慢性病分级诊疗管理工作实施指南（试行）

慢性病分级诊疗管理工作实施指南（试行）一、总则与目标第一条目的依据为落实分级诊疗制度，规范慢性病（高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢阻肺、慢性肾病等）诊治管理，促进"基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动"，依据《"健康中国2030"规划纲要》《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》《关于印发慢性病分级诊疗相关技术方案的通知》及省市分级诊疗实施方案等文件精神，结合本院实际，制定本指南。第二条适用范围本指南适用于本院及医联体/医共体内各级医疗机构、家庭医生签约团队对慢性病患者的分级诊疗、双向转诊、随访管理、健康教育与质量控制工作。第三条工作目标构建"基层首诊、急慢分治、上下联动"的慢性病分级诊疗体系；提高慢性病规范管理率、控制率，减少并发症与再入院；引导群众基层首诊、有序就医，缓解"看病难、看病贵"；推进家庭医生签约服务，落实慢病随访管理闭环。二、组织架构与职责分工第四条成立慢性病分级诊疗管理领导小组组长：分管院领导副组长：医务科、门诊部、医保办、医联体办公室负责人成员：各临床科室主任、慢病管理专职人员、基层医疗机构联络员职责：统筹制度建设、方案制定、考核评估、医联体协调。第五条牵头科室职责（医务科/慢病管理中心）制定慢病分级诊疗制度、流程与转诊标准；组织培训、质量考核、数据统计与上报；协调上下转诊、审核转诊指征；组织慢病管理工作联席会议。第六条临床科室职责严格掌握转诊指征，规范开展双向转诊；开展慢病规范诊疗、并发症筛查与用药指导；对下转患者制定延续治疗方案、随访计划；参与基层业务指导、培训与带教。第七条基层医疗机构/家庭医生团队职责落实辖区慢病筛查、建档、随访、健康教育与用药管理；对上转患者做好接续管理与回访；严格执行转诊标准，需上级诊疗时及时上转；定期向上级医院反馈患者管理情况。三、慢性病分级诊疗流程[该类型的内容暂不支持下载]第八条基层首诊居民通过家庭医生签约、基层机构首诊建档；基层机构对慢病进行初步评估、筛查与规范化管理；病情稳定者就地管理，按随访要求定期监测。第九条上转指征（基层→上级）符合下列情形之一者上转：首次确诊慢病或诊断不明、病情较重者；血压/血糖持续控制不佳（经基层规范调整仍未达标）；出现严重并发症或病情恶化（如急性心脑血管事件、靶器官损害、酮症酸中毒等）；需上级医院进行特殊检查、手术或专科治疗；基层缺乏诊治条件或患者依从性差、管理困难。第十条下转指征（上级→基层）病情稳定、诊断明确、治疗方案确定、适合基层管理的患者：经住院或专科治疗后病情稳定，需长期随访者；并发症控制良好、用药方案固定、无需复杂监测者；患者及家属愿意接受基层/家庭医生管理；上级医生制定延续方案并完成交接。第十一条双向转诊流程上级→开具《转诊单》，告知患者与基层机构，上传病历摘要、治疗方案、随访要点；基层→填写转诊申请，携带健康档案、既往资料转诊；医院设置转诊绿色通道、预留号源与床位，优先接诊；转诊信息录入系统，实现档案共享、闭环管理；下转后上级定期随访指导，基层持续管理并反馈。四、慢性病规范管理第十二条建档与评估为慢病患者建立健康档案，记录基础信息、病史、用药、检查、随访情况；开展风险评估与危险分层（高危、中危、低危）。第十三条随访管理（依据相关管理服务规范）高血压：实行分级随访，高危患者增加随访频次；糖尿病：定期监测血糖、糖化血红蛋白、眼底、尿微量白蛋白等；冠心病/脑卒中：规范抗栓、调脂、血压血糖管理，评估复发风险；慢阻肺：肺功能评估、规范吸入治疗、急性加重预防；慢性肾病：监测肾功能、尿蛋白，延缓进展。随访频次、项目按国家慢病管理服务规范执行，做好记录。第十四条用药与处方管理规范合理用药，落实长处方（对慢病稳定患者按规定开具长期处方）；基层与上级用药目录衔接，保障延续治疗；开展用药依从性评估与指导。第十五条健康教育开展慢病防治、生活方式干预（饮食、运动、戒烟限酒）、心理疏导教育；提高患者自我管理能力（自我监测、按时服药、复诊意识）；通过讲座、微信群、随访宣教等多元方式实施。五、家庭医生签约与医联体协作第十六条家庭医生签约优先覆盖慢病患者、老年人等重点人群；提供签约式基本医疗、健康管理、随访服务；将慢病管理纳入签约服务包。第十七条医联体/医共体协作建立上下转诊、检验检查、影像诊断、远程会诊协作机制；开展专家下沉、带教查房、业务培训；实现医疗信息、检验结果互认共享；推行慢病管理同质化（统一指南、统一方案、统一标准）。六、质量控制与考核第十八条质控指标慢病建档率、规范管理率、随访率；血压/血糖控制率、并发症筛查率；上转/下转符合率、转诊及时率；双向转诊闭环率、档案信息完整率；患者满意度、健康教育覆盖率。第十九条质控机制建立月度数据统计、季度质控分析、年度总结制度；对转诊指征把握、管理不规范等问题整改反馈；将慢病分级诊疗纳入科室绩效考核。七、信息化与数据管理第二十条信息系统建设依托区域卫生信息平台，实现慢病档案、转诊、随访信息互联互通；建立慢病管理数据库，支持统计、预警与决策；保护患者隐私，数据使用符合信息安全与个人信息保护要