干眼症分型诊疗中国专家共识（2025版）

干眼症分型诊疗中国专家共识（2025版）一、总则与诊疗原则干眼的精准分型是打破"千人一方"无效循环的前提，直接决定临床干预靶点的选择。本共识旨在建立一套可量化、可执行、可追溯的干眼症分型诊疗临床路径，解决眼科及基层医疗机构在干眼诊疗中"重症状轻分型"、"重药物轻物理治疗"以及"缺乏闭环随访"的核心痛点。干眼是由多因素导致的慢性眼表疾病，其核心病理机制为泪膜稳态失衡。临床诊疗必须遵循"先分型、后分级、再干预"的铁律。严禁在未完成泪膜破裂时间（TBUT）及泪液分泌试验测定前直接开具人工泪液。诊疗过程应当体现"病因阻断-结构修复-功能恢复"的三阶目标，将治疗动作从单纯缓解症状升级为阻断炎症级联反应与恢复睑板腺功能。二、分型体系与诊断标准泪膜动力学改变与炎症级联反应的交互作用构成了当前干眼分型的核心底层逻辑。临床根据泪液生成与蒸发的动力学特征，将干眼分为水液缺乏型干眼（ADDE）、蒸发过强型干眼（EDE）及混合型干眼三大类。（一）水液缺乏型干眼（ADDE）水液缺乏型干眼的起因为泪腺功能下降或泪液排出过多，病理特征为泪液基础分泌量绝对值不足。此类患者若仅使用补充脂质的人工泪液，无法解决泪液缺乏问题，错误做法会导致病情延误，角膜上皮长期处于干燥缺水状态，最终引发丝状角膜炎甚至角膜溃疡。判定标准：泪液分泌试验：使用5×35mm标准酚棉线滤纸，无表面麻醉下测定5分钟分泌量<5泪膜破裂时间（TBUT）：<10裂隙灯检查：角膜上皮点状荧光素（FL）着染>5（二）蒸发过强型干眼（EDE）蒸发过强型干眼主要因睑板腺功能障碍（MGD）导致脂质层质/量异常，泪液蒸发速率剧增。此类患者若盲目大量滴用高张性或单纯水液性人工泪液，不仅无法锁水，反而会冲刷眼表本就薄弱的脂质层，加速泪液蒸发，形成"越滴越干"的恶性循环。判定标准：睑板腺形态：睑缘血管扩张、腺体开口阻塞或凸起，按压腺体分泌物浑浊或呈牙膏状。泪膜脂质层厚度（LLT）：干涉仪测量<60TBUT：<10SchirmerI试验：通常>10（三）混合型干眼混合型干眼同时存在水液缺乏与蒸发过强，占临床就诊患者的绝大多数。此型病情多处于中重度阶段，眼表炎症反应剧烈。必须采取"双管齐下"的干预策略，单一靶向治疗往往失败。三、分级评估与量化检测脱离量化数据的干眼评估只能停留在症状学层面，无法实现疗效的客观追踪与比对。干眼的分级不能仅凭患者主诉，必须结合眼部体征及客观检测指标进行四级划分，以此作为治疗方案制定与疗效评价的绝对基准。表1：干眼严重程度分级量化矩阵分级症状频率TBUTSchirmerIFL着染预后干预目标I级（轻度）偶有异物感（每周<38∼5∼未见明显着染解除症状，阻断进展II级（中度）频繁异物感、视疲劳（每日发作）5∼3∼点状着染<10修复上皮，改善生活质量III级（重度）持续疼痛、畏光、视力波动2∼<3片状着染控制炎症，抢救视力IV级（极重度）剧痛、严重影响生活<2<1融合性着染/溃疡避免穿孔，多模态干预对于II级及以上的患者，首诊必须增加角膜共聚焦显微镜（IVCM）检查，评估角膜基质内神经纤维密度及树突状细胞（DC）数量。当DC密度>30四、分型阶梯化治疗策略阶梯化治疗的核心在于依据分型精准靶向病因，而非单纯依靠润滑剂缓解症状。各类干眼的治疗方案必须遵循"优先首选、备选替代、严禁越界"的逻辑，根据分型直接对应标准化干预路径。（一）水液缺乏型干眼（ADDE）治疗路径基础替代治疗优先使用不含防腐剂的单剂量（UD）人工泪液，如0.1%玻璃酸钠滴眼液或0.5%羧甲基纤维素钠。每日4次，规律点眼。严禁长期使用含苯扎氯铵（BAK）的眼药水。BAK破坏角膜上皮紧密连接，导致渗透性增加、神经暴露，患者刺痛感加重后会误以为干眼恶化而增加滴眼频次，最终诱发毒性角膜病变。若单剂量包装不可及，应当改用含新型离子缓冲系统（如磷酸缓冲体系）的多剂量眼药水，开封后30天内必须废弃。促泌与抗炎治疗（针对II级及以上）优先使用0.05%环孢素A（CsA）滴眼液，每日2次，每次1滴。其机理为抑制T细胞活化与凋亡，阻断白细胞介素-2（IL-2）炎症因子释放。启动CsA治疗后15-20天内，部分患者会出现一过性烧灼感。严禁因烧灼感立即停药，应当改为滴眼后闭眼5分钟并冷敷（10-15℃，5分钟）以缓解症状。若用药3个月后SchirmerI试验提升<2泪道栓塞（针对重度及难治性）优先使用可降解胶原蛋白栓，先行临时性下泪道栓塞，观察7-14天。若患者主观症状改善且无溢泪，再行硅胶永固栓植入上/下泪小点。严禁在未控制活动性眼表炎症（结膜充血+++以上）时植入永固栓，以免引发急性泪囊炎。替代方案为泪点封闭缝合术。（二）蒸发过强型干眼（EDE）治疗路径睑板腺物理干预（核心操作）机理厚度：MGD导致睑脂熔点升高（由正常32℃升至35℃以上），分泌物由清亮液体变为浑浊牙膏状，阻塞腺管。物理治疗的目的是通过热力融化异常脂质，通过机械挤压排空腺管，恢复脂质正常分泌。热敷：恒温热敷仪设定温度40-42℃，每次10-15分钟，每日2次。严禁温度超过45℃（易致眼表及眼睑皮肤烫伤）或低于38℃（无法有效融化凝固脂质）。睑板腺按摩（MGX）：热敷后10分钟内必须执行。使用玻璃棒或棉签，自睑板腺体上方向睑缘开口处施加定向压力，压力控制在1.5-2.0N。严禁直接暴力挤压球结膜，可能造成结膜下出血与角膜擦伤。出问题（球结膜下出血）后：暂停操作48小时，改为纯冷敷，48小时后复查恢复按摩。强脉冲光（IPL）治疗优先使用具有同步冷却功能的IPL设备；若不具备，必须在眼表涂抹医用超声耦合剂厚度≥2参数设定：能量密度初始设定为12-14J/cm²，根据患者耐受度每次递增1-2J/cm²，上限不超过15J/cm²。治疗区域为下睑缘至颧弓，每次照射3-4个光斑，每次间隔3-4周，连续3-4次为一疗程。脂质补充与抗炎局部应当使用含脂质成分的人工泪液（如阳离子乳剂），每日4次。伴有睑缘炎者，应当夜间涂抹0.3%妥布霉素地塞米松眼膏于睑缘，连续使用严禁超过2周（防糖皮质激素性高眼压）。出问题（眼压>21（三）混合型干眼治疗路径混合型干眼必须双线并行。优先实施EDE的睑板腺疏通与IPL治疗，同步进行ADDE的促泌及无防腐剂人工泪液补充。严禁在未解决MGD阻塞时直接行泪道栓塞，否则不仅无法改善蒸发，反而会导致炎症因子在眼表滞留堆积，加剧炎症风暴。五、特殊场景干眼诊疗方案特殊人群的干眼往往伴随全身病理生理改变，单纯局部干预往往收效甚微，必须采取内外兼顾的系统性干预策略。（一）全身自身免疫性疾病相关干眼（以干燥综合征SS为例）SS导致的干眼是系统性免疫损伤在眼表的投射。患者泪腺被淋巴细胞浸润，功能不可逆性衰退。风险演化叙事：泪腺组织被破坏→泪液基础分泌断崖式下降→泪液冲刷细菌的物理屏障消失→结膜囊内条件致病菌（如表皮葡萄球菌）大量增殖→角膜基质暴露于细菌蛋白酶与毒素下→发生无痛性角膜融解甚至穿孔。干预方案：必须联合风湿免疫科进行系统治疗（口服糖皮质激素或免疫抑制剂如羟氯喹）。局部除使用高浓度人工泪液及CsA外，应当配戴高透氧性治疗性角膜接触镜（如硅水凝胶材质，透氧量DK/t>100随访强制要求：每2周进行一次裂隙灯检查，一旦发现角膜基质变薄>1（二）围手术期干眼（白内障/屈光术后）风险演化叙事：手术切口切断角膜神经丛→眨眼反射弧传入中断→瞬目频次下降（每小时<5次）→泪膜在眼表停留时间延长加速蒸发→处理原则：术后48小时内必须启动干预。优先使用0.3%玻璃酸钠联合重组牛碱性成纤维细胞生长因子（rb-bFGF）眼用凝胶，每日4次。严禁在术后1周内揉眼或施加眼压，以防切口裂开。闭环机制：术后第1天、第7天、第30天必须行TBUT及FL检查，若第7天FL着染仍>10（三）视频终端综合征相关干眼（VDT）长期注视屏幕导致瞬目不全，泪膜脂质层破裂。干预方案：严格执行20-20-20法则：每注视屏幕20分钟，视线转移到20英尺（约6米）外物体，持续20秒。优先使用具有防蓝光涂层的框架眼镜减少眩光刺激；若不具备条件，应当调节显示器亮度至环境光源的1.5倍。严禁将屏幕亮度调至最高，会导致瞳孔缩小引发睫状肌痉挛。六、随访管理与疗效评估闭环干眼属于慢性进展性疾病，缺乏闭环管理的诊疗必然导致病情反复与依从性崩塌。随访管理的本质是PDCA（计划-执行-检查-改进）循环，核心在于根据量化指标的动态变化调整治疗参数。（一）分级响应随访机制I级（轻度）响应：启动常规随访。患者确诊后4周复诊。复诊时若TBUT提升>2秒且主观症状评分（OSDI）下降>II级（中度）响应：启动密集随访。用药后2周首诊复评。若FL着染未减少甚至增多，判定无效。应当立即调整方案：若原方案为单纯人工泪液，必须升级加用CsA或进行睑板腺物理治疗。III-IV级（重度及极重度）响应：启动预警随访。用药后1周必须复诊，由副主任医师级别以上直接介入评估。若出现角膜溃疡征象，必须在24小时内收治入院。（二）异常处置与回退方案当治疗过程出现以下异常情况时，直接触发回退或转向机制：继发感染：患者出现大量黄白色脓性分泌物，结膜充血+++。起因：长期使用人工泪液或泪道栓塞导致囊袋内细菌滋生。处置：立即停止一切非必要眼药（保留抗炎核心药），取结膜囊分泌物培养，经验性使用0.5%左氧氟沙星滴眼液每2小时1次，等待培养结果（48-72小时）后调整抗生素。药物不耐受：CsA滴眼后持续性结膜水肿>72七、附件：临床诊疗可执行工具SOP清单：干眼症首诊标准化操作步骤[]询问病史（每日屏幕时间、全身免疫病史、用药史）[]OSDI量表问卷填写（耗时3-5分钟）[]裂隙灯检查眼表（睑缘形态、分泌物性状）[]无创泪膜破裂时间测量（NITBUT，建议≥3[]荧光素钠染色及TBUT测量[]SchirmerI试验（无表麻下测定5分钟）[]归类分型（ADDE/EDE/混合型）[]根据分级矩阵制