住院患者突然昏迷的应急演练

住院患者突然昏迷的应急演练本次演练场景设定为三级综合医院普通内科住院病区，所有角色均由临床一线在岗医护、医技、后勤人员承担，演练全程不提前告知参演人员具体发病时间、病情演变过程，采用“盲演”模式，最大程度贴近临床真实场景，所有处置流程严格遵循《中国住院患者急性意识障碍急诊处置专家共识（2023）》《住院患者安全目标（2024版）》《中国脑出血诊治指南（2023）》《中国糖尿病低血糖诊治专家共识（2022）》规范要求，各环节时间节点、处置标准均以临床实际工作要求为准，无预设表演流程。参演角色及固定点位职责明确：一是病区责任护士（N2级，从事内科临床护理5年，持有美国心脏协会基础生命支持（BLS）证书），常态在分管病房区域巡视，接到呼叫后第一时间到达现场开展初始处置；二是病区护理组长（N3级，从事内科临床护理11年，持有高级心血管生命支持（ACLS）证书），24小时在病区值守，接到应急呼叫后立即携带抢救车到达现场，协调护理人力、配合医师处置；三是管床值班医师（中级职称，从事内科临床工作8年），在医生办公室值守，接到呼叫后3分钟内到达现场开展病情评估、下达处置医嘱；四是值班二线副主任医师（副高职称，从事神经内科急危重症处置12年），在科室值班室值守，接到一线医师呼叫后5分钟内到达现场指导处置；五是多学科联动岗位，包括麻醉科值班医师（携带气管插管箱，接到呼叫后3分钟内到达现场负责气道支持）、ICU值班医师（做好危重患者接收准备）、医学影像科技师（接到急诊检查通知后做好CT检查准备）、检验科值班人员（接到急诊标本后优先检测，30分钟内出具常规结果、10分钟内出具血气、血糖结果）、后勤转运组（接到通知后2分钟内安排专用转运平车、预留急诊专用电梯）、演练质控组（由医务科应急管理专员、护理部副主任、神经内科主任医师、急诊科护士长组成，全程不干预处置流程，仅客观记录各时间节点、处置规范度、存在问题，作为后续复盘改进依据）。演练预设患者基线信息符合临床真实情况：男性，68岁，住院号20240312008，入院诊断为2型糖尿病伴周围神经病变、原发性高血压3级（很高危）、陈旧性腔隙性脑梗死，入院第4天，入院时基线生命体征为体温36.4℃、脉搏82次/分、呼吸18次/分、血压138/76mmHg、随机血糖8.9mmol/L，降糖方案调整为甘精胰岛素12U睡前皮下注射联合二甲双胍0.5g每日3次口服，血压控制目标为130-150/70-90mmHg，入院后前3天血糖监测值为空腹6.2-7.8mmol/L、餐后2小时8.5-11.3mmol/L，无药物过敏史，陪护为患者儿子，无医学背景。02:17:22，责任护士在病区巡视过程中，接到32床床头呼叫器信号，立即接通，家属语气慌乱表述“护士快来，我爸怎么喊都不醒，嘴角有点吐沫”，责任护士第一时间告知家属“请不要搬动患者，把他的头偏向一侧，不要往嘴里塞任何东西，我马上到”，同时按下护士站一键应急呼叫按钮（信号同步覆盖医生办公室、护理组长值班手机、后勤应急调度台），随身携带床头应急处置包（内含快速血糖检测仪、指脉氧仪、开口器、各型号口咽通气管、50%葡萄糖注射液20ml*2支、0.9%氯化钠注射液10ml*5支、不同规格注射器、快速手消毒剂），快步到达32床床旁，到位时间为02:18:01，从接到呼叫到到达现场耗时39秒，符合病区责任护士1分钟内到达患者身边的时效要求。到达床旁后，责任护士严格按照ABCDE（气道、呼吸、循环、神经功能、暴露/全身检查）流程开展初始评估，无漏项：首先确认环境安全，床栏处于半拉起状态，周围无尖锐物品、地面无积水，患者无坠床、磕碰风险；随后将患者调整为去枕平卧位，解开领口、束缚性病号服系带、腰带，将头偏向右侧，用裹有无菌纱布的手指清除口腔内可见分泌物（患者右侧口角有少量白色泡沫样分泌物，量约3ml，无食物残渣、无咖啡色液体），开放气道；随即完成生命体征初测：将指脉氧仪夹于患者左手食指，显示脉搏112次/分、指脉氧饱和度88%，观察胸廓起伏见呼吸12次/分、幅度较浅，触诊左侧桡动脉搏动有力、节律规整，测量上臂血压156/92mmHg；完成循环评估后立即开展神经功能评估：轻拍患者双肩，分别在双侧耳旁呼叫患者姓名，患者无应答，压眶反射消失，用手电筒快速检查双侧瞳孔，见双侧瞳孔等大等圆、直径2.5mm，对光反射存在，刺痛右侧肢体见肌力2级、左侧肢体肌力4级，右侧巴氏征弱阳性；快速完成指尖血糖检测，结果显示2.1mmol/L；快速暴露患者胸腹部，听诊双肺呼吸音粗、无明显干湿性啰音，心音有力、律齐，腹部平软、无压痛反跳痛，全身皮肤无皮疹、无大汗、无出血点。02:18:42，护理组长携带抢救车、管床值班医师到达床旁，从一键呼叫发出到医护急救团队全部到位耗时1分20秒，符合院内急危重症患者3分钟内急救团队到位的时效要求。责任护士立即向到场医师汇报初步评估结果，汇报内容条理清晰、数据准确：“32床患者，男，68岁，2型糖尿病、高血压、陈旧性脑梗死病史，家属1分钟前发现呼之不应，目前患者意识丧失，压眶无反应，口腔少量泡沫分泌物，已开放气道，生命体征为脉搏112次/分、呼吸12次/分、血压156/92mmHg、指脉氧饱和度88%，指尖血糖2.1mmol/L，双侧瞳孔直径2.5mm、对光反射存在，右侧肢体刺痛肌力2级、左侧4级，右侧巴氏征弱阳性，目前无明显外伤、出血表现”。管床医师立即对患者进行复核评估，确认颈动脉搏动存在、无心跳骤停表现后，按照“先处置危及生命症状、边救治边明确病因”的原则下达口头医嘱，所有口头医嘱严格执行“复诵-核对-执行-记录”规范：“第一，立即给予鼻导管吸氧3L/min，建立生命体征监测，每5分钟测量一次体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度，每15分钟评估一次意识、瞳孔变化；第二，选择左上肢粗直静脉用18G留置针建立外周静脉通路，连接0.9%氯化钠注射液维持通路通畅；第三，抽取50%葡萄糖注射液40ml缓慢静脉推注，推注时间不少于5分钟，推注过程中观察患者意识变化；第四，留取血标本，完善静脉血糖、血酮体、电解质、肝肾功能、心肌酶谱、肌钙蛋白I、血气分析、血常规、C反应蛋白、D-二聚体、凝血功能检测；第五，立即完成床旁12导联心电图检查；第六，标本留取后第一时间送检，电话联系神经内科急会诊，告知患者病情请其到场协助排查脑血管病，同时联系放射科准备急诊头颅CT平扫，做好检查准备”。责任护士听到医嘱后逐字复诵所有内容，经医师确认无误后开始执行，护理组长同步配合，02:19:10完成鼻导管吸氧置入，调整氧流量3L/min，连接监护仪持续监测；02:19:47完成左上肢肘正中静脉18G留置针穿刺，回抽通畅、无外渗，连接0.9%氯化钠注射液250ml，初始滴速40滴/分；02:20:12开始缓慢推注50%葡萄糖注射液，推注过程中固定好针头，观察有无局部外渗；护理组长于02:20:28完成床旁12导联心电图采集，显示窦性心动过速、心率114次/分，各导联ST段无明显抬高或压低，无恶性心律失常表现，将心电图结果立即告知医师；02:20:35完成所有血标本采集，血气分析标本立即进行床旁检测，其余标本粘贴好条码、标注“急诊”，电话通知后勤外勤人员到场取标本；02:21:18管床医师分别拨打神经内科会诊电话、放射科值班电话，按照规范告知会诊/检查信息：“您好，我是内科3病区值班医生王XX，我们病区32床68岁男性患者，有2型糖尿病、高血压、陈旧性脑梗死病史，入院第4天调整降糖方案中，4分钟前家属发现突发昏迷，目前指尖血糖2.1mmol/L，已给予高糖静推，监护显示脉搏112次/分、呼吸12次/分、血压156/92mmHg、氧饱和度90%，查体见右侧肢体肌力2级、右侧巴氏征弱阳性，不排除急性脑血管病，请您尽快到场会诊协助处置，谢谢”“您好，我是内科3病区，现有一位突发昏迷的住院患者，考虑低血糖不排除脑血管病，预计5分钟后到达放射科行急诊头颅CT平扫，请做好设备、人员准备，优先安排检查，谢谢”。02:23:02，即50%葡萄糖推注至2分50秒时（累计推注22ml），护理组长在监测过程中发现患者病情变化：呼吸频率降至7次/分、节律不规整、呈鼾式呼吸，指脉氧饱和度降至72%，口腔分泌物较前增多，手电筒快速检查瞳孔见右侧瞳孔直径4mm、左侧2.5mm，右侧对光反射迟钝，立即向医师报告异常。管床医师立即上前复核，确认患者颈动脉搏动仍存在，判断目前不排除低血糖诱发交感神经兴奋、血压骤升导致急性脑出血、颅内压升高、动眼神经受压可能，立即调整处置医嘱：“第一，立即将氧流量上调至8L/min，选择9号口咽通气管置入开放气道，连接便携式吸痰装置清除口腔分泌物，备好简易呼吸器、气管插管箱，电话联系麻醉科值班医师紧急到场协助气道管理；第二，测量即时血压，快速输注20%甘露醇125ml，30分钟内输完脱水降颅压；第三，50%葡萄糖剩余剂量继续按原速度缓慢推注，推注完成后1分钟复查指尖血糖；第四，再次联系神经内科会诊医师，告知患者出现呼吸减慢、右侧瞳孔散大的病情变化，请其直接到CT室会合评估，同时联系ICU值班医师做好危重患者接收准备；第五，提前联系后勤电梯组预留急诊专用电梯，准备好转运监护仪、便携式氧气瓶、抢救药品，待患者生命体征稍平稳后立即外出行CT检查”。责任护士复诵医嘱确认无误后立即执行，02:23:28完成氧流量调整，评估患者张口度后置入9号口咽通气管（置入深度为门齿至咽后壁，长度匹配患者下颌角至门齿距离10cm），设置吸痰负压为-0.04MPa，经口咽通气管吸出气道内白色黏痰约8ml，每次吸引时间12秒，无黏膜损伤，气道清理完成后连接简易呼吸器，以10-12次/分的频率辅助通气，每次挤压球囊潮气量约500ml，观察患者胸廓起伏对称、双肺呼吸音一致；护理组长于02:23:52连接20%甘露醇125ml，使用加压输液袋加压输注，调整滴速为120滴/分，确保30分钟内输注完毕，避免药物外渗，高糖推注完成后1分钟复查指尖血糖为4.3mmol/L；02:24:12管床医师完成麻醉科呼叫，准确告知患者位置、病情、气道情况，请其携带插管用物到场支援；02:24:40后勤外勤人员到达病区取走血标本，02:24:58急诊专用电梯到达病区楼层待命。02:26:42，麻醉科值班医师携带气管插管箱（内含不同型号喉镜、气管导管、管芯、牙垫、胶布、听诊器、急救药品）到达床旁，从接到呼叫到到位耗时2分30秒，符合麻醉急救3分钟内响应的时效要求。麻醉医师立即评估患者气道情况：置入口咽通气管后经简易呼吸器辅助通气，患者胸廓起伏良好，双肺呼吸音对称，指脉氧饱和度回升至94%，评估张口度3指、颈部活动度正常、甲颏距离6cm，判定为非困难气道，此时患者自主呼吸频率恢复至14次/分，复查瞳孔见右侧瞳孔直径回缩至3.5mm、左侧2.5mm，右侧对光反射较前灵敏，麻醉医师评估后认为目前气道可维持通畅，暂不予气管插管，备好插管用物全程陪同患者转运检查。02:27:30，所有在场医护共同完成转运前安全核查，按照《急诊危重症患者院内转运共识》要求逐项确认：一是患者生命体征相对平稳，当前脉搏102次/分、呼吸14次/分、血压168/94mmHg、指脉氧饱和度96%（8L/min吸氧下），无致命性心律失常、无活动性出血；二是静脉通路固定通畅，甘露醇正在加压输注，无外渗；三是转运物品准备齐全，包括便携式监护仪、便携式氧气瓶（氧压≥10MPa，可满足30分钟以上供氧）、简易呼吸器、吸痰装置、急救药品盒（内含肾上腺素、阿托品、呋塞米、50%葡萄糖、甘露醇等）、气道管理工具；四是转运路线畅通，专用电梯已在楼层待命，CT室已做好检查准备；五是转运人员配置符合要求，由管床医师站于患者头侧负责保护气道、观察意识瞳孔变化，责任护士站于患者右侧负责监护生命体征、管理通路和液体滴速，护理组长站于患者左侧负责管理抢救物品、处置突发情况，麻醉医师随时准备气道支持，转运工负责平稳推送平车。转运过程中将平车床头抬高15-30度，保持头部中立位，避免剧烈晃动，全程不中断监护和治疗，02:28:47患者出现一过性右上肢抽搐，持续约3秒，立即暂停前进评估生命体征无明显恶化后继续转运，于02:29:12到达CT检查室，从病区出发到到达CT室耗时1分42秒。患者到达CT室后，影像科技师立即协调安排优先检查，02:29:35将患者安全转移至检查床，开始头颅CT平扫，扫描过程中医护人员全程在检查间旁观察患者状态，02:31:08扫描完成，影像科值班医师立即阅片出具初步报告：右侧基底节区肾形高密度影，出血量约12ml，周围脑组织轻度水肿，中线结构居中，无明显脑疝影像学表现。此时神经内科会诊医师到达CT室，共同阅片、评估患者状态，结合病史、血糖监测结果、CT表现，明确初步诊断为：1.低血糖昏迷；2.急性右侧基底节区脑出血（量约12ml）；3.2型糖尿病；4.原发性高血压3级（很高危）；5.陈旧性腔隙性脑梗死。随即给出后续处置方案：一是低血糖纠正后继续予10%葡萄糖注射液静脉滴注维持，每15分钟监测一次血糖，维持血糖在8-10mmol/L，避免血糖大幅波动；二是脑出血处置予20%甘露醇125ml每12小时一次静脉滴注脱水降颅压，控制收缩压在140-160mmHg之间，避免血压过高增加出血风险、过低影响脑灌注；三是持续保持气道通畅，吸氧维持氧饱和度在95%以上，及时清除呼吸道分泌物，若出现呼吸抑制、氧合下降及时气管插管机械通气；四是暂禁食，留置胃管避免误吸，记录24小时出入量，维持水电解质平衡；五是完善头颅CTA检查排除脑血管畸形、动脉瘤，完善糖化血红蛋白检测明确近期血糖控制情况，调整降糖方案避免再次发生低血糖；六是患者目前生命体征相对平稳，因存在低血糖脑损伤、脑出血进展风险，转入神经内科重症监护病房持续监护，若后续出血量增加至30ml以上，请神经外科会诊评估手术指征。02:37:22，所有陪同人员共同将患者护送至神经内科重症监护病房，严格按照SBAR（现状、背景、评估、建议）模式与NICU值班医护完成床旁交接：现状层面，患者目前呈浅昏迷状态，刺痛可定位，右侧瞳孔3.0mm、左侧2.5mm，对光反射均存在，当前脉搏98次/分、呼吸16次/分、血压158/88mmHg、指脉氧饱和度98%；背景层面，患者因2型糖尿病、高血压入院，既往陈旧性脑梗死病史，入院后调整降糖方案，发病前夜间曾有出汗症状，家属误以为病房温度高未告知医护；评估层面，发病初始指尖血糖2.1mmol/L，给予50%葡萄糖静推后血糖回升至4.7mmol/L，处置中出现一过性呼吸减慢、右侧瞳孔散大，给予气道管理、甘露醇脱水后呼吸恢复，头颅CT提示右侧基底节区脑出血12ml、无中线移位，目前无紧急手术指征；建议层面，持续监护生命体征、意识瞳孔变化，维持血糖在目标范围，脱水降颅压、平稳控制血压，保持气道通畅，密切观察出血进展。交接过程中双方共同核对患者腕带身份信息，查看静脉通路通畅情况、皮肤情况（患者骶尾部可见1期压力性损伤，大小约2cm*3cm，已给予减压贴保护），清点随带药品、物品，确认无误后双方在危重患者交接登记本上签字，交接完成时间为02:39:08。演练全程结束后，质控组立即组织所有参演人员开展复盘会，对照记录逐环节梳理问题，所有问题均客观真实、不回避短板：一是责任护士在初始推注50%葡萄糖时，前1分钟推注速度为12ml，略快于“40ml推注时间不少于5分钟、每分钟不超过8ml”的规范要求，经护理组长及时提醒后调整速度，未造成不良影响；二是后勤外勤人员接到急诊标本通知时，未随身携带密闭标本送检箱，返回取箱延误标本送检时间40秒；三是放射科接到急诊CT通知时，未第一时间协调检查间内的普通待检患者让位，导致患者到达后等待23秒才进入扫描间；四是管床医师第一次呼叫神经内科会诊时，初始未告知患者具体生命体征数值、初步判断，仅表述“有个昏迷患者需要会诊”，经对方询问后补充信息，一定程度影响会诊准备效率；五是转运到达CT室过床时，平车刹车未完全锁定，存在滑动风险，被护理组长及时发现锁定。针对上述问题，质控组对照考核标准进行评分，本次演练总分为89分（满分100分），其中响应时效项满分20分、得分18分（扣2分为外勤响应延迟），初始评估项满分20分、得分20分，处置规范项满分30分、得分26分（扣2分为高糖推注初始速度偏快、扣2分为会诊信息告知不全），转运安全项满分15分、得分12分（扣2分为CT室等待、扣1分为平车刹车未锁定），交接规范项满分10分、得分10分，团队协作项满分5分、得分3分（扣2分为多科室衔接存在缝隙），整体达到合格标准。结合演练发现的问题，各部门协同制定可落地的持续改进措施，杜绝演练“走过场”：一是由护理部组织全体护理人员开展急救药物静脉推注规范专项培训，明确50%葡萄糖、西地兰、甘露醇、肾上腺素等常用急救药物的推注速度、注意事项，培训后一周内完成全员考核，合格率需达100%；二是由后勤保障部修订急诊标本送检流程，要求外勤人员接到急诊标本通知时必须随身携带密闭标本送检箱、配备生物安全防护用品，3分钟内到达病区，标本送检全程不得超过10分钟，相关要求纳入月度绩效考核，超时或未按要求配备设备的扣除相应绩效；三是由医学影像科修订急诊患者检查优先级制度，明确突发意识障碍、创伤、急性卒中、急性心梗等急危重症患者实行“三优先”：优先登记、优先扫描、优先出具初步报告，普通患者待检时必须第一时间为抢救患者让位，确保急诊患者到达后2分钟内开始扫描，初步报告10分钟内出具；四是由医务科组织全体临床医师开展急会诊呼叫规范培训，要求呼叫急会诊时必须准确告知患者所在位置、基本信息、基础疾病、当前生命体征、初步判断、需要协助解决的问题，急会诊医师必须在10分钟内到达现场，对信息告知不全、响应超时的医师按照医疗质量考核标准予以处罚；五是由科室修订糖尿病患者低血糖风险防控流程，对所有使用胰岛素、磺脲类降糖药物的患者每班评估低血糖风险，床头悬挂警示标识，睡前常规监测血糖，对患者及家属开展低血糖症状识别宣教，一旦血糖低于3.9mmol/L立即启动处置流程，避免进展为严重低血糖昏迷；六是每季度组织一次科室层面的突发昏迷应急演练，每半年开展一次多学科联合演练，新入职医护人员必须通过突发昏迷应急处置考核后方可独立值班，各病区定点放置的应急处置包每班交接，确保物品齐全、仪器性能完好，急救物品完好率持续保持100%。为强化全体医护人员的规范处置意识，复盘会中重点梳理了临床中突发昏迷处置的常见误区，结合国内流行病学数据明确防控要点：据《中国住院患者急性意识障碍急诊处置专家共识（2023）》数据，住院患者突发昏迷的发生率为0.72%~1.35%，发病后1小时内未得到规范处置的患者病死率高达47.2%，其中约23%的糖尿病患者突发昏迷为低血糖导致，若未第一时间检测血糖，直接按脑血管病处置会延误抢救时机，因此所有突发意识障碍患