医疗机构消毒与隔离技术手册

医疗机构消毒与隔离技术手册1基本要求1.1组织管理与职责医疗机构应当建立消毒隔离工作责任制，主要负责人为第一责任人，感染管理科负责日常监督、监测与技术指导，各临床、医技科室负责人为本科室消毒隔离工作第一责任人，指定专（兼）职人员负责本科室消毒隔离措施落实、物资管理与自查工作。消毒隔离工作纳入科室绩效考核，每月至少开展1次自查，每季度至少开展1次全院性专项检查，问题整改完成率应当达到100%。1.2环境分区与流程布局医疗机构应当根据诊疗功能与感染风险等级划分区域，实施分区管理：（1）清洁区：包括医务人员值班室、更衣室、配餐室、库房、清洁物品存放间等，不得放置污染物品，人员进入应穿着清洁工作服，佩戴工作帽。（2）潜在污染区：包括护士站、医生办公室、治疗室、消毒供应中心去污区与检查包装区之间的过渡区、隔离病区缓冲间外侧等，应当保持环境整洁，每日消毒不少于2次。（3）污染区：包括病房、处置室、污物间、患者出入院处、发热门诊候诊区、感染性疾病科诊疗区等，污染物品未经消毒不得带出污染区。感染性疾病科、发热门诊、隔离病区必须设置“三区两通道”，三区之间设置物理隔断，不得有开放式通道；缓冲间设置在两区交界处，面积≥2㎡，两侧门具备互锁功能，不得同时开启，缓冲间内应配备手卫生设施、防护用品存放柜、医疗废物桶。普通病房床间距≥1.2m，感染性疾病病房床间距≥1.5m，单人隔离病房使用面积≥15㎡。1.3人员资质与培训从事消毒隔离工作的人员应当接受专项培训，考核合格后方可上岗。新入职人员岗前培训中消毒隔离内容不少于8学时，全院在岗人员每年接受消毒隔离继续教育不少于4学时，感染高风险科室（手术室、ICU、感染性疾病科、消毒供应中心、口腔科、内镜中心）人员每年培训不少于12学时。培训内容包括消毒药械使用、防护用品穿脱、隔离措施落实、职业暴露处置、消毒效果监测等。1.4物资储备与管理医疗机构应当根据科室功能定位储备相应的消毒药械、个人防护用品与隔离设施，日常储备量应当满足7天满负荷诊疗需求，发热门诊、定点救治医疗机构、重症救治中心储备量不得少于30天满负荷用量。消毒药械应当从具备合法资质的企业采购，储存于阴凉、干燥、通风处，按有效期分类存放，标识清晰；含氯消毒剂、过氧乙酸等易挥发消毒剂应当密封保存，每日使用前监测浓度，不合格者不得使用。个人防护用品应当按规格分类存放于清洁干燥环境，避免受潮、污染，超出有效期或包装破损的不得使用。2消毒技术规范2.1环境表面消毒2.1.1普通诊疗区域（普通病房、门诊诊室、普通检查室、行政办公区等）：高频接触表面（门把手、床栏、呼叫按钮、监护仪面板、输液架、办公桌、鼠标键盘等）每日消毒不少于2次，地面每日消毒不少于1次，使用含有效氯500mg/L的含氯消毒剂或等效消毒能力的消毒剂擦拭/拖拭，作用时间≥30分钟。遇污染时随时消毒，被少量血液、体液、分泌物污染时，先用吸湿材料去除可见污染物，再用含有效氯1000mg/L的消毒剂擦拭消毒；被大量污染物污染时，先用含消毒成分的吸湿材料覆盖消毒30分钟后再清理，再对污染区域进行全面消毒。2.1.2感染高风险区域（发热门诊、感染性疾病科、ICU、手术室、产房、新生儿室、内镜中心、口腔科等）：高频接触表面每日消毒不少于4次，地面每日消毒不少于2次，使用含有效氯1000mg/L的含氯消毒剂或等效消毒剂擦拭，作用时间≥30分钟。多重耐药菌感染、诺如病毒感染、肺结核等特殊感染患者区域，消毒浓度提高至2000mg/L，增加消毒频次至每2小时1次。2.1.3床单位消毒：患者出院、转科、死亡后应当进行终末消毒，枕芯、被褥、床垫使用床单位消毒器消毒，作用时间按产品说明书要求执行，或在阳光下暴晒≥4小时，正反面各晒2小时；床栏、床板、床头柜等用含有效氯500mg/L的含氯消毒剂擦拭，作用30分钟后清水擦拭。感染患者床单位终末消毒使用含有效氯1000mg/L的消毒剂，或采用过氧化氢气溶胶熏蒸消毒。2.2空气消毒2.2.1通风消毒：优先采用自然通风，每日开窗通风不少于2次，每次不少于30分钟；无法自然通风的采用机械通风，普通病房换气次数≥2次/小时，ICU、产房、新生儿室等Ⅱ类环境换气次数≥6次/小时，负压病房换气次数≥12次/小时，空气流向应当遵循“清洁区→潜在污染区→污染区”的定向流动。2.2.2紫外线消毒：适用于无人状态下的室内空气消毒，紫外线灯安装要求为每立方米空间安装功率≥1.5W的紫外线灯（如30W紫外线灯可覆盖20m³空间），灯管距离地面高度1.8m~2.2m，照射时间≥30分钟。使用中的紫外线灯辐照强度不得低于70μW/cm²（在距离灯管1m处检测），新灯管辐照强度不得低于100μW/cm²；每半月用75%乙醇擦拭灯管1次，去除灰尘、油污；紫外线消毒时应当关闭门窗，人员全部离开，消毒后开窗通风≥10分钟方可进入。2.2.3化学消毒剂消毒：适用于无人状态下的空气终末消毒，常用方法包括：①过氧乙酸熏蒸：浓度1g/m³，加热蒸发，密闭熏蒸2小时，通风≥30分钟；②过氧化氢气溶胶消毒：使用3%~6%过氧化氢溶液，按20mL/m³~30mL/m³的用量喷雾，密闭作用60分钟，通风≥30分钟；③二氧化氯熏蒸：浓度10mg/m³~20mg/m³，熏蒸30分钟~60分钟。有人环境下不得使用化学消毒剂进行空气消毒。2.2.4空气洁净技术：洁净手术部、洁净病房等采用空气洁净技术的区域，应当符合GB50333《医院洁净手术部建筑技术规范》要求，定期更换过滤器，监测洁净度，百级手术室沉降菌浓度≤0.2CFU/皿（30min采样），千级≤0.75CFU/皿，万级≤2CFU/皿，10万级≤4CFU/皿。2.3医疗器械消毒与灭菌按照医疗器械使用后风险等级实行分类处置：2.3.1高度危险性物品：包括手术器械、穿刺针、植入物、腹腔镜、活检钳、血液透析器、输注器具等，进入人体无菌组织、器官，或接触破损皮肤、破损黏膜，必须达到灭菌水平。首选压力蒸汽灭菌：下排气式压力蒸汽灭菌参数为121℃，作用20分钟~30分钟；预真空式压力蒸汽灭菌参数为132℃~134℃，作用4分钟~6分钟。不耐热器械可采用环氧乙烷灭菌（温度55℃~60℃，相对湿度60%~80%，浓度600mg/L~800mg/L，作用6小时）或过氧化氢等离子体灭菌（参数按产品说明书执行）。灭菌后的物品储存有效期：棉布包装的为7天，纸塑包装、硬质容器包装的为180天。2.3.2中度危险性物品：包括胃镜、肠镜、喉镜、气管镜、呼吸机管道、麻醉机管道、压舌板、肛门镜、阴道窥器等，接触完整黏膜，需达到高水平消毒。软式内镜消毒应当符合WS507《软式内镜清洗消毒技术规范》要求，手工清洗流程为：预处理→测漏→酶洗→漂洗→消毒→终末漂洗→干燥；采用邻苯二甲醛消毒时，常温下作用时间≥5分钟，结核分枝杆菌、乙肝病毒、丙肝病毒等特殊污染时作用时间≥10分钟；采用2%戊二醛消毒时，普通污染作用时间≥20分钟，特殊污染作用时间≥45分钟，灭菌需浸泡≥10小时。消毒后的内镜储存于专用洁净柜内，储存时间不超过7天。2.3.3低度危险性物品：包括血压计袖带、听诊器、床栏、床头柜、患者餐具、便器等，仅接触完整皮肤，需达到中、低水平消毒。血压计袖带、听诊器每周消毒1次，用含有效氯500mg/L的消毒剂擦拭，或用75%乙醇擦拭；患者餐具一人一用一消毒，采用煮沸消毒15分钟，或用含有效氯250mg/L的消毒剂浸泡30分钟；便器专人专用，每周消毒1次，用含有效氯1000mg/L的消毒剂浸泡30分钟。2.4皮肤与黏膜消毒2.4.1皮肤消毒：①注射、穿刺部位消毒：使用含有效碘2g/L~10g/L的碘伏擦拭2遍，作用1分钟~3分钟，或用75%乙醇擦拭2遍，作用3分钟，消毒范围直径≥5cm；静脉留置针、中心静脉导管穿刺部位消毒范围直径≥8cm；②手术部位消毒：使用含有效碘10g/L的碘伏擦拭2遍~3遍，或用2%碘酊擦拭后用75%乙醇脱碘，消毒范围应当超出手术切口周围15cm以上，由手术区中心向四周涂擦，感染伤口或肛门部位手术由外向内涂擦。2.4.2黏膜消毒：①口腔黏膜消毒：使用含有效碘1000mg/L~2000mg/L的碘伏擦拭，作用3分钟~5分钟，或用0.1%氯己定溶液漱口；②阴道黏膜、宫颈消毒：使用含有效碘500mg/L的碘伏冲洗或擦拭，作用2分钟~3分钟；③眼部黏膜消毒：使用0.5%聚维酮碘溶液擦拭结膜囊，作用1分钟后用生理盐水冲洗。2.5污物与污水消毒2.5.1医疗废物消毒：感染性废物、损伤性废物应当用双层黄色医疗废物包装袋封装，采用鹅颈结式封口，分层封扎，包装袋厚度≥0.15mm，标识清晰；医疗废物产生点暂时存放时间不得超过2小时，转运至医院暂存点时间不得超过24小时，暂存点存放时间不得超过2天。转运工具每次使用后用含有效氯1000mg/L的消毒剂擦拭消毒，作用30分钟。传染病患者产生的医疗废物应当用三层包装袋封装，表面喷洒含有效氯1000mg/L的消毒剂后再转运。2.5.2污水消毒：医疗机构污水处理应当符合GB18466《医疗机构水污染物排放标准》要求，采用二级处理+消毒工艺，接触消毒池接触时间≥1小时。综合医疗机构污水总余氯排放限值：连续消毒时为2mg/L~8mg/L，间歇消毒时为6mg/L~10mg/L，粪大肠菌群数≤500MPN/L；传染病医疗机构污水总余氯排放限值为6.5mg/L~10mg/L，粪大肠菌群数≤100MPN/L。每日监测总余氯、粪大肠菌群，每月开展一次全项目检测。2.5.3生活垃圾消毒：普通病房产生的生活垃圾按城市生活垃圾处置，感染性疾病科、发热门诊产生的生活垃圾按感染性医疗废物处置，用黄色医疗废物袋封装，消毒后转运。2.6特殊病原体污染消毒2.6.1诺如病毒感染：物体表面用含有效氯1000mg/L~2000mg/L的消毒剂擦拭，作用30分钟；呕吐物、粪便等污染物，先用含有效氯5000mg/L的消毒粉或吸湿材料完全覆盖，作用30分钟后再清理，清理工具用含有效氯2000mg/L的消毒剂浸泡30分钟后清洗备用。2.6.2肺结核分枝杆菌感染：空气消毒采用紫外线照射，每次≥1小时，或过氧化氢气溶胶消毒；物体表面用含有效氯1000mg/L~2000mg/L的消毒剂擦拭，作用30分钟；痰液标本用含有效氯2000mg/L的消毒剂浸泡2小时后处置。2.6.3朊病毒感染：被污染的器械先浸泡于1mol/L氢氧化钠溶液中作用60分钟，再按清洗、灭菌流程处置，灭菌采用134℃~138℃压力蒸汽灭菌18分钟，或121℃压力蒸汽灭菌60分钟；被污染的环境表面用1mol/L氢氧化钠溶液擦拭，作用30分钟后再用清水擦拭。2.6.4气性坏疽病原体感染：伤口敷料用双层黄色医疗废物袋封装，按感染性废物处置；器械用含有效氯1000mg/L的消毒剂浸泡30分钟后再清洗灭菌；环境表面用含有效氯2000mg/L的消毒剂擦拭，作用60分钟；空气用过氧化氢气溶胶消毒，作用90分钟。3隔离技术规范3.1隔离基本原则3.1.1标准预防：将所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物（不含汗液）均视为具有传染性，接触上述物质时必须采取相应的防护措施，包括手卫生、戴手套、戴口罩、戴护目镜/防护面屏、穿隔离衣/防护服等，根据操作的暴露风险选择合适的防护用品。3.1.2基于传播途径的额外预防：在标准预防的基础上，根据病原体的传播途径（接触传播、飞沫传播、空气传播）采取相应的隔离措施，同一病区存在多种传播途径病原体感染时，应当同时落实多种隔离措施。3.1.3双向防护：既要防止病原体从患者传播给医务人员，也要防止病原体从医务人员传播给患者，以及患者之间的交叉传播。3.2不同传播途径的隔离措施3.2.1接触传播隔离（适用病原体：多重耐药菌、诺如病毒、艰难梭菌、手足口病病毒、疥疮、金黄色葡萄球菌烫伤样综合征等）（1）患者安置：首选单人隔离房间，隔离房间门口粘贴接触隔离标识；无条件时，同种病原体感染患者可同室安置，床间距≥1.2m，不得与免疫低下、有开放伤口的患者同室。（2）人员防护：进入隔离房间前应当戴手套，穿一次性隔离衣，离开房间前脱卸隔离衣、手套，执行手卫生。接触患者破损皮肤、黏膜时应当戴无菌手套，接触不同患者时必须更换手套和隔离衣。（3）物品管理：患者使用的医疗器械、生活用品应当专人专用，不能专人专用的物品（如轮椅、担架、血压计）每次使用后用含有效氯1000mg/L的消毒剂擦拭消毒。（4）转运管理：患者原则上不得离开隔离房间，确需转运时，应当将患者皮肤暴露的感染部位覆盖，医务人员按要求做好防护，接收科室应当提前知晓，做好消毒隔离准备，转运后对转运工具进行终末消毒。3.2.2飞沫传播隔离（适用病原体：流感病毒、副流感病毒、腺病毒、百日咳杆菌、流行性腮腺炎病毒、流行性脑脊髓膜炎双球菌等）（1）患者安置：首选单人隔离房间，粘贴飞沫隔离标识；同种病原体感染可同室安置，床间距≥1.2m。（2）人员防护：进入隔离房间时应当戴医用外科口罩，近距离（1m以内）接触患者或进行可能产生喷溅的操作时，应当戴医用防护口罩、护目镜或防护面屏，穿隔离衣。患者病情允许时应当佩戴医用外科口罩。（3）通风要求：房间应当加强通风，每日通风不少于3次，每次不少于30分钟，或采用机械通风保持空气流通。（4）探视管理：探视者应当与患者保持1m以上距离，佩戴医用外科口罩，做好手卫生。3.2.3空气传播隔离（适用病原体：结核分枝杆菌、麻疹病毒、水痘-带状疱疹病毒、肺鼠疫杆菌等）（1）患者安置：安置在负压隔离病房，病房门口粘贴空气隔离标识，负压病房应当保持定向气流，相对于相邻缓冲间的负压值≥5Pa，换气次数≥12次/小时，每小时新风量≥60m³/人。无条件收治时应当尽快转诊至具备收治条件的医疗机构，转运过程中医务人员佩戴医用防护口罩，患者佩戴外科口罩。（2）人员防护：进入负压病房前应当按三级防护要求穿戴防护用品，包括医用防护口罩（N95及以上级别，每次佩戴前做密合性试验）、帽子、护目镜/防护面屏、防护服、手套、鞋套，离开病房时按规范脱卸防护用品，严禁将污染的防护用品带入清洁区。（3）患者管理：患者原则上不得离开病房，确需离开时应当佩戴外科口罩，尽量减少在公共区域停留时间。病房内产生的医疗废物按感染性医疗废物双层封装，消毒后转运。3.3重点部门隔离要求3.3.1发热门诊：严格落实“三区两通道”布局，三区之间设置物理屏障，缓冲间门具备互锁功能。患者应当从专用通道进入，全程佩戴外科口罩，候诊区保持1m以上间距。医务人员进入污染区前按要求穿戴防护用品，离开时规范脱卸。接诊发热患者后立即对诊室进行终末消毒，每日下班前进行全面终末消毒。3.3.2重症监护室（ICU）：实行封闭式管理，严格限制探视人员，探视者需佩戴口罩、帽子，穿探视服，做好手卫生。感染患者与非感染患者分室安置，多重耐药菌感染、特殊感染患者单间隔离，专人护理，物品专人专用。每日对环境表面、医疗器械进行消毒，保持室内空气流通，每月开展空气、物体表面、手卫生效果监测。3.3.3消毒供应中心：严格划分去污区、检查包装及灭菌区、无菌物品存放区，各区之间设置物理屏障，物流由污到洁，不得逆流。去污区工作人员应当穿戴防水围裙、手套、护目镜、口罩、帽子，防止职业暴露。无菌物品存放区应当保持清洁干燥，温度低于24℃，相对湿度低于70%，无菌物品按有效期分类存放，发放时遵循先进先出原则。3.3.4新生儿室：划分足月儿区、早产儿区、隔离新生儿区，感染患儿应当单独安置在隔离病房，专人护理。医务人员进入新生儿室应当洗手、戴帽子、口罩，换专用鞋，患有呼吸道感染、皮肤感染的人员不得进入。奶瓶、奶嘴一人一用一灭菌，暖箱每日擦拭消毒，每周终末消毒，湿化水每日更换灭菌水。3.3.5手术室：实行洁净区、准洁净区、非洁净区分区管理，人员、物品流程合理，洁污分开。手术患者按感染风险分级安排手术间，传染病或特殊感染患者手术安排在负压手术间，手术结束后进行终末消毒。严格限制手术间人员数量，手术过程中减少开门次数，保持手术间正压。3.4重点人群隔离管理3.4.1免疫低下人群（粒细胞缺乏症患者、器官移植患者、化疗后骨髓抑制患者、大面积烧伤患者等）：采取保护性隔离措施，安置在正压隔离病房，病房相对压强≥5Pa，空气洁净度达到万级以上，新风量≥60m³/人·h。医务人员进入病房前应当洗手、戴帽子、口罩，穿无菌隔离衣，患有呼吸道感染、皮肤感染的人员不得进入病房。患者的食品、物品需经过消毒后方可带入，尽量减少探视，探视者需按要求穿戴防护用品。3.4.2手术患者：术前应当完成感染性疾病筛查，已知感染的患者应当提前告知手术室，安排在感染手术间。术后患者返回病房时，应当根据感染风险采取相应的隔离措施，手术切口敷料定期更换，严格执行无菌操作。3.4.3陪护与探视人员：医疗机构应当严格陪护、探视管理，根据疫情防控和科室需求调整陪护探视制度。陪护人员应当相对固定，持陪护证进入病区，每日监测体温，出现发热、咳嗽等症状时立即停止陪护，及时就诊。探视人员应当遵守医院消毒隔离规定，做好手卫生，佩戴口罩，不得随意进入其他病房。4个人防护用品使用规范4.1选用原则根据操作的感染风险等级选择合适的个人防护用品：（1）一般诊疗操作（普通问诊、测血压、常规查体）：穿戴工作服、工作帽、医用外科口罩，必要时戴手套。（2）接触传播隔离患者操作：穿戴工作服、工作帽、医用外科口罩、手套、隔离衣，根据暴露风险选择护目镜/防护面屏。（3）飞沫、空气传播隔离患者操作：穿戴工作帽、医用防护口罩、护目镜/防护面屏、防护服、双层手套、鞋套/靴套（三级防护）。（4）可能产生血液、体液喷溅的操作（手术、插管、穿刺、清创）：穿戴手术衣、帽子、医用外科口罩/防护口罩、护目镜/防护面屏、无菌手套，必要时穿防水围裙。4.2穿脱流程4.2.1穿防护用品流程（清洁区→潜在污染区→污染区）：（1）清洁区：手卫生→戴工作帽→戴医用防护口罩（做密合性试验）→穿工作服/刷手衣→换工作鞋→进入潜在污染区。（2）潜在污染区→污染区：手卫生→戴内层手套→穿隔离衣/防护服→戴护目镜/防护面屏→戴外层手套→穿鞋套/靴套→进入污染区。4.2.2脱防护用品流程（污染区→潜在污染区→清洁区）：（1）污染区→缓冲间：手卫生→摘外层手套→摘护目镜/防护面屏（仅触碰系带，不触碰正面）→脱防护服/隔离衣（由上向下翻卷脱卸，污染面朝内）→脱鞋套/靴套→手卫生→进入缓冲间（潜在污染区）。（2）缓冲间→清洁区：手卫生→摘内层手套→摘工作帽→摘医用防护口罩（先摘下方系带，再摘上方系带，不触碰口罩正面）→手卫生→换清洁工作服→进入清洁区。4.3注意事项（1）医用防护口罩连续使用不得超过4小时，遇潮湿、污染、破损时随时更换；口罩佩戴前必须做密合性试验，确保无漏气。（2）手套破损或污染时立即更换，脱手套后必须执行手卫生，手套不得代替手卫生。（3）隔离衣、防护服仅限在规定区域穿脱，离开对应区域前必须脱卸，一次性隔离衣、防护服使用后按医疗废物处置，可复用隔离衣使用后放入专用污物袋，送消毒供应中心消毒灭菌。（4）护目镜、防护面屏每次使用后用含有效氯1000mg/L的消毒剂浸泡30分钟，清洗晾干后备用，遇污染时随时消毒。5监测与评价5.1消毒效果监测5.1.1监测频次：Ⅰ类环境（洁净手术部、洁净病房）每月监测1次空气、物体表面、手卫生效果；Ⅱ类环境（ICU、产房、新生儿室、消毒供应中心无菌区）每季度监测1次；Ⅲ类环境（普通病房、门诊、急诊）每半年监测1次；Ⅳ类环境（感染性疾病科、发热门诊）每季度监测1次。使用中消毒剂每季度监测生物含量，灭菌剂每月监测。压力蒸汽灭菌每锅进行物理监测，每包进行化学监测，每周进行1次生物监测；环氧乙烷灭菌每批次进行生物监测；过氧化氢等离子灭菌每锅进行化学监测，每天进行1次生物监测。5.1.2合格标准：（1）空气：Ⅰ类环境沉降法≤0.2CFU/皿（30min采样，直径9cm平皿，下同），撞击法≤10CFU/m³；Ⅱ类环境沉降法≤4CFU/皿（15min采样），撞击法≤200CFU/m³；Ⅲ、Ⅳ类环境沉降法≤4CFU/皿（5min采样），撞击法≤500CFU/m³。（2）物体表面：Ⅰ、Ⅱ类环境≤5CFU/cm²，Ⅲ、Ⅳ类环境≤10CFU/cm²，不得检出致病性微生物（如金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、沙门氏菌等）。（3）手卫生：Ⅰ、Ⅱ类环境医务人员手≤5CFU/cm²，Ⅲ、Ⅳ类环境≤10CFU/cm²，不得检出致病性微生物。（4）消毒剂：使用中灭菌剂不得检出任何微生物，使用中消毒剂菌落总数≤100CFU/mL，不得检出致病性微生物。（5）压力蒸汽灭菌：生物监测无嗜热脂肪杆菌芽孢生长为合格。5.2隔离措施落实监测医疗机构感染管理科每月对各科室隔离措施落实情况进行抽查，抽查比例不低于科室总数的30%，检查内容包括患者安置是否规范、防护用品使用是否正确、手卫生执行是否到位、环境消毒是否达标、医疗废物处置是否规范等，隔离措施落实合格率应当≥95%。对检查中发现的问题下达整改通知书，限期整改，跟踪复查，确保整改到位。5.3职业暴露监测与处置建立职业暴露登记、报告、处置与随访制度，医务人员发生职业暴露后应当立即采取应急处置措施：（1）锐器伤：立即从近心端向远心端轻轻挤压伤口，尽可能挤出损伤处的血液，再用流动水和肥皂液冲洗10分钟以上，然后用75%乙醇或0.5%碘伏消毒伤口，包扎。（2）黏膜暴露：立即用生理盐水反复冲洗黏膜，冲洗时间不少于10分钟。（