口腔护理适应症与频次中国专家共识（2025版）

口腔护理适应症与频次中国专家共识（2025版）口腔健康是全身健康的重要组成部分，口腔护理不仅是基础护理的常规内容，更是预防呼吸机相关性肺炎（VAP）、减少误吸性肺炎、控制院内感染以及提升患者舒适度与生活质量的关键医疗措施。随着人口老龄化加剧及慢性病、肿瘤、重症医学的发展，临床对口腔护理的需求日益复杂化和多样化。为了规范临床口腔护理实践，确保护理操作的科学性、针对性与有效性，特组织国内口腔医学、护理学、重症医学及医院感染控制领域的专家，基于循证医学证据及临床实践经验，共同制定本共识。本共识旨在明确不同疾病状态、不同治疗阶段下口腔护理的适应症及操作频次，为临床医护人员提供切实可行的指导依据。一、口腔护理的临床意义与病理生理基础口腔是一个开放的生态环境，温暖、潮湿且营养丰富，适宜多种微生物定植。在健康状态下，口腔菌群保持动态平衡，唾液中的机械冲刷作用、免疫球蛋白及溶菌酶等成分共同构成了强大的防御屏障。然而，在疾病状态下，这一平衡极易被打破。当患者处于禁食、脱水、昏迷或接受放化疗时，唾液分泌显著减少，口腔自洁能力下降，导致口干症及口腔黏膜屏障受损。此时，革兰氏阴性杆菌等致病菌会在口咽部过度繁殖，并随着误吸或气管插管操作下行至呼吸道，是导致VAP及院内获得性肺炎的主要原因。此外，口腔定植菌还可经血液循环引起全身性感染，尤其是对于免疫力低下的肿瘤患者或置入人工关节、心脏瓣膜的患者，口腔感染可能诱发灾难性的后果。因此，科学、规范的口腔护理不仅是清洁口腔，更是阻断感染途径、预防并发症的重要治疗手段。二、口腔评估体系与风险分层在实施口腔护理前，必须进行全面、系统的口腔评估，以确定护理的适应症、选择合适的护理溶液及频次。评估应贯穿于治疗全过程，实施动态监测。1.评估内容与工具口腔评估应涵盖黏膜、牙齿、义齿、唾液、舌苔、气味及患者的感知能力等方面。黏膜评估：观察黏膜完整性，有无充血、水肿、溃疡、出血点或白斑。推荐使用世界卫生组织（WHO）口腔毒性分级标准或口腔黏膜评估量表（OMAS）对放化疗患者进行评估。牙齿与牙龈：检查牙齿有无松动、龋齿，牙龈有无红肿、萎缩或出血。舌苔与菌斑：舌苔的厚度与颜色反映消化功能及感染状况，菌斑指数（PlaqueIndex,PLI）是评估口腔清洁度的重要指标。唾液：评估唾液分泌量及黏稠度，干燥口腔提示高风险。气味：口臭往往预示着厌氧菌感染或消化系统功能紊乱。2.风险分层根据评估结果，将患者口腔护理风险划分为三个等级，以此作为制定频次和方案的基准。低风险患者：意识清楚，可经口进食，口腔黏膜完整，无特殊治疗干预，具备一定的自我口腔护理能力。中风险患者：意识清楚但进食受限（如鼻饲），或存在轻度口腔黏膜干燥，接受普通抗生素治疗，无法完全自理。高风险患者：气管插管/气管切开，昏迷，重度免疫抑制（如大剂量化疗、造血干细胞移植），严重的口腔黏膜炎（WHO分级III级及以上），以及存在严重误吸风险的患者。三、口腔护理的适应症口腔护理的适应症已从传统的清洁卫生扩展至疾病治疗与并发症预防的范畴。凡存在以下情况之一者，均应纳入规范的口腔护理管理。1.经口呼吸与人工气道建立患者经口呼吸或气管插管/切开患者，由于上呼吸道加温加湿功能丧失，口咽部黏膜极度干燥，且失去了吞咽动作对口腔的清洁作用。此类患者是VAP的高危人群，必须实施强化口腔护理。适应症包括：建立人工气道（气管插管、气管切开）的患者。因各种原因导致长期经口呼吸的患者。无法有效咳嗽咳痰，需频繁吸痰的患者。2.禁食、经口进食障碍及高代谢状态患者长期禁食、鼻饲或肠外营养患者，咀嚼和吞咽功能废用，唾液分泌减少，口腔抗感染能力下降。高代谢状态（如大面积烧伤、严重创伤、大手术后）患者机体分解代谢亢进，维生素缺乏，极易并发口腔溃疡或感染。适应症包括：禁食水超过24小时的患者。存在吞咽功能障碍或吞咽困难的患者。大面积烧伤、严重创伤、大手术后的恢复期患者。3.特殊药物治疗与放化疗患者某些药物会直接导致口腔副作用。如抗胆碱能药物引起口干，免疫抑制剂导致机会性感染，糖皮质激素诱发或加重真菌感染。肿瘤患者接受放疗或化疗后，造血干细胞受损，口腔黏膜更新受阻，极易发生严重的口腔黏膜炎。适应症包括：接受头颈部放射治疗的患者。接受细胞毒性药物化疗的患者。长期使用免疫抑制剂、广谱抗生素或糖皮质激素的患者。4.危重症与意识障碍患者ICU危重症患者常合并多器官功能障碍，全身炎症反应综合征导致微循环障碍，口腔黏膜易出现缺血性改变。意识障碍患者无法自主排出口腔分泌物，易发生积聚与腐败。适应症包括：格拉斯哥昏迷评分（GCS）低于8分的患者。休克及多器官功能衰竭（MODS）患者。需要长期卧床且生活完全不能自理的患者。5.血液系统疾病与免疫缺陷患者白血病患者、再生障碍性贫血患者及HIV感染者，由于血小板减少或粒细胞缺乏，口腔黏膜极易自发性出血或感染。此类患者的口腔护理需兼顾止血与预防感染。四、口腔护理频次专家共识频次的设定应基于风险等级、口腔状况评估结果及特定治疗需求，避免“一刀切”的低频护理或过度频繁的高频护理造成黏膜损伤。1.基础推荐频次根据风险分层，制定以下基础护理频次标准：患者风险等级建议护理频次关键监测指标低风险每日1-2次口腔异味、软垢堆积情况中风险每日2-3次黏膜湿度、轻度炎症反应高风险每4-6小时1次（每日4-6次）菌斑指数、黏膜完整性、定植菌情况2.特殊临床场景下的频次调整气管插管/切开患者：对于建立人工气道的患者，口腔护理不仅是清洁，更是切断VAP感染路径的核心措施。共识推荐：每4-6小时进行一次彻底的口腔护理，即每日4-6次。若患者分泌物多、痰液粘稠或口腔内有明显血迹，应增加频次至每2小时一次，或在必要时即时执行。操作时需配合气囊压力监测，确保气囊压力维持在25-30cmH2O，防止分泌物下行。放化疗所致口腔黏膜炎（OM）：预防阶段：化疗开始前即应评估，每日至少2次口腔护理，使用碳酸氢钠溶液或生理盐水维护口腔环境。I-II级黏膜炎：频次增加至每日3-4次，重点在于清洁与镇痛，避免刺激性溶液。III-IV级黏膜炎：此时患者极度痛苦，口腔自洁能力几乎丧失。推荐每日4-6次，甚至在进食后即刻进行。护理动作需轻柔，以冲洗为主，减少棉球擦拭对溃疡面的机械摩擦。真菌感染高风险或确诊者：对于长期使用抗生素或免疫抑制剂的患者，一旦发现口腔黏膜白斑或念珠菌感染迹象，应立即将护理频次调整为每日3-4次，并使用抗真菌溶液（如碳酸氢钠）进行擦拭或含漱，直至感染完全消退后维持常规频次至少1周。重症监护室（ICU）患者：推荐采用“口腔护理集束化策略”。除常规的定时护理（q4h-q6h）外，强调在吸痰操作前后进行简单的口腔清洁；对于需要持续镇静的患者，每班交接时应进行口腔评估，根据评分动态调整当班护理频次。围手术期患者：术前晚及术晨应各进行一次彻底口腔清洁，减少术后切口感染风险。术后禁食期间，每日至少进行2-3次护理，直至恢复经口进食。五、口腔护理溶液的选择与应用护理溶液的选择直接决定了护理的疗效。应根据患者的pH值、感染菌群类型及黏膜状况进行个体化选择。1.常用口腔护理溶液及其适应症护理溶液作用机制适应症与推荐使用场景注意事项生理盐水等渗液体，清洁湿润，不改变口腔pH值一般清洁，低风险患者，鼻饲患者，出血倾向患者单纯清洁，无杀菌作用0.02%~0.05%氯己定溶液广谱抗菌，吸附于黏膜表面缓慢释放高风险患者，ICU插管患者，心脏手术术前准备长期使用可引起牙齿着色、味觉改变，偶见过敏1%~3%过氧化氢溶液氧化释放气泡，机械清除脓栓、血块口臭严重，厌氧菌感染，HIV患者口腔溃疡有腐蚀性，使用时需充分稀释，避免浓度过高损伤黏膜1%~4%碳酸氢钠溶液碱性环境，抑制真菌生长真菌感染（念珠菌），放疗后唾液pH值降低者不适用于长期pH值偏高的患者复方硼砂溶液（朵贝尔液）轻微抑菌，收敛，消除口臭中耳炎、咽喉炎术后，一般口腔感染婴幼儿及哺乳期妇女慎用聚维酮碘溶液广谱杀菌，对病毒、细菌、真菌均有效病毒感染（如疱疹性口炎），多重细菌感染碘过敏者禁用，甲状腺疾病患者慎用，长期使用影响甲状腺功能西帕依固龈液健齿固龈，清血止痛牙龈出血、牙龈红肿、口臭中成药制剂，部分患者可能有局部刺激感2.溶液选择策略pH值导向：理想情况下，应监测口腔pH值。pH<7.0时，偏酸性，易滋生真菌，选用1%~4%碳酸氢钠；pH>7.0时，偏碱性，易发生细菌感染，选用2%~3%硼酸溶液或生理盐水；pH=7.0时，选用1%~3%双氧水或生理盐水。菌群导向：疑似革兰氏阴性杆菌感染（如绿脓杆菌）时，可选用具有针对性的抗菌漱口液，但需警惕耐药性产生。舒适度导向：对于黏膜炎患者，应避免使用刺激性强的溶液（如高浓度双氧水、酒精类制剂），推荐使用生理盐水或专用的口腔护理凝胶。六、口腔护理操作技术与工具选择操作技术的规范性与工具的适用性直接影响护理效果。传统的棉球擦拭法已不能满足所有临床需求，需根据患者情况选择牙刷、冲洗、负压吸引等技术。1.物理擦洗法适应症：意识清醒、能配合张口、无凝血功能障碍的患者。工具选择：推荐使用软毛牙刷或海绵牙刷（刷牙式口腔护理器）。相比于传统棉球，牙刷能更有效地去除牙菌斑和牙缝异物。操作要点：应遵循“由内向外、由上向下、由洁净区至污染区”的原则。擦拭牙齿外侧面、内侧面、咬合面，最后清洁舌面及硬腭。动作要轻柔，每次擦拭一个牙面，避免遗漏。2.冲洗法适应症：口腔内有大量分泌物、血迹、异物，或张口困难、无法配合擦拭的患者。操作要点：利用注洗器向口腔内注入冲洗液，同时利用负压吸引装置将液体吸出。注洗方向应避开咽喉部，防止液体误入气管引起呛咳或吸入性肺炎。优势：能够清洁到擦拭法难以触及的部位，降低交叉感染风险，减轻护理工作量。3.冲洗+擦拭联合法（“刷牙-冲洗-吸引”三部曲）适应症：经口气管插管患者、昏迷患者、高风险ICU患者。操作要点：1.评估与准备：检查气囊压力，头偏向一侧。2.刷牙：使用带负压吸引功能的牙刷或软毛牙刷配合泡沫，彻底清除牙面及舌苔菌斑。3.冲洗：使用适量冲洗液冲洗口腔，稀释并冲刷残留碎屑。4.吸引：及时吸净口腔及咽喉部液体，确保无残留。共识推荐：对于ICU人工气道患者，此方法为首选，能有效降低VAP发生率。4.特殊工具的应用泡沫拭子：适用于极度脆弱、易出血的口腔黏膜，或无牙齿的患者。但其去除菌斑能力弱于牙刷，不宜长期单独用于高风险患者。口腔护理棉球：传统工具，需确保不遗留棉絮于口腔内，防止异物吸入。舌苔刷：针对厚舌苔患者，舌苔是细菌的重要储库，清理舌苔对消除口臭至关重要。七、特殊人群的口腔护理策略1.新生儿与儿科患者新生儿口腔黏膜娇嫩，血管丰富，易受损。早产儿需重点防范鹅口疮。操作：禁止常规使用擦拭法。仅在喂奶后喂入少量温开水即可清洁。若出现鹅口疮，可用制霉菌素溶液涂擦患处，动作轻柔。频次：视情况而定，一般每日1-2次。2.老年患者老年人常伴有义齿（假牙）、牙龈萎缩、口干症。义齿护理：每次进食后取下清洗，夜间睡眠时必须取下浸泡于冷水中或专用义齿清洁液中。不可使用热水或酒精消毒，防止变形。口干护理：鼓励少量多次饮水，使用人工唾液或无糖口香糖刺激唾液分泌。频次：每日至少2次，对于佩戴义齿者，需增加义齿清洁频次。3.血液病患者血小板极低（如<20×10^9/L）的患者，口腔护理面临极高的出血风险。操作：严禁使用硬毛牙刷，禁止强行撕脱血痂。推荐使用海绵拭子或仅进行温和的冲洗。溶液：使用凝血酶冻干粉加生理盐水含漱或局部涂抹，协助止血。频次：餐后即刻及睡前，每日3-4次，保持口腔湿润防止干裂出血。4.帕金森病及神经源性吞咽障碍患者此类患者吞咽反射延迟，口腔护理极易引发误吸。体位：严格保持坐位或半卧位（床头抬高30度以上）。操作：尽量减少液体使用量，推荐使用湿润的棉球或纱布擦拭，避免大量灌洗。操作前后彻底吸净口咽部分泌物。八、并发症预防与安全管理1.误吸与吸入性肺炎预防体位管理：所有口腔护理操作均应在床头抬高30度-45度的体位下进行，尤其是昏迷及鼻饲患者。气囊管理：对于气管插管患者，操作前确认气囊压力充足，封闭气道。负压吸引：操作中必须备好负压吸引装置，一旦发生呛咳或液体流入气道，立即吸出。2.口腔黏膜损伤预防力度控制：护理人员应接受专业培训，掌握擦拭力度，避免强行擦除干痂或血痂。溶液温度：冲洗液温度应控制在35℃-37℃左右，接近体温，减少冷热刺激。化学损伤：严格控制具有腐蚀性溶液（如高浓度双氧水、碘伏）的浓度及接触时间。3.交叉感染控制手卫生：操作前后严格执行手卫生规范。物品消毒：口腔护理用具必须“一人一用一消毒/灭菌”，禁止重复使用一次性物品。容器管理：漱口液瓶、棉球缸应每日消毒更换，防止细菌滋生。九、医护人员培训与质量控制1.多学科协作（MDT）口腔护理不应仅是护士的职责。对于复杂的口腔病变（如严重的放射性黏膜炎、严重的牙周病），应建立口腔科、ICU、放疗科等多学科协作机制。口腔科医生应定期会诊，指导专科护理方案。2.培训与资质所有临床护士应接受标准化的口腔护理培训，包括评估方法、工具选择、操作流程及应急预案。针对ICU、肿瘤科、血液科等重点科室，应设立高级口腔护理专员，负责疑难病例的指导与质控。3.质量监测指标医院应建立口腔护理质量监测指标体系，包括但不限于：口腔护理执行率与规范率。ICU呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率。口腔黏膜炎发生率及严重