慢性鼻窦炎诊断和治疗指南（2024版）

慢性鼻窦炎诊断和治疗指南（2024）（中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会鼻科组、中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组，发表于《中华耳鼻咽喉头颈外科杂志》2025年第60卷第3期）说明：慢性鼻窦炎（CRS）是鼻窦黏膜慢性炎症性疾病，病程＞12周；本版核心更新：强化免疫内型（2型/非2型炎症）分型、规范生物制剂适应证、手术策略从单纯解剖开放转向炎症导向、单列儿童CRS诊疗要点，增加循证证据等级与推荐意见。一、定义与分型（一）定义慢性鼻窦炎（CRS）：鼻腔、鼻窦黏膜慢性炎症，病程超过12周，以鼻塞、流涕为核心表现，可伴头面部胀痛、嗅觉障碍，排除其他病因。（二）分型1.表型分型（临床分型）CRSwNP：慢性鼻窦炎伴鼻息肉；CRSsNP：慢性鼻窦炎不伴鼻息肉。2.内型（免疫病理分型，新版重点）2型炎症CRS：嗜酸粒细胞升高，常伴鼻息肉、哮喘、过敏性鼻炎，易复发，适合生物制剂；非2型炎症CRS：以中性粒细胞浸润为主，嗜酸粒细胞不高，多为感染驱动，一般不首选生物制剂。二、诊断（一）诊断症状标准主要症状（2项，至少具备1项）：鼻塞；黏性/黏脓性鼻涕次要症状：头面部胀痛；嗅觉减退/丧失诊断前提：具备≥2项症状，其中至少1项为主症；同时满足鼻内镜或鼻窦CT任一阳性发现。（二）辅助检查鼻内镜（首选基础检查）：中鼻道、嗅裂黏脓分泌物，黏膜水肿、息肉、肉芽等；鼻窦CT：窦口鼻道复合体、鼻窦黏膜炎症、积液、骨质改变；不推荐无指征反复CT；实验室检查：外周血嗜酸粒细胞计数、过敏原检测、总IgE；怀疑合并哮喘可行肺功能；组织病理嗜酸粒细胞计数为2型炎症重要参考；量表评估：VAS视觉模拟评分、SNOT-22鼻结局问卷，用于症状严重程度、疗效随访评估：轻度VAS0～3分；中度4～6分；重度7～10分。（三）鉴别诊断需鉴别：变应性鼻炎、真菌性鼻窦炎、鼻腔鼻窦肿瘤、脑脊液鼻漏、牙源性上颌窦炎、肉芽肿性疾病等。三、病情评估评估目标：区分表型、判定炎症内型、查找诱因（过敏、哮喘、牙源性、解剖异常、免疫缺陷）、预判复发风险、选择治疗路径；高危/难治因素：嗜酸高、合并哮喘、阿司匹林哮喘（N-ERD）、既往手术复发、单侧病变警惕真菌/肿瘤；牙源性上颌窦炎：必须同步口腔科处理病灶牙，否则反复复发。四、药物治疗（一线基础治疗）总体原则：优先规范药物治疗；药物疗程足够，评估疗效后再决定手术。1.鼻用糖皮质激素（INCS，一线首选）适用：所有类型CRS；CRSwNP疗程≥12周；CRSsNP按需长程维持；作用：减轻黏膜水肿、息肉、炎症；安全性良好，局部不良反应为主（干燥、鼻出血）；注意：规律坚持，不是按需临时使用。2.鼻腔盐水冲洗（基础辅助，全程可用）等渗/高渗盐水冲洗，每日1～2次；推荐长期维持，减少分泌物、改善黏膜纤毛功能。3.抗生素仅用于急性细菌感染加重、脓性分泌物持续；不常规长期口服抗生素；慢性稳定期不推荐长期大环内酯类抗炎（严格限制指征）；根据药敏调整，避免滥用。4.鼻用减充血剂仅短期用于严重鼻塞急性加重，连续使用≤7天，防止药物性鼻炎；不推荐长期常规使用。5.口服糖皮质激素（OCS）重度CRSwNP短期冲击使用，严格把控指征、剂量、疗程；不长期反复使用，监测全身副作用（血糖、骨质疏松、消化道损伤）。6.抗过敏、抗白三烯药物合并过敏性鼻炎、哮喘、阿司匹林不耐受：抗组胺药、孟鲁司特可作为辅助；单独使用对CRS主症疗效有限。7.生物制剂（新版重点新增，靶向2型炎症）适用人群：重度、难治性CRSwNP，明确2型炎症（嗜酸升高），规范INCS+口服激素/手术之后仍反复；需专科评估；国内获批：美泊利珠单抗（抗IL-5）、司普奇拜单抗（抗IL-4Rα）；疗效评估节点：用药6个月评估，指标：息肉体积、嗅觉、SNOT-22、激素依赖程度、急性加重次数；注意：非2型炎症CRS不推荐生物制剂；需长期随访，警惕过敏反应，不可替代基础鼻用激素+冲洗。五、手术治疗1.手术指征经过规范12周药物治疗症状无改善；出现眶、颅内并发症（眶蜂窝织炎、脓肿、脑膜炎等，急诊手术）；鼻腔鼻窦结构异常，阻塞引流、药物无法抵达；怀疑真菌性鼻窦炎、占位病变。新版重要变化：不再把单纯解剖变异作为手术主要理由，优先看药物治疗反应。2.术式选择（炎症导向）功能性内镜鼻窦手术（FESS，常规）：开放阻塞窦口、通畅引流，保留可逆黏膜；扩大切除术式：用于嗜酸高、反复复发、重度2型炎症CRSwNP，适度切除病变黏膜，降低术后炎症负荷（不是越切越彻底越好）；核心理念：手术是综合治疗一环，不能根治黏膜炎症，术后必须坚持药物+冲洗长期管理。3.术后管理（决定复发率）术后定期内镜随访、术腔清理；持续鼻用激素+盐水冲洗；2型炎症高危患者术后可序贯生物制剂预防复发。六、儿童慢性鼻窦炎（CRS，独立章节）特点：咳嗽、睡眠打鼾、张口呼吸表现突出，低龄儿童主诉嗅觉障碍困难；检查：优先鼻内镜；不常规、反复鼻窦CT；用药：鼻用激素一线，疗程8～12周；减充血剂慎用，＜2岁禁用；抗生素仅用于急性感染加重；不常规全身激素；生物制剂证据不足，儿童暂不常规推荐；手术：严格保守，规范药物无效、合并眶颅并发症、腺样体肥大阻塞引流才考虑手术；优先腺样体评估处理。七、并发症与合并症管理眶并发症：眶周水肿、眶蜂窝织炎、眶脓肿，属于急症，联合眼科、抗感染+必要时急诊手术；颅内并发症：脑膜炎、硬膜外脓肿、脑脓肿，多学科联合救治；共病协同管理：哮喘、过敏性鼻炎、阿司匹林哮喘、胃食管反流、免疫缺陷、牙源性感染，同步治疗，否则CRS极易反复。八、随访与长期管理建立分层随访：轻症稳定期3～6个月；CRSwNP、嗜酸高、术后、生物制剂治疗者缩短随访间隔；随访内容：症状VAS、SNOT-22、鼻内镜、嗜酸指标；评估是否调整药物、是否启动/维持生物制剂；宣教：戒烟、规避过敏原、规范冲洗、坚持鼻激素、避免自行长期吃激素、滥用滴鼻药。九、疗效判定有效：症状VAS下降、SNOT-22改善、鼻内镜息肉/脓涕减轻、急性加重减少；难治：规范药物+手术+生物制剂仍持续重度症状、反复急性加重，需重新复核炎症分型、排查隐匿病因（真菌、免疫、牙源性）。十、核心更新要点（对比2018版）从单纯"有无息肉"表型，升级为表型+免疫内型（2型/