病历书写规范试题及答案完整版本

病历书写规范试题及答案完整版本一、单项选择题（共20题，每题1分，共20分。每题只有一个正确答案）1.患者入院后，入院记录应当由经治医师在患者入院后多长时间内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时2.首次病程记录应当在患者入院多长时间内完成？A.2小时B.6小时C.8小时D.24小时3.主治医师首次查房记录应当于患者入院多长时间内完成？A.24小时B.48小时C.72小时D.出院前4.手术记录应当在术后多长时间内完成？A.术后6小时B.术后12小时C.术后24小时D.术后即刻5.出院记录应当在患者出院后多长时间内完成？A.24小时B.48小时C.72小时D.出院当日6.死亡记录应当在患者死亡后多长时间内完成？A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时7.医疗机构保管的门（急）诊病历，保存时间自患者最后一次就诊之日起不得少于多少年？A.3年B.5年C.10年D.15年8.医疗机构住院病历的保存时间自患者最后一次住院出院之日起不得少于多少年？A.10年B.15年C.30年D.永久保存9.病历书写过程中出现错字时，正确的处理方式是？A.用涂改液涂去错字后重新书写B.用刀片刮除错字后重新书写C.用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，注明修改时间并签名D.直接在错字上覆盖书写10.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后多长时间内据实补记，并加以注明？A.2小时B.6小时C.12小时D.24小时11.下列人员中，具备独立书写住院病历资质的是？A.实习医师B.试用期医师C.经治医师D.进修医师（未在执业机构注册）12.病重患者的日常病程记录至少应当多长时间记录一次？A.每日1次B.每2日1次C.每3日1次D.每周1次13.病情稳定的慢性病住院患者，日常病程记录至少应当多长时间记录一次？A.每日1次B.每2日1次C.每3日1次D.每周1次14.手术安全核查记录的三方核查人员是指？A.手术医师、麻醉医师、手术室护士长B.手术医师、麻醉医师、巡回护士C.手术医师、麻醉医师、器械护士D.手术医师、护理部主任、麻醉医师15.临床医师开展胸腔穿刺、腰椎穿刺等有创诊疗操作后，操作记录应当在操作完成后多长时间内完成？A.即刻B.1小时C.6小时D.24小时16.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后多长时间内完成？A.24小时B.3天C.1周D.2周17.门诊及住院病历中主诉的字数一般要求不超过多少字？A.10字B.20字C.30字D.50字18.电子病历的电子签名应当符合以下哪部法律的相关要求？A.《中华人民共和国执业医师法》B.《中华人民共和国电子签名法》C.《医疗机构管理条例》D.《医疗纠纷预防和处理条例》19.关于住院病历原件的管理，下列说法正确的是？A.患者出院时可带走原件B.患者家属可随时借阅原件C.原件由医疗机构统一保管，不得随意外借D.律师可直接调取原件20.下列不属于入院记录现病史范畴的内容是？A.发病诱因B.诊治经过C.食物药物过敏史D.病情演变过程二、多项选择题（共10题，每题2分，共20分。每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选均不得分）1.病历书写应当遵循的基本原则包括？A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整F.规范2.下列属于首次病程记录核心内容的有？A.病例特点B.拟诊讨论（诊断依据、鉴别诊断）C.诊疗计划D.既往史E.家族史3.下列知情同意文件中，需要患者本人或其授权委托人签署的有？A.手术同意书B.麻醉同意书C.输血治疗知情同意书D.特殊检查、特殊治疗同意书E.病危（重）通知书4.下列关于手术记录的书写要求，正确的有？A.原则上由手术者书写B.特殊情况下可由第一助手书写，无需术者签字C.应当在术后24小时内完成D.内容应当包括手术步骤、术中出血情况、引流物放置情况E.无需记录患者体位及麻醉方式5.根据《医疗纠纷预防和处理条例》，患者有权复制的病历资料包括？A.门（急）诊病历B.住院志（入院记录）C.体温单、医嘱单D.病程记录E.手术及麻醉记录F.死亡病例讨论记录6.下列关于门急诊病历书写要求，正确的有？A.急诊病历的就诊时间应当具体到分钟B.门诊病历应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、体格检查、诊断、处理意见及医师签名C.急诊留观记录应当重点记录留观期间的病情变化和诊疗措施D.实习医师可独立书写门急诊病历，无需上级医师签字E.门诊诊断应当与主诉、现病史相符合7.下列关于交班、接班记录的书写要求，正确的有？A.交班记录应当由交班医师在交班前完成B.接班记录应当由接班医师在接班后24小时内完成C.交班记录应当包括患者基本信息、入院诊断、诊疗经过、目前病情、交班注意事项D.接班记录不需要书写接班后的诊疗计划E.交班记录无需记录当前诊断8.抢救记录的必备内容包括？A.病情变化情况B.抢救时间（具体到分钟）及抢救措施C.参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务D.患者家属的态度及意见（如拒绝抢救等）E.抢救效果9.下列主体中，可依法申请查阅或复制病历资料的有？A.患者本人或其委托代理人B.死亡患者的近亲属或其委托代理人C.承担医疗事故鉴定的医学会D.办理案件的司法机关E.商业保险机构（持患者授权文件）10.关于电子病历的管理要求，下列说法正确的有？A.电子病历系统应当对操作人员进行身份识别，操作全程可追溯B.电子病历的修改应当保留原有记录，修改痕迹可查询、可追溯C.电子病历打印件经医疗机构盖章后与纸质病历具有同等效力D.实习医师书写的电子病历无需经治医师电子签名确认E.电子病历数据应当定期备份，保障数据安全三、判断题（共10题，每题1分，共10分。正确打“√”，错误打“×”）1.病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。2.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，可直接归档，无需经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。3.病危患者的病程记录应当根据病情变化随时书写，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。4.手术安全核查仅需在手术开始前进行，由手术医师、麻醉医师、器械护士三方共同核查患者身份、手术部位等信息。5.患者出院时，医疗机构应当将住院病历原件交给患者本人保管。6.死亡病例讨论应当由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，科室相关医务人员参加。7.主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间，一般不超过30字，能够导出第一诊断即可。8.医嘱分为长期医嘱和临时医嘱，长期医嘱有效时间在24小时以上，临时医嘱有效时间在24小时以内，一般仅执行1次。9.患者拒绝接受诊疗措施时，医务人员应当在病历中详细记录患者拒绝的情况，并由患者或者其授权委托人签名确认。10.归档后的住院病历不得随意修改，确因书写错误、遗漏需要修改的，应当按照规定程序申请，经批准后修改，并保留全部修改痕迹。四、简答题（共4题，每题8分，共32分）1.简述入院记录的定义及核心组成内容。2.简述日常病程记录的分级频次要求及主要内容。3.简述病历书写错字修改规范及归档后病历的修改要求。4.简述出院记录的定义及主要内容。五、案例分析题（共2题，每题9分，共18分）1.患者王某，男，72岁，因“突发左侧肢体无力3小时”于2024年5月12日9:00急诊入院，入院诊断为急性脑梗死，立即给予静脉溶栓治疗。11:30患者出现大面积脑梗死合并脑疝，急诊行去骨瓣减压术，14:00手术结束返回神经外科ICU。5月13日16:00患者因多器官功能衰竭死亡。值班医师赵某为试用期医师，因科室患者多、工作繁忙，于5月14日17:00完成死亡记录；抢救记录于5月13日22:30补记，未注明“抢救补记”标识；手术记录由第一助手（住院医师）书写，术者（主任医师）因术后出差未签字。请指出该案例中存在的病历书写不规范之处，并说明正确做法。2.患者刘某，女，38岁，因“反复咳嗽、咳痰2周，加重伴发热1天”于2024年6月3日10:00入院，入院诊断为社区获得性肺炎。入院后由实习医师孙某书写入院记录，完成后直接存入病历夹，未交上级医师审核签字；首次病程记录于6月3日19:00完成，内容仅为“患者咳嗽发热入院，诊断为肺炎，给予抗感染、化痰治疗”；患者病情稳定后，日常病程记录每4天记录1次，内容均为“患者病情平稳，继续目前治疗”。请指出该案例中存在的病历书写不规范之处，并说明正确做法。参考答案一、单项选择题1.C2.C3.B4.C5.A6.B7.D8.C9.C10.B11.C12.B13.C14.B15.A16.C17.B18.B19.C20.C二、多项选择题1.ABCDEF2.ABC3.ABCDE4.ACD5.ABCDEF6.ABCE7.ABC8.ABCDE9.ABCDE10.ABCE三、判断题1.√2.×3.√4.×5.×6.√7.×8.√9.√10.√四、简答题1.（1）定义：入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、体格检查、辅助检查获取患者临床资料，并对资料归纳分析后书写的记录，是住院病历的核心组成部分。（2分）（2）核心内容：①一般项目：包括姓名、性别、年龄、民族、婚育状况、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者及可靠程度等基本信息；（1分）②主诉：促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间，简明扼要，一般不超过20字；（1分）③现病史：本次疾病的发生、发展、诊疗全过程，包括发病诱因、主要症状特点、伴随症状、诊疗经过、饮食睡眠等一般情况；（1分）④既往史：既往健康状况、疾病史、传染病史、手术外伤史、输血史、过敏史、预防接种史等；（1分）⑤个人史、婚育史、月经史（女性患者）、家族史；（1分）⑥体格检查（含专科检查）、辅助检查结果、初步诊断、经治医师签名。（1分）2.（1）分级频次要求：①病危患者：根据病情变化随时书写病程记录，每日至少1次，记录时间精确到分钟；（2分）②病重患者：至少每2日记录1次病程记录；（1分）③病情稳定的患者：至少每3日记录1次病程记录，慢性病恢复期患者可适当延长但不得超出此时限。（1分）（2）主要内容：①记录时间、患者当前自觉症状、情绪状态、一般情况；（1分）②病情变化：症状体征的改变、新发症状、并发症进展等；（1分）③诊疗相关：辅助检查结果分析、医嘱调整依据、诊疗操作情况、上级医师查房意见；（1分）④知情告知情况、患者及家属诉求、下一步诊疗计划。（1分）3.（1）书写过程中错字修改规范：①出现错字时，用双线划在错字上，确保原记录清晰可辨，严禁采用刮、粘、涂、擦等方式掩盖或去除原有字迹；（2分）②修改处需注明修改日期，由修改人签名确认；（1分）③上级医务人员修改下级医务人员书写的病历时，同样需遵循上述要求，保证修改痕迹可追溯。（1分）（2）归档后病历修改要求：①归档病历原则上不得修改，确因书写错误、遗漏或其他合理原因需要修改的，由经治医师提交书面申请，说明修改理由、内容及涉及页码，经科室主任审核签字后提交病历管理部门审批；（2分）②修改需在病历管理部门监督下进行，不得删除、覆盖原有记录，需保留全部修改痕迹，标注修改人员、修改时间、修改原因；（1分）③涉及诊断、治疗方案等核心内容的重大修改，需经医务管理部门审批后方可实施。（1分）4.（1）定义：出院记录是指经治医师对患者住院期间诊疗情况、出院时状态、出院后指导等内容进行总结的记录，是患者住院诊疗全流程的总结性文件。（2分）（2）主要内容：①患者基本信息：姓名、性别、年龄、入院日期、出院日期、住院天数；（1分）②入院情况：主诉、入院诊断、主要症状体征、入院时关键辅助检查结果；（1分）③诊疗经过：住院期间的诊断依据、重要检查结果、核心治疗措施（手术名称、药物方案）、病情演变过程；（1分）④出院诊断：包括主要诊断、次要诊断及所有住院期间明确的诊断；（1分）⑤出院情况：出院时的症状、体征、恢复状态，遗留的功能障碍等；（1分）⑥出院医嘱：用药指导、饮食休息指导、复诊时间、随访要求、注意事项，以及经治医师签名。（1分）五、案例分析题1.存在的不规范之处及正确做法：（1）死亡记录完成时间超期。（1分）根据《病历书写基本规范》，死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。患者5月13日16:00死亡，死亡记录应于5月14日16:00前完成，实际5月14日17:00完成，超出时限要求。（1分）正确做法：经治医师需在患者死亡后24小时内完成死亡记录，确因特殊情况延迟的需书面说明原因，并按规定补正。（1分）（2）抢救记录补记不符合规范。（1分）因抢救急危患者未能及时书写病历的，需在抢救结束后6小时内据实补记，并标注“抢救补记”标识。患者抢救结束时间为5月13日16:00，补记应于当日22:00前完成，案例中补记时间为22:30超出时限，且未标注补记标识，不符合要求。（1分）正确做法：抢救结束后6小时内完成补记，明确标注“抢救补记”字样，注明补记时间及补记人签名。（1分）（3）手术记录签字不符合要求。（1分）手术记录原则上由术者书写，特殊情况下由第一助手书写的，必须经术者审阅并签名。案例中第一助手书写的手术记录无术者签字，不具备法定效力。（1分）正确做法：术者返院后及时审阅手术记录并签字确认，或由术者本人重新书写手术记录。（0.5分）（4）试用期医师未在上级医师指导下独立书写病历不符合