艾滋病机会性感染筛查中国专家共识（2025版）

艾滋病机会性感染筛查中国专家共识（2025版）前言机会性感染的早期筛查与预防性治疗是降低艾滋病相关死亡率的关键环节，其临床价值在某些阶段甚至不亚于抗病毒治疗（ART）本身。随着抗病毒治疗的普及和病毒抑制率的提升，患者生存期显著延长，机会性感染的流行病学特征已发生深刻变化——晚期就诊者的隐球菌性脑膜炎和肺孢子菌肺炎（PCP）占比上升，而免疫重建炎症综合征（IRIS）的识别难度加大。本共识旨在整合最新循证医学证据与临床实践数据，为各级医疗机构提供一套标准化、可量化的筛查路径，解决“何时查、查什么、怎么查、查出阳性怎么办”的实操难题，从而实现从“被动治疗”向“主动预防”的范式转变。筛查基本原则与分级策略CD4+T淋巴细胞计数是决定筛查强度的核心指南针，而病毒载量（VL）则是评估免疫重建质量的动态标尺。筛查不应是一次性的体检，而是贯穿于艾滋病全病程管理的动态监测过程。依据CD4计数水平，将筛查风险分为三个等级，匹配不同频次与深度的检测组合。风险分级与频次要求风险等级CD4计数范围筛查频次核心关注指标启动时机低风险≥每年1次乙肝、丙肝、梅毒等血源传播疾病确诊HIV时/ART启动前中风险200每6个月1次结核病、非结核分枝杆菌病确诊时/CD4跌入此区间时高风险<每3个月1次或有症状时即刻PCP、隐球菌、CMV、弓形虫确诊时/CD4跌入此区间时/出现发热等全身症状筛查时机控制确诊初筛：在HIV确证报告出具后的14天内，必须完成基线筛查包（含血常规、生化、CD4、VL、梅毒、乙肝、丙肝、胸部影像学、T-SPOT/IGRA）。延迟超过30天视为医疗质量管理缺陷。启动ART前复核：无论基线筛查何时完成，在启动ART的前24小时内，必须复核临床症状与体征。若CD4<200/μ免疫重建期监测：ART启动后前3个月，每月监测CD4与VL。若CD4从<100/μ重点机会性感染筛查细则结核病、隐球菌病和肺孢子菌肺炎构成了我国艾滋病患者机会性感染死亡的“三座大山”，必须采取“宁可漏查（通过扩大范围），不可漏诊”的防御性筛查策略。1.结核病（TB）筛查结核病是HIV感染者最主要的死因之一，且常表现为肺外结核或血行播散型结核，缺乏典型呼吸道症状，单纯依靠胸片极易漏诊。筛查组合：必查项：胸部CT（优于X光，可发现微小粟粒样病灶）、T-SPOT.TB或IGRA（结核菌素皮肤试验PPD在免疫抑制人群中假阴性率高，不推荐首选）。选查项：痰涂片抗酸染色、痰GeneXpertMTB/RIF（快速检测结核杆菌与利福平耐药）、尿利福平敏感性试验（LF-LAM，适用于CD4<100判定与处置：T-SPOT阳性+无活动性病灶：若CD4<200/μT-SPOT阴性+临床高度疑似：不要排除结核，需进一步行支气管镜活检或病理检查。免疫抑制状态下T-SPOT的灵敏度会随CD4下降而显著降低。菌阳结核：立即转入结核病定点医疗机构隔离治疗，启动标准2HRZE/4HR方案。2.隐球菌病筛查隐球菌感染具有极高的致死率，且早期常仅表现为轻微头痛或无任何症状（隐球菌抗原血症）。通过血清乳胶凝集试验或侧向层析试验（LFA）进行筛查，成本效益比极高。筛查对象：所有CD4≤100检测方法：推荐使用血清/血浆隐球菌荚膜抗原胶体金法（LFA），灵敏度>95结果处置路径：CrAg阳性+无症状（定植/早期感染）：立即行腰椎穿刺术（LP）检查脑脊液压力、墨汁染色、CrAg、真菌培养。若脑脊液检查阴性，诊断为“隐球菌抗原血症”，立即口服氟康唑400∼800mg/日，诱导治疗至少4周，直至CD4严禁：在未排除中枢神经系统感染的情况下直接启动ART。外周血CrAg阳性患者启动ART后发生致死性脑膜炎IRIS的风险增加3倍。CrAg阳性+有症状（脑膜炎）：按隐球菌脑膜炎急症处理（两性霉素B+氟胞嘧啶诱导），ART推迟至少4周。3.肺孢子菌肺炎（PCP）筛查PCP是CD4<200/μ筛查触发条件：CD4<200/μ核心指标：血清乳酸脱氢酶（LDH）：PCP时LDH常显著升高（>300（1,3）-β-D-葡聚糖（G试验）：PCP时G试验常呈中高水平阳性，但需排除念珠菌血症干扰。高分辨率CT（HRCT）：典型表现为双肺弥漫性磨玻璃影，呈“碎石路征”。预防性用药（一级预防）：CD4<200替代方案：若TMP-SMX过敏（皮疹、白细胞减少），优先使用氨苯砜+乙胺嘧啶；次选喷他脒气雾吸入（每月300mg）。严禁：使用克林霉素或伯氨喹单药预防（效果不确切）。4.巨细胞病毒（CMV）感染筛查CMV是导致艾滋病患者失明和消化道溃疡的主要原因，主要发生于CD4<50筛查方法：眼底镜检查：由眼科医生行散瞳眼底检查。CD4<100/μCMV-PP65抗原血症或CMVDNA定量：用于血液系统受累的监测。处置：视网膜炎：立即启动更昔洛韦或缬更昔洛韦治疗，严禁拖延（进展速度可达每周200μ5.乙型肝炎与丙型肝炎共感染筛查HIV/HBV或HCV共感染会加速肝脏纤维化进程，且抗结核药物或抗病毒药物（如奈韦拉平）的肝毒性风险叠加。必查项：HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb（乙肝两对半）、HBVDNA、HCV抗体、HCVRNA。ART方案选择：HIV/HBV共感染：ART方案中必须包含两种对HBV有效的药物（TDF或TAF+3TC或FTC）。禁忌：使用单药3TC或FTC治疗HBV（极易诱导耐药）；禁忌：停用含有抗HBV活性药物的ART方案（若必须换药，需替换为同样具有抗HBV活性的药物，否则会导致HBV暴发）。HCV治疗：优先在ART病毒抑制稳定后，使用直接抗病毒药物（DAA）治疗丙肝。特殊场景与人群筛查儿童、老年人及孕妇的免疫生理特征与青壮年不同，套用成人标准会导致严重的漏诊或药物不良反应。儿童艾滋病患者筛查儿童CD4计数随年龄变化波动大，必须使用“CD4百分比”或“年龄别CD4计数”进行风险分级。严重程度分级：轻度：CD4%≥中度：CD4%15重度：CD4%<重点差异：PCP预防：所有HIV暴露婴儿（出生后4~6周）无论CD4水平如何，均需预防性使用TMP-SMX，直至排除HIV感染或CD4%确认>15%且年龄结核病：卡介苗（BCG）接种禁忌：确诊HIV感染的婴儿严禁接种卡介苗（可能导致播散性BCG感染）。老年艾滋病患者筛查老年患者（≥60调整策略：心血管风险：启动含阿巴卡韦（ABC）或蛋白酶抑制剂（PI）的ART前，必须筛查基线血脂、空腹血糖及心血管病风险评分（FRS或DAD风险评分）。骨密度：长期使用替诺福韦（TDF）或PI类药物者，每2年筛查1次双能X线骨密度（DEXA）。筛查后的闭环管理筛查的终点不是拿到化验单，而是预防性治疗的启动或临床治愈的确认。必须建立“筛查-阳性-干预-随访”的闭环。预防性治疗依从性监控TMP-SMX监测：服药后2周、4周复查血常规与肾功能。关注白细胞减少（WBC<3.0IPT监控：每月随访症状（视力模糊、手脚麻木）及肝功能。若转氨酶（ALT/AST）超过正常上限5倍或出现黄疸，立即停药并转诊。风险沟通与患者教育告知内容：明确告知患者CD4水平与感染风险的正相关性。例如：“您的CD4目前是150/症状识别卡：发放随身症状卡，列出“警报症状”：持续发热>38∘C超过3天、体重下降>实验室检测质量控制基层医疗机构常因样本保存不当导致假阴性，必须严格检测前质控。样本运送：CD4/VL检测：需使用EDTA抗凝管，采血后6∼隐球菌抗原：血清样本2∼假阴性规避：VL检测：对于CD4极低但VL报告“检测不到”的患者，需核实是否发生P2（采集）错误，必要时重测，避免误判为免疫控制良好而漏查OI。附录：筛查实操工具表附表1：HIV感染者基线筛查清单（确诊/入组时必查）系统分类检测项目采样要求异常阈值/阳性意义处置建议免疫学CD4+T计数EDTA全血<200启动PCP/TB/隐球菌强化筛查病毒载量(VL)EDTA血浆>10需关注免疫状态，警惕IRIS细菌感染T-SPOT.TB/IGRA肝素抗凝全血阳性评估IPT或抗结核治疗血培养需氧/厌氧瓶阳性药敏指导抗生素使用真菌感染血清CrAg(LFA)血清/血浆阳性立即行腰穿，启动氟康唑/两性霉素BG试验/GM试验血清G>100pg/mL疑似PCP/念珠菌/曲霉，行影像学病毒感染乙肝两对半+HBVDNA血清HBsAg(+)ART方案含TDF/TAF+3TC/FTCHCVAb+HCVRNA血清HCVRNA(+)转介肝病科，评估DAA治疗CMVDNA定量全血/血浆>1000眼底镜检查，评估抗CMV治疗影像学胸部CT无需造影粟粒样结节/空洞活动性结核或真菌感染可能基础代谢血脂四项、空腹血糖血清TC>7.0心血管风险评估，调整ART方案附表2：CD4<200随访时间点必查项目重点监测指标预防性用药