2026年医院感染管理制度例文

2026年医院感染管理制度例文第一条为加强医院感染预防与控制（以下简称“感控”）工作，规范感控管理行为，降低医院感染风险，保障患者及医务人员安全，提升医疗质量，根据《中华人民共和国传染病防治法》《中华人民共和国生物安全法》《医院感染管理办法（2024修订）》《医疗机构感染预防与控制基本制度》《医疗机构感控质量控制指标（2025版）》及《医院消毒卫生标准》《软式内镜清洗消毒技术规范》等卫生行业标准，结合本院实际运行情况，制定本制度。第二条本制度适用于本院所有临床科室、医技科室、行政职能科室、后勤保障部门，及全体在岗工作人员（含编内、编外、进修、实习、规培人员）、外包服务人员（含保洁、护工、配送、维修、第三方机构驻院人员）、陪护人员、探视人员。所有涉及医疗活动的场所、人员、设备、物资均须纳入感控管理范畴。第三条感控工作坚持“预防为主、防治结合、依法科学、全员参与、精准管控”的原则，落实“人人都是感控第一责任人”的工作要求，建立“院-科-岗”三级感控责任体系，将感控要求融入医疗服务全流程、各环节。第一章组织架构与职责第一节医院感染管理委员会第四条医院设立医院感染管理委员会，作为全院感控工作的决策机构。委员会由院长担任主任委员，分管医疗工作、后勤保障工作的副院长担任副主任委员，成员包括感控科、医务部、护理部、检验科、药学部、后勤保障部、设备管理科、信息科、手术麻醉科、重症医学科（ICU）、新生儿科、血液净化科、消毒供应中心、内镜中心、口腔科、感染性疾病科、妇产科、儿科等科室主要负责人，及临床微生物专业主任医师、临床药学专业副主任药师以上专家共27-31人组成。委员会每届任期3年，委员因岗位变动需调整的，由感控科提出申请，主任委员批准后及时更新。第五条医院感染管理委员会履行以下职责：（一）贯彻执行国家感控相关法律法规、标准规范，审定全院感控工作规章制度、年度工作计划、中长期发展规划，并组织实施；（二）审定全院感控经费预算，确保感控经费占医院年度医疗收入比例不低于1%，其中人员薪酬、监测设备购置、防控物资储备、培训教育经费占比分别不低于35%、25%、20%、10%，并监督经费使用情况；（三）每季度至少召开1次全体委员会议，研究分析全院感控工作形势，解决感控工作中的重大问题；遇医院感染暴发或重大感控突发事件时，随时召开专题会议部署处置工作；每年至少组织1次全院感控工作大会，通报年度感控工作情况，部署下一年度工作任务；（四）审核全院感控质量监测指标、考核方案，审定感控工作奖惩意见；（五）参与医院新建、改建、扩建工程项目的感控布局设计审核与竣工验收，确保建筑布局符合感控要求；（六）组织开展感控科研与新技术、新规范推广应用，提升感控工作科学化、精细化水平；（七）协调各职能部门、临床科室的感控工作，明确各部门感控职责分工，形成工作合力。第二节医院感染管理科第六条医院感染管理科（以下简称“感控科”）是医院感染管理委员会的常设办事机构，为独立设置的一级职能科室，具体负责全院感控日常管理工作。感控科人员配置按照不低于每200张实际开放床位配备1名专职感控医师、每150张实际开放床位配备1名专职感控护士的标准执行，全院至少配备1名专职感控检验人员；500张床位以上增配1名感控检验人员，1000张床位以上增配2名。专职感控人员应当具备临床医学、护理学、微生物学等相关专业背景，经省级以上感控专业培训合格后方可上岗。第七条感控科履行以下职责：（一）拟订全院感控工作规章制度、年度计划、质控标准、考核方案，提交医院感染管理委员会审定后组织实施；（二）组织开展全院医院感染监测工作，包括全面综合性监测、目标性监测、暴发预警监测，运用智慧感控平台实时采集、分析感控数据，每月编制感控质控简报，每季度开展感控质量分析，每年形成年度感控工作报告，上报医院感染管理委员会及相关行政部门；（三）负责全院感控工作的日常督导检查，对重点科室、重点环节、重点人群开展定期检查与不定期抽查，对发现的问题提出整改意见，跟踪整改落实情况；（四）组织开展全院感控培训教育工作，制定培训计划，分层分类开展培训，提高全体人员感控意识与能力；（五）负责医院感染暴发的调查处置工作，接到暴发报告后立即组织核实，开展流行病学调查，查找感染源与传播途径，制定并落实防控措施，及时向医院感染管理委员会、属地卫生健康行政部门及疾病预防控制机构报告；（六）指导临床科室开展多重耐药菌、重点部位感染的预防与控制工作，联合医务部、药学部、检验科开展抗菌药物科学化管理（AMS），参与抗菌药物临床应用管理，降低多重耐药菌产生与传播风险；（七）负责医务人员职业暴露的登记、报告、评估、随访与处置指导工作，组织开展职业暴露原因分析，制定干预措施；（八）参与医院消毒产品、一次性使用医疗器械、防护用品的准入审核，对消毒灭菌效果进行监测与评价；（九）为全院各科室、各部门提供感控技术咨询与指导，协助解决感控工作中的疑难问题；（十）完成医院感染管理委员会交办的其他工作任务。第三节临床科室感控管理小组第八条各临床、医技科室成立科室感控管理小组，作为科室感控工作的执行机构。小组由科主任担任组长（科室感控第一责任人），护士长担任副组长（科室感控直接责任人），配备至少2名兼职感控医师、2名兼职感控护士；ICU、新生儿科、血液净化科、手术麻醉科、感染性疾病科、口腔科、内镜中心等重点科室配备至少3名兼职感控医师、3名兼职感控护士。兼职感控人员应当具备3年以上临床工作经验，熟悉感控相关知识与技能，经院级感控培训考核合格后方可上岗。第九条科室感控管理小组履行以下职责：（一）贯彻执行院级感控工作制度与要求，结合科室实际制定科室感控工作细则、年度计划，并组织实施；（二）组织开展科室感控自查工作，每周至少开展1次全面自查，每日对重点环节进行抽查，建立自查台账，对发现的问题及时整改，每月5日前将上月感控工作自查情况上报感控科；（三）负责科室医院感染病例的监测与报告，发现疑似医院感染病例及时组织讨论，确诊后24小时内通过医院信息系统上报，不得漏报、迟报、瞒报；（四）落实科室消毒隔离、手卫生、无菌操作、多重耐药菌防控、重点部位感染集束化防控等措施，降低科室医院感染发病率；（五）组织开展科室人员感控培训与考核，每月至少开展1次科室感控小讲课，对新入科人员、进修实习人员进行岗前感控培训，考核合格后方可上岗；（六）负责科室防护用品、消毒产品的管理，确保物资储备充足、质量合格、使用规范；（七）配合感控科开展医院感染调查、监测、督导等工作，及时落实整改要求。第二章感控质量监测指标第十条全院建立统一的感控质量监测指标体系，分为过程指标、结果指标两类，所有指标纳入科室绩效考核与质量评价体系。第十一条过程指标及控制要求：（一）手卫生：全院手卫生依从率≥95%，重点科室≥98%；手卫生正确率≥97%；手卫生设施配置合格率100%；（二）无菌操作：全院无菌操作执行率≥98%，手术、侵入性操作无菌操作执行率100%；（三）消毒灭菌：医疗器械消毒灭菌合格率100%；环境物体表面消毒合格率≥99%；空气消毒合格率≥99%，重点科室空气消毒合格率100%；消毒供应中心灭菌质量监测合格率100%；软式内镜清洗消毒合格率100%；（四）重点部门过程指标：1.手术麻醉科：外科手消毒依从率100%、正确率100%；手术器械灭菌合格率100%；手术间空气沉降菌、浮游菌检测合格率100%；Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用合格率≥95%；2.ICU：三管（呼吸机、中心静脉导管、导尿管）相关感染集束化措施落实率≥98%；患者床头抬高30-45度落实率≥95%；每日评估拔管指征落实率100%；3.血液净化科：透析用水细菌总数≤0.1CFU/ml、内毒素≤0.03EU/ml，合格率100%；透析液细菌总数≤2CFU/ml、内毒素≤0.1EU/ml，合格率100%；乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病毒筛查率100%；4.消毒供应中心：去污区、检查包装灭菌区、无菌物品存放区环境监测合格率100%；灭菌包追溯率100%；生物监测合格率100%；5.新生儿科：暖箱、辐射台消毒合格率100%；母乳喂养率≥85%；探视人员手卫生依从率100%；（五）多重耐药菌防控：多重耐药菌检出预警响应时间≤2小时；接触隔离措施落实率≥98%；多学科协作（MDT）干预率100%；（六）抗菌药物管理：住院患者抗菌药物使用率≤50%；门诊患者抗菌药物使用率≤10%；急诊患者抗菌药物使用率≤20%；抗菌药物使用强度≤35DDDs/百人天；特殊使用级抗菌药物使用率≤10%；抗菌药物病原学送检率≥55%，限制使用级≥60%，特殊使用级≥80%。第十二条结果指标及控制要求：（一）全院医院感染发病率≤3.5%；医院感染漏报率≤2%；医院感染暴发事件发生率为0；（二）重点部位感染：1.手术部位感染（SSI）：Ⅰ类切口SSI率≤0.5%，Ⅱ类切口≤1.5%，Ⅲ类切口≤3.5%；按手术风险分级（NNIS分级）：0级≤0.3%，1级≤1.0%，2级≤2.5%，3级≤4.0%；2.呼吸机相关性肺炎（VAP）：ICU内VAP发病率≤0.8‰（每千机械通气日）；3.中心导管相关血流感染（CLABSI）：全院CLABSI发病率≤0.5‰（每千中心导管日）；4.导尿管相关尿路感染（CAUTI）：全院CAUTI发病率≤0.6‰（每千导尿管日）；5.新生儿医院感染发病率：极低出生体重儿（<1500g）≤8%，低出生体重儿（1500-2499g）≤3%，足月新生儿≤1%；（三）多重耐药菌（MDRO）检出率：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）≤20%；耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB）≤25%；耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌（CRKP）≤10%；耐万古霉素肠球菌（VRE）≤1.5%；耐三代头孢菌素肺炎克雷伯菌≤15%；（四）职业暴露：医务人员锐器伤发生率≤0.5‰/人年；血源性职业暴露后规范处置率100%；暴露后随访完成率100%；（五）消毒灭菌效果：灭菌合格率100%；高水平消毒合格率≥99%；中、低水平消毒合格率≥98%。第十三条监测工作要求：（一）全面综合性监测：对所有住院患者的医院感染发生情况进行全时段、全覆盖监测，感控科每日通过智慧感控平台调取电子病历、检验、影像、护理记录等数据，自动识别疑似医院感染病例，24小时内完成核实确认；（二）目标性监测：针对ICU、新生儿科、血液净化科、手术麻醉科等重点科室，及手术部位感染、三管相关感染、多重耐药菌感染等重点类型开展目标性监测，每月统计分析监测数据，提出改进措施；（三）暴发预警监测：智慧感控平台设置暴发预警阈值，同一科室3天内出现3例以上同种同源疑似感染病例时自动触发预警，感控科接到预警后2小时内组织核实，及时采取防控措施；（四）消毒灭菌效果监测：按照国家规范要求开展空气、物体表面、医务人员手、医疗器械、消毒产品、透析用水等监测，监测频率符合标准要求，监测结果及时反馈，不合格的立即查找原因，整改后重新监测。第三章重点环节感控管理第一节手卫生管理第十四条全院各科室须按照《医务人员手卫生规范》要求配置手卫生设施：普通病区每间病房至少配置1套速干手消毒剂（按床单元配置，每床1瓶）、每病区至少设置2个流动水洗手池；重点科室每2间诊疗室设置1个流动水洗手池，床单元、诊疗车、操作台面均配置速干手消毒剂；所有洗手池均配备非手触式水龙头、洗手液、一次性干手纸、手卫生标识。第十五条严格落实手卫生“五个时刻”要求：接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者后、接触患者周围环境后、接触血液体液后须执行手卫生。手部有可见污染物时须采用流动水洗手，无可见污染物时可使用速干手消毒剂消毒双手。第十六条手卫生监测采用AI智能视频监测与人工抽查相结合的方式：AI监测覆盖所有重点科室诊疗区域、公共诊疗区域，实时抓拍不规范手卫生行为并预警；人工抽查每月每科室不少于30人次，抽查结果纳入当月绩效考核。第十七条新员工岗前培训须包含手卫生内容，考核通过率100%方可上岗；全院每年开展至少2次手卫生专项培训与考核，全员考核通过率≥98%。第二节消毒灭菌管理第十八条空气消毒管理：（一）普通病房、门诊诊室以自然通风为主，每日通风不少于2次，每次不少于30分钟；通风不良的区域采用空气消毒机辅助消毒，每日消毒不少于2次，每次不少于60分钟；（二）ICU、新生儿科、手术室、血液净化科、消毒供应中心无菌区等重点科室采用空气消毒机或层流通风系统消毒，空气消毒频次每日不少于3次，每次不少于60分钟；层流手术室每月开展沉降菌、浮游菌检测，万级及以上洁净区域每季度开展高效过滤器检漏；（三）感染性疾病科病房、发热门诊、肠道门诊采用负压通风系统，负压值维持在-10Pa至-15Pa之间，每小时换气次数不少于12次，空气经高效过滤后排放。第十九条物体表面消毒管理：（一）普通病区物体表面每日清洁消毒不少于2次，重点科室不少于4次；高频接触表面（门把手、床头栏、呼叫器、监护仪按钮、输液泵面板、电梯按键等）每2小时消毒1次；多重耐药菌感染患者、特殊感染患者所处区域每1小时消毒1次；（二）消毒实施采用“清洁单元”模式，擦拭不同患者床单元、不同区域物体表面须更换抹布，抹布用后采用500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟，清洗后干燥存放；地面采用湿式清扫，每日清洁消毒不少于2次，有污染时随时消毒；（三）常用消毒剂浓度须符合规范要求：常规消毒使用500mg/L含氯消毒剂，多重耐药菌、特殊病原体污染时使用1000-2000mg/L含氯消毒剂；皮肤消毒采用0.5%氯己定乙醇溶液或75%乙醇，黏膜消毒采用0.05%含氯消毒剂或0.5%碘伏。第二十条医疗器械消毒灭菌管理：（一）医疗器械按照风险等级实行分类管理：高度危险性医疗器械（手术器械、植入物、穿刺针等）必须达到灭菌水平；中度危险性医疗器械（软式内镜、呼吸机管路、麻醉面罩等）必须达到高水平消毒；低度危险性医疗器械（听诊器、血压计袖带等）达到清洁或中水平消毒即可；（二）消毒供应中心承担全院可复用医疗器械的清洗、消毒、灭菌工作，严格遵循“去污-检查包装-灭菌-储存-发放”流程，三区划分清晰，洁污人流物流不交叉；所有灭菌包实现全流程追溯，每包内置化学指示卡、包外贴化学指示带，每锅灭菌开展物理监测、化学监测，每周开展1次生物监测，植入物每批次开展生物监测，合格后方可放行；（三）软式内镜清洗消毒严格执行《软式内镜清洗消毒技术规范》，内镜中心配备全自动清洗消毒机，每例患者使用后内镜按“测漏-清洗-漂洗-高水平消毒-终末漂洗-干燥”流程处理，胃镜、肠镜高水平消毒时间不少于10分钟，支气管镜不少于20分钟，特殊病原体感染患者使用后的内镜消毒时间不少于45分钟；内镜清洗消毒全程可追溯，每季度开展内镜微生物监测，合格率100%；（四）口腔科诊疗器械实行“一人一用一灭菌”，牙科手机、车针、根管治疗器械等高度危险性器械每次使用后须灭菌；牙科综合治疗台水路每日开诊前冲洗3分钟，每例患者诊疗后冲洗2分钟，每周采用含氯消毒剂消毒水路1次，每月开展水路微生物监测。第三节多重耐药菌感染防控第二十一条建立多重耐药菌监测-预警-干预-反馈闭环管理机制：检验科检出多重耐药菌后，1小时内通过智慧感控平台发出预警，感控科2小时内审核预警信息并推送至责任科室，科室接到预警后24小时内落实所有接触隔离措施，感控科48小时内现场核查措施落实情况。第二十二条多重耐药菌防控核心措施：（一）隔离管理：多重耐药菌感染或定植患者优先安置单间病房，无条件时实行同种同源同室隔离；病房门口、床头悬挂蓝色接触隔离标识，医务人员进入病房须戴手套、穿隔离衣，接触患者前后严格执行手卫生；患者诊疗器械专人专用，不能专人专用的使用后须采用1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒；患者转科、检查、出院时须告知接收科室/部门感染情况，做好交接记录；（二）主动筛查：ICU、新生儿科、血液科、移植科、老年医学科等重点科室对新入院患者、转入患者24小时内开展多重耐药菌主动筛查，筛查项目包括MRSA鼻拭子、CRKP肛周拭子、VRE直肠拭子；长期住院患者每周筛查1次，及时发现定植病例；（三）环境消毒：多重耐药菌患者所处区域每日消毒不少于3次，高频接触表面每1小时消毒1次；患者出院、转科后须开展终末消毒，消毒后采样检测合格后方可收治新患者；（四）多学科协作：感控科、检验科、药学部、临床科室每季度召开多重耐药菌防控MDT会议，分析全院及各科室多重耐药菌检出趋势、抗菌药物使用情况，针对性制定干预措施；对多重耐药菌感染患者开展个体化诊疗方案指导，提升治疗效果，减少传播风险；（五）抗菌药物管理：严格落实抗菌药物分级管理制度，加强碳青霉烯类、糖肽类、替加环素等特殊使用级抗菌药物管理，落实病原学送检要求，避免不合理使用导致多重耐药菌产生。第二十三条多重耐药菌患者解除隔离须同时满足以下条件：临床症状好转或治愈，连续2次（间隔不少于24小时）多重耐药菌检测阴性。第四节重点部位感染集束化防控第二十四条手术部位感染防控：（一）术前：患者皮肤准备采用剪毛方式，避免剃毛损伤皮肤；术前1日指导患者清洁皮肤，手术部位皮肤消毒采用0.5%氯己定乙醇溶液，消毒范围超出手术切口15cm以上；Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用须在术前30分钟至1小时内给药，手术时间超过3小时或失血量超过1500ml时术中追加1次，Ⅰ类切口术后预防用药时间不超过24小时；（二）术中：手术人员严格执行外科手消毒与无菌操作，手术过程中保持手术间门关闭，减少人员流动，每间手术间参观人员不超过3人；术中维持患者体温≥36℃，输入液体、冲洗液加温至37℃左右；糖尿病患者术中血糖控制在8-10mmol/L；（三）术后：保持切口敷料清洁干燥，更换敷料时严格无菌操作；每日评估切口愈合情况，及时发现感染征象并处理；鼓励患者早期下床活动，加强营养支持。第二十五条三管相关感染防控：（一）呼吸机相关性肺炎：严格掌握机械通气指征，尽量采用无创通气；有创通气患者床头抬高30-45度，每日评估拔管指征，尽早拔管；每日唤醒患者，评估自主呼吸能力；采用声门下吸引装置，每4小时开展1次口腔护理（使用0.12%氯己定溶液）；呼吸机管路每周更换1次，有污染时随时更换，湿化罐内使用无菌注射用水，每日更换。（二）中心导管相关血流感染：严格掌握置管指征，优先选择锁骨下静脉置管，避免股静脉置管；置管时采用最大无菌屏障（戴帽子、口罩、无菌手套、穿无菌手术衣、铺覆盖全身的无菌洞巾），穿刺部位采用0.5%氯己定乙醇溶液消毒，消毒范围直径≥15cm；置管后每日评估拔管指征，尽早拔管；穿刺点敷料每7日更换1次（透明敷料），纱布敷料每2日更换1次，有渗血、渗液时随时更换；输液管路每72小时更换1次，输血、脂肪乳剂等特殊液体后及时更换管路。（三）导尿管相关尿路感染：严格掌握导尿指征，采用无菌密闭式引流系统；置管时严格无菌操作，动作轻柔，避免损伤尿道黏膜；置管后保持引流袋低于膀胱水平，避免逆流；每日评估拔管指征，尽早拔管；每日清洁尿道口2次，大便失禁患者清洁后及时消毒；不常规使用抗菌药物冲洗膀胱预防感染。第四章医院感染暴发报告与处置第二十六条医院感染暴发定义：在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象为一般医院感染暴发；发生5例以上为较大医院感染暴发；发生10例以上或出现特殊病原体（如鼠疫、霍乱、新发传染病病原体、高致病性微生物）感染、或导致患者死亡、或严重影响医疗秩序的为重大医院感染暴发。第二十七条报告流程：（一）临床科室发现3例以上同种同源疑似感染病例时，须立即电话报告感控科，同时填写《医院感染暴发疑似病例报告表》；（二）感控科接到报告后1小时内组织感控医师、微生物检验人员开展核实调查，确认暴发后1小时内报告分管院长，同时按照国家规定时限（一般暴发12小时内、重大暴发2小时内）报告属地卫生健康行政部门与疾病预防控制机构，不得迟报、漏报、瞒报；（三）暴发情况发生变化时，须及时续报，处置结束后1周内提交终期报告。第二十八条暴发处置流程：（一）启动应急响应：确认暴发后，立即启动医院感染暴发应急预案，成立由分管院长任组长的处置工作组，明确各部门职责分工；（二）控制传染源：对感染患者实行单间或同室隔离治疗，积极开展诊疗救治，避免病情恶化；对疑似感染源（如污染的医疗器械、环境、医务人员带菌者等）立即采取管控措施；（三）切断传播途径：加强病区消毒隔离工作，增加环境消毒频次，强化手卫生与无菌操作管理，必要时关闭涉事病区，暂停收治新患者；对可能被污染的医疗器械、物品、环境开展终末消毒；（四）保护易感人群：对同病区其他易感患者采取保护性隔离措施，必要时开展预防性用药或应急接种；加强医务人员个人防护，避免职业暴露；（五）流行病学调查：感控科联合检验科、医务部开展病例对照研究、队列研究，详细调查病例的发病时间、临床表现、诊疗过程、暴露史等，采集患者标本、环境标本、医疗器械标本、医务人员手标本等开展病原微生物检测与同源性分析，明确感染源与传播途径；（六）效果评估：处置措施实施后，每日监测新发病例情况，连续7天无新发病例、环境标本检测合格，经评估确认暴发得到控制后，方可解除应急响应。第二十九条暴发处置结束后，感控科须在1周内完成暴发处置复盘报告，分析暴发原因，总结经验教训，提出改进措施，提交医院感染管理委员会审议；2周内组织全院开展警示教育与专项培训，避免类似事件再次发生。第五章培训与考核第三十条建立分层分类感控培训体系，覆盖全院所有人员：（一）院级培训：感控科每年组织不少于4次全院性感控培训，培训内容包括感控法律法规、标准规范、新发传染病防控、医院感染暴发处置、多重耐药菌防控等；（二）科室培训：各科室每月开展不少于1次科室感控小讲课，结合科室特点培训针对性感控知识与技能；（三）岗前培训：新员工（含进修、实习、规培人员）岗前培训中感控内容不少于16学时，考核合格后方可上岗；（四）重点人群培训：专职感控人员每年参加国家级或省级感控培训不少于40学时，外出进修学习不少于1人次；重点科室医务人员每年专项培训不少于24学时；后勤外包人员（保洁、护工、食堂工作人员等）每年培训不少于4次，每次不少于2学时。第三十一条考核方式分为理论考核与操作考核：（一）理论考核：全院每年开展至少2次感控理论考核，全员考核通过率≥95%；新员工岗前考核通过率100%；（二）操作考核：手卫生、无菌操作、消毒技术、职业暴露处置等操作考核每年不少于1次，重点科室操作考核通过率≥98%；（三）考核结果与个人职称评定、评优评先、岗位聘用挂钩，与科室绩效考核挂钩（感控考核占科室绩效权重不低于6%）。第六章职业暴露防护管理第三十二条严格落实标准预防原则：所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物均视为具有传染性，接触上述物质时均须采取防护措施。第三十三条防护用品配置与使用：（一）各科室按需求配备足够的防护用品，包括医用外科口罩、医用防护口罩、帽子、手套、隔离衣、防护服、护目镜、防护面屏、鞋套、全面型呼吸防护器等，确保在有效期内，便于取用；（二）医务人员根据暴露风险等级选择合适的防护用品：接触普通患者戴医用外科口罩、清洁手套；接触接触隔离患者戴帽子、医用外科口罩、手套、穿隔离衣；接触呼吸道传染病患者戴医用防护口罩、护目镜/面屏、穿防护服；进行可能发生喷溅的操作时戴护目镜/面屏、穿防水围裙。第三十四条锐器伤预防：全院临床科室使用安全型注射、输液器具比例≥95%；禁止双手回套针帽，禁止用手直接接触使用后的锐器；锐器盒填充至3/4满时及时密封更换，避免过度填充。第三十五条职业暴露处置流程：（一）局部紧急处理：发生职业暴露后立即采取局部处置措施：锐器伤时从近心端向远心端轻轻挤压，尽可能挤出伤口处血液，用流动水与肥皂冲洗至少5分钟，再用75%乙醇或0.5%碘伏消毒伤口，包扎；黏膜暴露时用大量生理盐水反复冲洗黏膜；呼吸道暴露时立即更换口罩，用生理盐水冲洗鼻腔、漱口；（二）报告与评估：暴露后2小时内报告感控科，填写《医务人员职业暴露登记表》；感控科根据暴露源类型、暴露程度开展风险评估，制定预防用药方案；（三）预防用药与随访：血源性暴露后根据暴露源感染情况采取相应预防措施：乙肝病毒暴露后，无抗体者24小时内注射乙肝免疫球蛋白并接种乙肝疫苗；丙肝病毒暴露后定期监测丙肝抗体与肝功能；艾滋病毒暴露后2小时内启动预防性用药，最迟不超过72小时，连续服用28天；梅毒暴露后注射苄星青霉素预防；暴露后按规范开展随访监测：乙肝、丙肝随访6个月，艾滋随访6个月，梅毒随访3个月，随访完成率100%。第三十六条每年组织医务人员开展健康体检，鼓励与保障医务人员接种乙肝疫苗、流感疫苗、新冠疫苗等，医务人员乙肝表面抗体阳性率≥95%，流感疫苗接种率≥90%。第七章后勤与设备感控管理第三十七条医疗废物管理：严格执行《医疗废物管理条例》，医疗废物分类收集准确率≥98%；感染性废物、损伤性废物放入专用黄色医疗废物包装袋/锐器盒，包装袋/盒破损时及时更换；医疗废物暂存时间不超过48小时，转运时做好交接登记，记录保存3年以上；每年开展1次医疗废物泄漏应急演练。第三十八条污水处理：医院污水处理站实行24小时运行，每日监测污水余氯含