力的医院行冠脉造影；溶栓失败（ST段回落<50%、持续胸痛、血流动力学不稳定）必须立即启动补救PCI■禁忌证管理：■绝对禁忌（严禁溶栓）：既往颅内出血史、3个月内缺血性卒中/颅脑创伤史、疑似主动脉夹层、活动性出血、近期（1个月内）大手术/内脏出血、未控制的重度高血压（收缩压≥180mmHg或舒张压≥110mmHg）；替代方案为优先联系转诊行直接PCI，转诊途中维持收缩压在140~160mmHg之间■相对禁忌：需评估出血与缺血风险权衡，由心内科副主任医师及以上职称人员决策2.NSTE-ACS诊疗要求按照GRACE评分分层处置，严禁对中低危患者占用急诊PCI资源延误极高危患者救治：■极高危（GRACE评分>140分，伴持续胸痛、血流动力学不稳定、恶性心律失常、急性心衰）：必须2小时内完成急诊冠脉造影■高危（GRACE评分109~140分，肌钙蛋白升高、ST段动态压低）：必须24小时内完成冠脉造影■中低危（GRACE评分<109分，无肌钙蛋白升高、无心电图动态变化）：可在72小时内完成冠脉影像学检查，必要时行负荷试验评估缺血范围3.急诊处置共性要求：所有确诊ACS患者无禁忌证需立即嚼服阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg（或氯吡格雷600mg），同时给予普通肝素抗凝；疑似主动脉夹层未排除前，严禁启动双联抗血小板治疗（会增加夹层破裂出血死亡风险）。四、慢性冠脉综合征（CCS）诊断与治疗规范CCS治疗的核心是改善生活质量、预防急性心梗与猝死，需严格掌握血运重建指征，避免对无缺血证据的临界病变过度植入支架。1.诊断标准：满足以下任意1项即可诊断CCS：①冠脉造影或冠脉CTA提示冠脉管腔狭窄≥50%，伴或不伴劳力性心绞痛症状；②负荷试验提示明确心肌缺血；③既往心梗或ACS病史超过12个月，病情稳定。2.基础药物治疗（所有CCS患者必须长期坚持，无禁忌证不得停用）■抗血小板治疗：首选阿司匹林100mg每日1次口服；阿司匹林不耐受（过敏、严重胃肠道反应）者选择氯吡格雷75mg每日1次。植入药物洗脱支架的患者，高缺血风险（既往心梗、多支病变、糖尿病）双联抗血小板疗程12个月，高出血风险（CRUSADE评分>40分、既往出血史、凝血功能异常）可缩短至6个月。■调脂治疗：普通CCS患者LDL-C目标值必须<1.8mmol/L，极高危患者<1.4mmol/L；首选他汀类药物，他汀治疗后不达标者加用依折麦布10mg每日1次，仍不达标者加用PCSK9抑制剂。严禁在LDL-C达标后自行停用调脂药物，停药后1年内心血管事件风险升高47%。■抗缺血治疗：优先选择β受体阻滞剂（美托洛尔、比索洛尔），将静息心率控制在55~60次/分；β受体阻滞剂不耐受者选择长效硝酸酯类、钙通道阻滞剂。■ACEI/ARB类：合并高血压、糖尿病、心功能不全、前壁心梗史的患者必须服用，将血压控制在<130/80mmHg。■冠脉痉挛特殊要求：首选钙通道阻滞剂联合长效硝酸酯类，必须严格戒烟（吸烟是冠脉痉挛的首要诱因），严禁单独使用非选择性β受体阻滞剂（会阻断β受体介导的血管舒张作用，加重α受体介导的血管收缩，诱发痉挛持续发作）。3.血运重建指征（必须满足以下任意1项方可启动PCI或CABG评估）■左主干狭窄≥50%■前降支近段狭窄≥70%■2支或3支血管狭窄≥70%伴左室射血分数<50%■冠脉狭窄≥70%伴大面积心肌缺血（缺血面积≥左室10%）■优化药物治疗后仍存在加拿大心血管学会（CCS）心绞痛分级II级及以上症状■严禁对狭窄<70%、无明确心肌缺血证据的临界病变常规植入支架：此类病变药物治疗预后与介入治疗无统计学差异，且增加医疗费用与支架内血栓、支架内再狭窄等并发症风险。4.血运重建方式选择■优先选择PCI：单支/双支血管病变、无左主干严重狭窄、解剖结构适合介入治疗■若存在左主干+三支病变、合并糖尿病、解剖结构不适合介入者，优先选择CABG；若患者拒绝外科手术、存在外科手术禁忌，可在充分告知风险后行介入治疗■严禁对严重钙化、迂曲、慢性完全闭塞病变由年介入量<200例的术者开展复杂PCI操作，此类操作并发症发生率较熟练术者高3倍以上。五、特殊人群诊疗要求老年、妊娠、合并多系统疾病的冠心病患者需平衡缺血与出血风险，不得直接套用普通人群诊疗标准，需由多学科团队共同决策。1.老年患者（≥75岁）■抗栓治疗期间必须采用CRUSADE评分评估出血风险，评分>40分（高出血风险）者，双联抗血小板疗程可缩短至6个月，优先选择出血风险较低的抗栓药物■再灌注治疗：STEMI患者无明确禁忌必须优先选择直接PCI；行静脉溶栓时需将溶栓药物剂量减半，严格排查颅内出血风险2.妊娠合并冠心病■优先选择无辐射的检查手段（超声心动图、心肌磁共振），必须行冠脉造影时需对腹部予铅衣全覆盖防护，尽量缩短透视时间■抗栓药物优先选择阿司匹林、普通肝素，严禁使用华法林、新型口服抗凝药、ACEI/ARB、他汀类药物（存在明确致畸风险）3.慢性肾脏病（CKD）患者■eGFR<60ml/min/1.73㎡患者行冠脉造影或PCI时，必须使用等渗造影剂，造影剂用量控制在3×■服用二甲双胍的eGFR<30ml/min/1.73㎡患者，必须在造影前48小时停用二甲双胍，复查肾功能无恶化后方可恢复使用，严禁不停药直接行造影检查（会诱发乳酸酸中毒风险）。六、长期随访与二级预防冠心病二级预防是降低远期死亡率的核心环节，随访管理不到位导致的药物停用、危险因素失控是再发心梗的首要可预防原因。1.随访频次要求：患者出院后1个月、3个月、6个月、12个月必须各随访1次，1年后每6个月随访1次；随访内容包括症状评估、血压/心率/血脂/血糖检测、心电图、心功能评估、药物依从性评估。2.危险因素控制硬指标：血压<130/80mmHg，LDL-C达到对应风险分层目标值，空腹血糖4.4~7.0mmol/L，糖化血红蛋白<7%；必须完全戒烟，避免二手烟暴露；每周开展至少150分钟中等强度有氧运动（快走、慢跑，运动时心率控制在（220-年龄）*60%~70%区间），严禁剧烈运动诱发心肌缺血。3.患者自我管理要求：所有出院患者必须掌握胸痛发作处置流程：立即停止活动、舌下含服硝酸甘油0.5mg，若胸痛持续10分钟不缓解，立即拨打120前往有胸痛中心资质的医院就诊；严禁自行驾车前往医院（自驾途中若发生恶性心律失常、心脏骤停无专业施救条件，院外死亡率是急救车转运的4.2倍）。4.异常处置规则：随访过程中若出现心绞痛发作频率增加、持续时间延长、诱发活动量降低，判定为不稳定型心绞痛疑似病例，必须在24小时内安排冠脉评估，不得仅调整药物后安排居家观察。七、诊疗质量控制核心指标所有开展冠心病诊疗的医疗机构必须落实以下量化质控指标，每月开展数据回溯，对不达标环节追究相关责任人责任。指标名称达标要求责任主体STEMI患者DtoB时间≥90%患者≤90分钟胸痛中心医疗总监、急诊/心内科值班医师首份心电图完成时间100%患者FMC后≤10分钟急诊分诊护士、院前急救医师出院核心药物处方率无禁忌证患者阿司匹林、他汀、β受体阻滞剂、ACEI/ARB处方率100%管床医师、心内科质控员CCS介入指征符合率100%植入支架患者符合血运重建指征，无指征支架植入率=0心内科主任、介入导管室主任出院6个月随访完成率≥90%慢病管理护士、随访专员抗栓治疗相关严重出血发生率≤1%全体管床医师附件：可落地执行工具附件1：冠心病胸痛患者快速分诊Checklist（分诊护士用）•[]接诊后10分钟内完成12导联心电图•[]测量双上肢血压、心率、血氧饱和度•[]15分钟内完成首份hs-cTnI抽血送检•[]评估胸痛持续时间、诱因、缓解因素•[]心电图提示ST段抬高者立即启动STEMI流程，呼叫心内科值班医师10分钟内到场•[