骨科术后快速康复

浙江大学医学院从属第一医院林向进骨科术后快速康复（ERAS)骨科术后快速康复第1页目录ERAS理念起源、含义怎样实施ERASERAS理念应用现实状况与启示骨科术后快速康复第2页哪些原因影响着患者术后康复?BMJ;322:473–6影响着患者术后康复进程及死亡原因骨科术后快速康复第3页ERAS——一个崭新理念ERAS

standsfor

Enhanced

Recovery

After

Surgery采取有循证医学证据围手术期处理一系列优化办法,以降低手术病人生理及心理创伤应激,到达快速康复术后快速康复骨科术后快速康复第4页丹麦HKehlet教授与1997年提出ERAS概念丹麦哥本哈根大学HenrikKehlet教授与1997年提出ERAS概念，其本人被誉为"快速康复外科”之父。

HenrikKehlet教授BrJAnaesth1997;78:606-17.骨科术后快速康复第5页降低创伤及应激——ERAS理念关键病理生理学关键标准:降低创伤及应激BrJAnaesth1997;78:606-17.更全方面地重视微创理念骨科术后快速康复第6页ERAS能为骨科术后患者带来什么?骨科术后快速康复第7页丹麦哥本哈根大学比斯佩贝尔医院

对骨科患者应用ERAS做了研究研究医院：丹麦哥本哈根大学比斯佩贝尔医院入选患者年纪在40岁以上（94%≥60)535例因髋部骨折入院患者其中336例是小区居民；而其余159例来自护理院研究方案：JAmGeriatrSoc.Oct;56(10):1831-8.535例因髋部骨折入院患者ERAS组（n=357)对照组（n=178)评价术后并发症LOS12月后死亡率骨科术后快速康复第8页ERAS降低患者术后并发症JAmGeriatrSoc.Oct;56(10):1831-8.髋部骨折患者行ERAS降低并发症（33%降到20%)。肺炎、尿路感染、意识混乱两组有差异。

2018161514121086420P=0.22P=0.02P=0.40P=0.67P=0.03P=1.00P=0.16p<0.001卒中意识混乱急性心衰急性心梗肺炎GI出血尿潴留尿路感染事件发生率（%)对照组ERAS组并发症发生率（%)P=0.002骨科术后快速康复第9页ERAS缩短患者住院时间JAmGeriatrSoc.Oct;56(10):1831-8.髋部骨折患者行ERAS，住院时间（LOS)显著缩短P<0.001骨科术后快速康复第10页患者死亡率ERAS降低患者死亡JAmGeriatrSoc.Oct;56(10):1831-8.骨折后时间（天)小区居民:1.000.750.501.000.750.5001002003004005000100200300400500总体人群:患者生存率患者生存率23%29%12%23%P=0.2P=0.02参加研究患者12月内死亡率（ERAS组vs对照组)ERAS组

对照组骨科术后快速康复第11页丹麦维尼欧医院

对骨科患者应用ERAS做了研究Injury.Dec;37Suppl5:S31-5.研究医院:丹麦维尼欧医院哥本哈根大学比斯佩贝尔医院入选患者307例患者纳入该项研究，髋关节及膝关节置换术共计329例，其中首次一期全髋关

节置换术及首次全膝关节置换术共243例。研究方案:医院为入选髋/膝关节置换患者设计了一套快速康复治疗方案，随访3个月内再入院率以及22项患者指标和11项患者满意度参数。

ANORAK-HH研究骨科术后快速康复第12页93%接收ERAS患者5天内即可出院ActaOrthop.Apr;79(2):168-73手术类型患者人数年纪LOS5天内出院（%）中位范围平均中位范围一期单侧THA1446731–903.841–1795一期双侧THA75139–775.773–743THA修复术197744–908.341–3453一期单侧TKA997037–873.942–794一期双侧TKA1465.542–836.063–1043TKA修复术196234–833.942–989一期单膝单侧45350–783.032–4100一期单膝双侧166-3.03-100总体3076731–904.241–3493膝、髋关节置换术后行ERAS患者LOS及出院情况骨科术后快速康复第13页骨科术后行ERAS,患者再入院风险低ActaOrthop.Apr;79(2):168-73患者3个月内再入院风险为6.5%307例患者当中，仅有20例患者因感染、DVT以及手术伤口等问题再入院治疗，风险仅为6.5%。所以，行ERAS患者再入院风险低！骨科术后快速康复第14页目录ERAS理念起源、含义怎样实施ERASERAS理念应用现实状况与启示骨科术后快速康复第15页ASGBI专门公布《快速康复方案实施指南》

指导ERAS实施Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December年，大不列颠及爱尔兰外科医师协会（ASGBI)专门公布《快速康复方案实施指南》来指导ERAS实施骨科术后快速康复第16页Part1:术前操作术前措施术前咨询和培训禁食要求预防深静脉血栓预防性抗生素预防镇痛术中措施体温控制手术径路和切口引流麻醉术中体液控制术后措施术后镇痛早期活动限制静脉补液量术后营养支持防治恶心呕吐Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December骨科术后快速康复第17页ERAS:一系列围手术期办法综合应用术前措施术前咨询和培训禁食要求预防深静脉血栓预防性抗生素预防镇痛术中措施体温控制手术径路和切口引流麻醉术中体液控制术后措施术后镇痛早期活动限制静脉补液量术后营养支持防治恶心呕吐Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December骨科术后快速康复第18页术前咨询和培训术前患者教育方法口头或书面通知患者围手术期各项相关事宜通知患者预设出院标准通知患者随访时间安排和再入院路径Surgery;149:830-40.ERAS要求进行入院前咨询,对患者进行一些必要术前教育骨科术后快速康复第19页ASA指南对禁食时间推荐美国麻醉学会ASA对禁食时间推荐Anesthesiology;96:1004–17骨科术后快速康复第20页提议术前使用肝素预防深静脉血栓ERAS术前办法还包含使用肝素预防栓塞:全部手术患者均应在术前一晚服用低分子量肝素(依诺肝素20mg),并在住院期间连续使用Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December骨科术后快速康复第21页CDC:推荐使用预防性抗生素降低SSI总体来说,预防性使用抗生素应该覆盖全部可能病原菌手术类型术前常规用药青霉素或头孢菌素过敏烧伤头孢唑啉克林霉素心脏手术头孢唑啉加万古霉素万古霉素或克林霉素加庆大霉素胸外科手术头孢呋辛万古霉素或克林霉素结直肠手术头孢唑啉加甲硝唑或厄他培南庆大霉素加克林霉素耳鼻喉手术头孢唑啉加/减甲硝唑克林霉素加/减环丙诺氟沙星普外科手术/内镜头孢唑啉克林霉素加/减庆大霉素泌尿生殖道手术头孢唑啉环丙诺氟沙星加/减万古霉素肝胆手术(复杂型)头孢唑啉妥布霉素加万古霉素神经外科手术头孢唑啉加甲硝唑(颅骨切开术或置入装置)万古霉素肿瘤手术头孢唑啉加甲硝唑(仅用于胃肠手术和盆腔手术)克林霉素（清洁级手术)庆大霉素加克林霉素(胃肠手术和盆腔手术)或万古霉素(清洁级手术)环丙沙星（胃肠和盆腔手术）口腔颌面手术头孢唑啉克林霉素骨科手术头孢唑啉加万古霉素(仅用于关节成形术)万古霉素或克林霉素骨科-脊柱外科手术头孢唑啉万古霉素或克林霉素产科手术头孢唑啉克林霉素或万古霉素（假如对克林霉素过敏）妇科手术头孢唑啉克林霉素整形、重建和手外科手术头孢唑啉克林霉素或万古霉素血管外科手术头孢唑啉加万古霉素(仅用于移植人造血管时)万古霉素AnnSurg;253:1082–1093骨科术后快速康复第22页我国卫生部于4月下发

《年全国抗菌药品临床应用专题整改活动方案》（1)明确抗菌药品临床应用管理责任制（2)开展抗菌药品临床应用基本情况调查（3)建立完善抗菌药品临床应用技术支撑体系。（4)严格落实抗菌药品分级管理制度。（5)加强抗菌药品购用管理。（6)抗菌药品使用率和使用强度控制在合理范围内。（7)定时开展抗菌药品临床应用监测与评定。（8)加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。（9)严格医师和药师资质管理。（10)落实抗菌药品处方点评制度。（11)建立省级抗菌药品临床应用和细菌耐药监测网。（12)建立抗菌药品临床应用情况通报和诫勉谈话制度。（13)严厉查处抗菌药品不合理使用情况。

住院患者抗菌药品使用率不超出60%门诊患者抗菌药品处方百分比不超出20%抗菌药品使用强度力争控制在40DDD以下I类切口手术患者预防使用抗菌药品百分比不超出30%住院患者外科手术预防使用抗菌药品时间控制在术前30分钟至2小时I类切口手术患者预防使用抗菌药品时间不超出24小时重点内容:/publicfiles/business/htmlfiles/mohyzs/s3586/04/51376.htm骨科术后快速康复第23页ERAS提议术前"预防镇痛”Surgery;149:830-40.ERAS提议术前"预防镇痛”来主动控制患者疼痛骨科术后快速康复第24页什么是"预防镇痛”

术前

术中

术后

为预防痛觉过敏发生，在术前采取镇痛办法以减缓术后痛发生，即"预防镇痛与抗炎”；早进行术后镇痛Anesthesiology;98:151–5CurrentOpinioninAnaesthesiology,19:551–55围手术期骨科术后快速康复第25页预防镇痛机制AmFamPhysician.

May

15;63(10):1979-1985骨科术后快速康复第26页荟萃分析:

使用NSAIDs预防镇痛围手术期获益明确AnesthAnalg;100:757–73对术前采取镇痛办法进行术后镇痛66篇RCTs（3261位患者)进行荟萃分析；骨科术后快速康复第27页NSAIDs:预防镇痛理想选择Drugs.

;63(24):2709-23.骨科术后快速康复第28页我国教授共识中也主张尽早治疗疼痛中华骨科杂志年1月第28卷第1期骨科术后快速康复第29页Part2:围手术期办法术前措施术前咨询和培训禁食要求预防深静脉血栓预防性抗生素预防镇痛术中措施体温控制手术径路和切口引流麻醉术中体液控制术后措施术后镇痛早期活动限制静脉补液量术后营养支持防治恶心呕吐Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December骨科术后快速康复第30页NICE指南:

围手术期患者体温应不低于36.0℃NICEclinicalguideline65–InadvertentperioperativehypothermiaNICE围手术期体温控制指南对术中低温控制推荐:骨科术后快速康复第31页研究发觉:髋关节置换术中体温提升0.5℃，失血量显著降低Marianne就髋关节置换患者术中保温问题进行了研究,经过将术中体温提升0.5℃,结果发觉术中失血量显著降低。

AnesthAnalg;91:978–84患者术中失血量（ml)对照骨科术后快速康复第32页手术径路和切口提议:腹腔镜或开腹皆可采取，依据当地教授和可用资源情况决定。就开放手术而言，应尽可能采取下腹部横切口。如无法采取横切口，则提议采取选择性下或上正中线切口。切口长度应尽可能短。

ASGBI《快速康复方案实施指南》中正确手术径路和切口推荐:Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December骨科术后快速康复第33页优化麻醉方法在全麻时使用起效快、作用时间短麻醉剂如地氟烷、七氟醚,以及短效阿片类药如瑞芬太尼等,从而确保病人在麻醉后能快速清醒,有利于术后早期活动。神经阻滞是术后最有效止痛方法,同时它能够降低因为手术引发神经及内分泌代谢应激反应。术后连续使用24-48h硬膜外止痛,能够有效地降低大手术后应激反应。局麻技术如外周神经阻滞、脊神经阻滞或硬膜外止痛不但能够止痛,而且还有其它优点,包含有利于保护肺功效,降低心血管负担,降低术后肠麻痹,更有效地止痛等。BMJ;322:473–6骨科术后快速康复第34页CDC:推荐不在切口处置引流管在切口处放置引流管增加了感染率。闭合引流能有效排出较大潜在死腔中积液,但并不能预防感染年CDC指南更新推荐:不在切口处置引流管AnnSurg;253:1082–1093解读骨科术后快速康复第35页术中体液控制指南中术中体液控制流程监测FTc和SVFTc＜350msFTc＜350ms或SV下降＞10%是胶体刺激7ml/kg，首次大剂量推注（如FTc较低)3ml/kg，后续推注（或首次改进SV治疗)FTc＜350ms监测FTc和SV自上次大剂量推注或测定后，SV升高＞10%FTc＞400ms监测FTc和SV否否是是Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December否否骨科术后快速康复第36页Part3:术后操作术前措施术前咨询和培训禁食要求预防深静脉血栓预防性抗生素预防镇痛术中措施体温控制手术径路和切口引流麻醉术中体液控制术后措施术后镇痛早期活动限制静脉补液量术后营养支持防治恶心呕吐Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December骨科术后快速康复第37页8成患者术后经历中-重度疼痛AnesthAnalg;97:534–40.骨科术后快速康复第38页疼痛控制不足危害严重AnesthesiologyClinNAm23()21–36致死、致残恢复迟缓降低镇痛满意度造成慢性痛骨科术后快速康复第39页疼痛:骨科手术后延迟患者出院第一原因ActaOrthopaedica;82(6):679–684骨科术后快速康复第40页骨科术后亚急性期疼痛尤其需要重视TKA患者汇报疼痛百分比TKA患者运动痛VAS评分Anaesthesia.May;64(5):508-1316%52%TKA患者在术后1个月步行时，52%汇报了中度疼痛(VAS评分30-59mm)；16%重度疼痛(VAS≥60mm)。

骨科术后快速康复第41页ERAS降低患者阿片用量,缩短LOSCanJAnaesth.Oct;58(10):902-10.骨科术后快速康复第42页ERAS显著降低患者疼痛CanJAnaesth.Oct;58(10):902-10.静息痛和运动痛评分行ERAS患者组静息痛和运动痛评分更低骨科术后快速康复第43页ASGBI《快速康复方案实施指南》对术后镇痛药品提议Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December阿片类药品、包含可待因和曲马多,仅作为暴发痛保留用药。另外,应用阿片类药品时,应注意预防恶心和呕吐反应,规律给予止吐药处方治疗。

术后,如无治疗禁忌症,应对患者进行规律对乙酰氨基酚和NSAIDS处方治疗,如布洛芬或双氯灭痛。

骨科术后快速康复第44页美国各指南推荐NSAIDs为基础用药美国麻醉医师协会疼痛指南VHA/DoD术后疼痛治疗指南Anesthesiology;100:1573–81/pop/pop_fulltext.pdf骨科术后快速康复第45页欧洲指南亦推荐NSAIDs为镇痛基础用药ESRA欧洲指南EuropeanAssociationofUrology骨科术后快速康复第46页NSAIDs用于术后镇痛：越早越好!BMJVOLUME3065JUNE1993:1493-1494SoonerisbetterthanlaterNSAIDs用于术后镇痛：越早越好!骨科术后快速康复第47页快速康复外科理念主张术后早期活动对患者术后早期活动推荐方案给患者独立环境手术后当日下床活动2小时之后天天下床活动6小时CurrentOpinioninCriticalCare:April-Volume12-Issue2-p166-170骨科术后快速康复第48页术后长久卧床危害严重ClinicalNutrition()24,466–477胰岛素抵抗

↑肌肉萎缩

↑肌肉强度

↓肺功效

↓组织氧合

↓血栓栓塞

↑骨科术后快速康复第49页尽早活动锻炼前提——疼痛控制ClinicalNutrition()24,466–477勉励患者尽早下床活动锻炼前提是——有效控制患者疼痛术后长久卧床危害严重。大量文件已证实:骨科术后快速康复第50页限制静脉补液量提议:提议在单一时点及时停顿全部静脉补液这一点是不可能。但对于大部分患者而言，有可能在术后第2天停顿全部静脉补液，此时，患者应能够耐受足够经口进食流质饮食，留置硬膜外导管亦可拔除。

注：术后，如患者无法经口进食足够流质饮食和/或仍有留置硬膜外导管，即需给予静脉补液。但应防止静脉补液过量。每日1.5-2.5L方案对绝大多数患者而言都是足够。术后，患者蓄积钠排泄能力显著降低。鉴于此及其它原因，在处方时应首选平衡静脉补液、如Hartmann’s™，而非生理盐水（0.9%NaCl)，以防止出现钠超负荷、高氯血症性酸中素及消化道功效恢复迟缓

Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December骨科术后快速康复第51页术后营养支持ArchSurg.;144(10):961-969ERAS术后营养支持方案:勉励患者术后开始经口进食。【A级推荐】经口营养补充（约200ml，高能量食品，每日2~3次)应该从手术之日至患者可正常摄食之日执行。推荐营养耗尽患者出院在家中继续进行几周时间经口营养补充。【A级推荐】骨科术后快速康复第52页老年髋关节骨折患者加强静脉营养

可降低骨折并发症Eneroth等研究表明:对于老年髋关节骨折患者，加强静脉营养可降低骨折并发症。

CLINICALORTHOPAEDICSANDRELATEDRESEARCHNumber451,pp.212–217骨科术后快速康复第53页IARS学会推荐术后恶心呕吐处理方案AnesthAnalg;97:62–71国际麻醉研究学会（InternationalAnesthesiaResearchSociety)推荐术后恶心呕吐处理方案骨科术后快速康复第54页术后疼痛管理:ERAS主要步骤HenrikKehlet教授在其提出ERAS概念文章《多模式方法控制术后病生和康复》中，认为ERAS包含以下要素:BrJAnaesth1997;78:606-17.骨科术后快速康复第55页NSAIDs类药品贯通围手术期全程术前预防镇痛术中麻醉术后镇痛NSAIDs类药品骨科术后快速康复第56页ERAS:众多围术期处理办法综合优化ERAS术前咨询和培训禁食要求预防深静脉血栓预防性抗生素预防镇痛体温控制手术径路和切口引流麻醉术中体液控制术后镇痛早期活动限制静脉补液量术后营养支持防治恶心呕吐术中办法CanUrolAssocJ;5(5):342-8术后办法术前办法骨科术后快速康复第57页目录ERAS理念起源、含义怎样实施ERASERAS理念应用现实状况与启示骨科术后快速康复第58页Nature:提升ERAS应用才是关键NatureReviewsGastroenterologyandHepatology

8,

539-540

(October)骨科术后快速康复第59页年,ERAS学会在瑞典成立/index.php/about-us/historydevelopperioperativecareandtoimproverecoverythroughresearch,auditeducationandimplementationofevidence-basedpractice骨科术后快速康复第60页同年9月,

第1届国际快速康复大会在英国成功举行骨科术后快速康复第61页年10月,

第1届ERAS年会即将在法国举行骨科术后快速康复第62页借鉴ERAS经验,丹麦已取得成功ThenumberofperformedprimaryunilateralTHAandTKAhasincreasedfromaround7,200into13,800inwithaconcomitantreductioninLOSfrommedian10-11

daysinto4

daysin.ArchOrthopTraumaSurg.

Jan;132(1):101-4.

年10-11天

年13,800例4天7,200例

行单侧THA/TKA术患者数量

平均住院时间

依据对丹麦NationalPatientRegistry项目全部医院汇报分析:骨科术后快速康复第63页丹麦骨科ERAS应用也取得卓越成绩ArchOrthopTraumaSurg.Jan;132(1):101-4.EpubSep24.丹麦–年期间TKA/THA术患者LOS显著缩短骨科术后快速康复第64页我们是不是也应该做出改变了?CanUrolAssocJ;5(5):342-8骨科术后快速康复第65页谢谢骨科术后快速康复第66页传统髋部骨折处理方案优化髋部骨折处理方案1.疼痛治疗首选方案是皮下注射或口服吗啡2-5mg，按需给药。术后，可采取缓释吗啡片10-20mg每日2次方案。疼痛补充治疗可采取对乙酰氨基酚片1g每日4次和布洛芬400mg每日3次方案。1.疼痛治疗包含股神经留置导管阻滞。快速推注布比卡因（5mg/mL）20mL。维持剂量为布比卡因（2.5mg/mL）20mL每日4次。如出现不良事件，则将剂量降至10mL每日4次。疼痛补充治疗：对乙酰氨基酚1g每日4次，最终可使用NSAIDs类药品治疗。2.完成病历后，在住院病房内完成麻醉医师评价、液体治疗方案制订和术前血标本采集。2.在急诊室内完成麻醉医师评价、液体治疗方案制订和术前血标本采集。3.在患者由放射科返回至急诊科后，由急诊科医生对X-线成像照片阅片评价。3.由放射线技师完成X-线成像照片阅片评价。如X-线有髋部骨折征象，则直接转诊至髋部骨折专科病房。4.术前，患者收入住院病房，术后转诊至五个可能病房其中之一。4.术前、术后，患者都在髋部骨折专科病房。5.仅对选定患者给予营养支持治疗。术前6h开始禁食食物和液体。5.术前2h前可进食水、柠檬水及富含碳水化合物饮料。术前6h开始禁令正常饮食。6.对于近期体重下降或入院时体重指数低（＜23kg/m2）患者进行营养情况评